《傷寒雜病論》經(jīng)方方證體會之
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯
《傷寒論》原文
《傷寒論》:“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！保ㄋ伟娴诙藯l）
(日)《康平本傷寒論》:“大陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可大發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！?/span>
芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜（切） 白術(shù) 茯苓各三兩
大棗十二枚（擘）
上六味，以水六升，煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，小便利則愈。
本方歷來爭議最大之處即在于“去桂”還是“去芍”，亦有醫(yī)家皆不去者，也就是使用桂枝加茯苓白術(shù)湯。持“去芍”說的醫(yī)家認(rèn)為原文乃誤抄，“去桂”是錯簡所致。《醫(yī)宗金鑒》:“去桂應(yīng)以去芍藥為是?！?/span>(日)尾臺榕堂《類聚方廣義》:“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯'去桂’二字可疑?！绷硗饧婺涎?、湯本求真皆認(rèn)為是去芍藥，但隨著臨床應(yīng)用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的案例報道越來越多，持“去芍說”醫(yī)家很難自圓其說，故有必要澄清相關(guān)理論，下面從仲景原文出發(fā)進(jìn)行詳細(xì)分析。
一、斷句問題
曾讀過一些醫(yī)家關(guān)于本條的論述，常常這么分析:“服桂枝湯，或下之”造成的證候是“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”，這樣直接把“仍”字后的五個證候視為治前就已經(jīng)具備是不合邏輯的，顯然“心下滿微痛，小便不利”不是桂枝湯的使用指征，應(yīng)當(dāng)從某個證候開始，描述的是治后產(chǎn)生的新出證候。
我認(rèn)為從“無汗”開始都是治后產(chǎn)生的證候，雖然桂枝湯證也有無汗證的情況，然從二十條到三十條皆論述太陽病誤下、桂枝湯誤用以及汗不得法的救逆法，所論皆為汗出的情況，原文沒有特意說明桂枝湯無汗的使用情形，便遵從第十二條和第十三條明確指出的有汗來考慮，如二十六條白虎加人參湯證“服桂枝湯，大汗出后”就是服用桂枝湯汗不得法而導(dǎo)致大汗出的情況，大汗出后，汗出停止，出現(xiàn)大煩渴不解，脈洪大，白虎加人參湯主之；若汗出持續(xù)，沒有煩渴出現(xiàn)，復(fù)與桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi)，外證自解，前提是沒有過多地?fù)p傷衛(wèi)陽，尚未出現(xiàn)汗出遂漏不止的桂枝加附子湯證；若汗出，脈浮數(shù)煩渴，五苓散主之；若再次服用桂枝湯如前法，出現(xiàn)如瘧狀，桂枝二麻黃一湯主之。
(日)《康平本傷寒論》要早于宋校正本，該書是在日本流傳過的能夠表現(xiàn)出宋林億等校正前狀態(tài)的唯一版本,在體例上相對較少受人為因素干擾，它把二十七條和二十八條合為一段，二十七條和二十八條同樣承接上文描述服桂枝湯后的變證，恰好上面的各種變證里還缺少一種服桂枝湯后用下法的情況，二十八條就是這樣的情況。這樣合在一起后，服用桂枝湯的情形便容易理解，因?yàn)椤懊}微弱，不可大發(fā)汗”，有醫(yī)家沒有診察到不能用桂枝湯，又服桂枝湯，導(dǎo)致了變證，醫(yī)者舉棋不定之際誤用下法形成本證。
對于“或”字，這是多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為錯簡的出發(fā)點(diǎn)，因?yàn)閺囊话阕至x理解，確實(shí)說不通，大塚敬節(jié)《臨床應(yīng)用傷寒論解說》:原文“復(fù)下之”之“復(fù)”字為“或”，但或字而不改換為“若”“復(fù)”字則文意難通。假如沒有錯簡也能從其他原文得到合理解釋，“或”字在此處不是作“或者”講，《傷寒論》第三條講“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”指太陽傷寒證，有的人出現(xiàn)了發(fā)熱，有的人沒有出現(xiàn)發(fā)熱，但同樣會出現(xiàn)惡寒，如果講某個人或者發(fā)熱或者不發(fā)熱是不行的，外感病規(guī)律是從大量病例總結(jié)得來的，不是從一個病人身上總結(jié)的，一個人只能出現(xiàn)一種情況，沒有或者的提法，這種規(guī)律只有放在廣義傷寒外感的大前提下提出才具備醫(yī)學(xué)指導(dǎo)意義?！缎栄?/span>.廣言》:“或，有也。”“或”字是在引導(dǎo)一種客觀出現(xiàn)的情形，具有順接的作用，“或者”的選擇義項(xiàng)是后世的引申義?！胺鹬蛳轮钡奈牧x即服桂枝湯后，有的人用了下法，這與修改為“復(fù)”“若”是同樣的意思。最后斷句即“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱。無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！睆倪壿嬌戏治?，無論要不要從“無汗”處斷句，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯都是針對所有的證候而設(shè)的。
二、方證成因
從前文分析，治前證本為桂枝湯證，服桂枝湯后，汗當(dāng)從腠理玄府而出，醫(yī)者續(xù)用下法，表邪未盡，汗不得泄，泄下劑使正氣趨向于里，邪氣亦內(nèi)陷。病家素有水飲內(nèi)停，加之汗不得外泄，遂成水氣停于心下。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中，僅有一味發(fā)散的生姜，且有大棗牽制其發(fā)散之性，本方整體發(fā)揮的是通利水氣的作用，煎服法后注明“得小便利則愈”，說明此方不是為發(fā)汗而設(shè)。另外條文中沒有出現(xiàn)惡寒惡風(fēng)之證，根據(jù)原文第三條規(guī)律，惡寒惡風(fēng)是太陽病的特征癥狀，說明這里的“表證”并不是典型的太陽病。翕翕發(fā)熱、頭項(xiàng)強(qiáng)痛之所以仍不解是在表的營衛(wèi)還沒有恢復(fù)正常，這兩個癥狀并不代表正邪就在表進(jìn)行抗?fàn)帲绻瑫r出現(xiàn)表里證，根據(jù)《傷寒論》原文第九十條提出表里先后的治則，仲景會先解表，但從方藥的組成來看，不具備發(fā)汗解表的作用，也就提示了并不存在實(shí)際意義的表證，正邪斗爭的焦點(diǎn)在里，在表的這兩個癥狀只是“疑似表證”，日本千葉古方派藤平健提出“熱之替代現(xiàn)象”，小倉重成提倡“潛證”之說，用以強(qiáng)調(diào)臨床上出現(xiàn)的疑似表證。
三、方證證候分析
頭項(xiàng)強(qiáng)痛在太陽病里的成因是:體表營衛(wèi)不和，津氣不能輸部上承濡養(yǎng)頭項(xiàng)部的肌肉，使肌肉處于拘急的狀態(tài)，也有發(fā)熱損傷局部肌肉津氣的因素，如果營衛(wèi)沒有調(diào)和，肌肉的津氣供養(yǎng)沒有恢復(fù)正常，那么頭項(xiàng)強(qiáng)痛的癥狀就不會消失，仲景針對這種情況，用葛根生胃中氣津并輸布至體表，來解決肌肉氣津缺乏的狀態(tài)，比如桂枝加葛根湯和葛根湯?，F(xiàn)在水氣停于心下，胃中津液不能輸布上承，脾氣散精，上歸于肺的生理也受到阻礙，所以無論是之前的桂枝湯證還是現(xiàn)在的水停心下，都會導(dǎo)致“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”。
翕翕發(fā)熱在第十二條桂枝湯證中出現(xiàn)過，“翕”，《說文解字》:“起也，從羽合聲?！薄稜栄?/span>.釋詁》:“合也。”《廣雅》:“翕翕，熾也?！薄棒怍狻币话阏J(rèn)為是疊音詞，不具備實(shí)際意義，但是與其描述的狀態(tài)應(yīng)該存在某種關(guān)聯(lián)是合理的，“翕翕”描述的是一種全身性的發(fā)熱狀態(tài)，而且熱勢不淺，較為明顯。發(fā)熱之所以沒有解除也是因?yàn)闋I衛(wèi)沒有調(diào)和，如《傷寒論》第五十四條，衛(wèi)氣不和導(dǎo)致定時性的發(fā)熱汗出，其他臟腑并沒有出現(xiàn)問題。使用下法之后，在表沒有得到正汗出，營衛(wèi)仍然不和，故發(fā)熱持續(xù)。既然沒有正邪的實(shí)質(zhì)性抗?fàn)帲敲礋釀堇響?yīng)會自動消失，為何會持續(xù)不解？問題就在于水氣停于心下，發(fā)熱之癥不能隨汗出而解，便只能通過在里代謝途徑解除，水氣使這條途徑也受到阻礙，便無法從小便利走。正邪斗爭主要在心下位置，反而會使得欲下降代謝的熱勢外散，心下水氣的存在是“疑似表證”的關(guān)鍵因素，換言之“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”的不解以及持續(xù)存在都是因?yàn)樾南碌乃畾?，在眾多表證指征里仲景選出了這兩個來進(jìn)行強(qiáng)調(diào)是有特殊用意的。
無汗一癥我認(rèn)為是下后出現(xiàn)的。桂枝湯證本為有汗，使用下法后，正氣趨向于體內(nèi)，正邪相爭的交點(diǎn)也就集中在里，汗出本是機(jī)體排出邪氣的一種方式，現(xiàn)在汗出已經(jīng)不具備機(jī)體主動抗邪的意義了，故表現(xiàn)為無汗。正汗乃是衛(wèi)氣加于營氣而成，能夠正常出汗，說明營衛(wèi)處于調(diào)和的狀態(tài)，但需要與病理性的汗出做出區(qū)分，用火針發(fā)汗，蒸桑拿出汗等都屬于迫汗的范疇，不僅不能調(diào)和營衛(wèi)，反而會損傷營衛(wèi)。
心下滿微痛，小便不利是由于水飲停于心下。水飲積聚在心下，腹診則心下膨滿，有微痛，水飲甚者有明顯痛感且拒按。《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證治》:“同食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！薄督饏T》苓桂術(shù)甘湯證“心下有痰飲，胸脅支滿”；甘遂半夏湯證“心下續(xù)堅(jiān)滿”等，心下有水氣的腹證即心下滿微痛。心下對應(yīng)的臟腑大致是胃，桂枝湯證的體質(zhì)即平素脾胃之氣虛弱容易在外感病階段形成桂枝湯證。小便不利是水氣為患最為常見的癥狀，因心下水氣的阻礙，使得津液的輸布代謝都受到一定程度阻礙，所以一般口渴與小便不利同見，如《金匱》栝樓瞿麥丸證小便不利與口渴皆見，豬苓湯證“渴欲飲水，小便不利”等。
四、“去芍說”和“去桂說”
《醫(yī)宗金鑒》:“去桂當(dāng)是去芍。此方去桂，將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱無汗之表乎細(xì)玩服此湯，曰余依桂枝湯法煎服，其意自見。服桂枝湯已，溫覆令一時許，通身漐漐微似有汗，此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白術(shù)，并無辛甘走營衛(wèi)之品，而曰余依桂枝湯法，無所謂也。且論中有脈促胸滿，汗出惡寒之證用桂枝去芍藥加附子湯主之。去芍藥者，為胸滿也。此條證雖稍異，而其滿則同，為去芍藥可知矣。”
《醫(yī)宗金鑒》之言看似有理，實(shí)則推理不嚴(yán)謹(jǐn)。前文已做出分析，頭項(xiàng)強(qiáng)痛和翕翕發(fā)熱均非真實(shí)意義的表證，病邪集中在里故去桂。桂枝去芍藥湯是誤下之后胸中陽氣受挫，陽氣不運(yùn)致使胸滿，本證是誤下之后，使水氣停于心下，況胸中與心下的位置存在差別，無法直接作出比較。水氣的存在使得之前的“疑似表證”無法解除，這樣的例子在《傷寒論》中還有很多，如結(jié)胸證的“項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀”，十棗湯證的“其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛”，瓜蒂散證的“病如桂枝證”，無一不是類似表證，但都未用解表法，憑頭項(xiàng)強(qiáng)痛和翕翕發(fā)熱即認(rèn)定為表證執(zhí)意要用含桂枝的方劑是不合仲景原意的。
去桂說的合理性在于尊重仲景論述各類救逆法完整性的前提下，結(jié)合了原文描述的事實(shí)，并做出了合理解釋，一些臨床報道也提供了有力支持。劉渡舟先生在《傷寒臨證指要》中說：“《傷寒論》有苓桂術(shù)甘湯，而沒有苓芍術(shù)甘湯，這是大家公認(rèn)的。但我認(rèn)為，如果沒有苓芍術(shù)甘湯與苓桂術(shù)甘湯對應(yīng)，在治療水證時則只有通陽之法，而無和陰之法。就像只有真武湯的扶陽劑利水，而無豬苓湯的育陰利水一樣，是失之于有偏的?！?/span>
藤平健于1972年報告了本處方的有效病例，具體介紹如下：
25歲女性，感冒一周，發(fā)熱不退。臥床不起，高熱，面赤，無汗，項(xiàng)背強(qiáng)，脈浮數(shù)，脈管緊張度中等。投用葛根湯，無效。后每二日往診一次，或投用桂麻各半湯，或桂二越婢一湯，或柴胡桂枝湯等，數(shù)度變化方劑。盡管如此，仍早上熱度稍退，傍晚體溫升至38.9℃，絲毫不見好轉(zhuǎn)征兆，茫然不知所措地度過三周。再次仔細(xì)診察，發(fā)現(xiàn)心窩部頗膨脹，亦有壓痛。自訴后頸部一直掣痛，雖身有熱，但汗出少，心下有振水音。此時猛然想到，或許這正是所謂桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證，于是立刻煎藥使服之，此藥確實(shí)見效。持續(xù)三周不退的高熱，亦于翌日開始減退。數(shù)日后恢復(fù)健康，并能夠工作。
這則案例發(fā)病初期出現(xiàn)的項(xiàng)背強(qiáng)痛，脈浮數(shù)，發(fā)熱等確實(shí)是外感病的特征，方證對應(yīng)上符合葛根湯證，用之不效令人不解，后再投各種解表劑皆無效，這時就要考慮改變治療思路了，后來診查發(fā)現(xiàn)心下有振水音結(jié)合項(xiàng)背強(qiáng)痛、發(fā)熱使用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，發(fā)熱減退，證實(shí)了本方的有效性。提示臨床上應(yīng)注意重視由內(nèi)在的病邪產(chǎn)生類似表證的情況，如果沒有注意到，反而一直使用解表劑，不僅無效反而會有加重病情的可能。
最后問題的關(guān)鍵指向了芍藥和桂枝這兩味藥上。
桂枝配伍芍藥通常是調(diào)和營衛(wèi)，但是少有人去探知其中的機(jī)理。桂枝通過提升胃氣，使得在表的衛(wèi)氣和營氣得到補(bǔ)充，并推動營衛(wèi)在表的運(yùn)行，而芍藥則使胃氣通降，幫助營衛(wèi)回流，桂芍實(shí)際是在調(diào)節(jié)胃氣的升降，二者的作用方向是十分明確的，芍藥使?fàn)I衛(wèi)之氣往下通降，而桂枝則提升營衛(wèi)之氣，這樣就使?fàn)I衛(wèi)的輸送和代謝回流達(dá)到動態(tài)的平衡，結(jié)合人體自身的調(diào)節(jié)能力，就能使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和。需要指出的是，二者都是在作用于生理性氣的運(yùn)動方式。桂枝加桂湯治療奔豚氣病，是桂枝提升了生理性的胃氣，從而減少了向腎病理性輸入的胃氣，從而從源頭解決了奔豚的氣上沖，桂枝藥證中的平?jīng)_降逆也是通過這樣的原理實(shí)現(xiàn)的，這是桂枝具有調(diào)節(jié)胃氣雙向運(yùn)動的機(jī)理所在。這在桂枝湯篇有具體論述。
本證不能使用發(fā)散的桂枝，因水氣停聚心下，通過利小便是最佳方法，“疑似表證”以及心下滿微痛，小便不利諸證也會隨之而解。五苓散是使用桂枝利發(fā)散水氣的代表方，其方后注“多飲暖水，汗出愈”，這與本證的“小便利則愈”形成了鮮明的對較，本證用桂枝劑來發(fā)散水氣反而會加重病情。基于諸多原因，如水氣，痰飲，里寒等，使胃氣氣機(jī)不暢，體表營衛(wèi)運(yùn)行受阻，造成了疑似表證，若不從根本上解除阻礙生理性正氣運(yùn)行的某種病邪，一味勉強(qiáng)地使用含有桂枝的方劑發(fā)散，會使病情惡化實(shí)際這也是對方證對應(yīng)的一種反思能否嚴(yán)格尊從方證對應(yīng)規(guī)則，決定了本方證的使用。
五、方名問題
有醫(yī)家把此方命名為“苓芍術(shù)甘湯”，為的是補(bǔ)充苓桂劑利水而沒有苓芍劑利水的空白，其實(shí)我認(rèn)為叫“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”會更好，如果我們認(rèn)定仲景會考慮到當(dāng)時醫(yī)生不精究方術(shù)，唯名利是務(wù)這種實(shí)際情況，叫這個方名就可以想通。因?yàn)樵跁r醫(yī)眼里一個類似表證定會被誤認(rèn)為是太陽表證，如何還能想到用一個不具備解表作用的方劑？我猜想仲景為了讓時醫(yī)在外感治療過程中重視本方的使用，才會繼續(xù)用桂枝冠以方名并用“去桂”二字提醒其他醫(yī)家本方的特殊性。與仲景所設(shè)想的一致，后世對本方的理解上出現(xiàn)了巨大分歧，如若不就此方而言，應(yīng)當(dāng)還要注意其他方證的證的類似替代現(xiàn)象，否則方證對應(yīng)上會出現(xiàn)很大的缺失與漏洞。
六、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的臨床應(yīng)用
這是我的一位同學(xué)，男生，20歲，體型偏胖。兩天前感冒，具體癥狀是：發(fā)熱，頭痛，精神不佳。自服葛根湯加柴胡黃芩，諸證不減，于是找我看病。刻診：面色潮紅，頭面部發(fā)熱，頸部強(qiáng)痛明顯，脈稍數(shù)，整體偏細(xì)，脈管緊張度中等。葛根湯應(yīng)該是正治，為何不效呢？是少陽的柴胡黃芩阻礙了人體的抗病去世嗎？用解表劑不效，會不會是一個疑似表證？便讓他躺在床上做腹部觸診，發(fā)現(xiàn)心窩部有壓痛，稍有振水音，于是投予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯3劑，兩日服完3劑，諸證解除，次日外出游玩。
這則案例雖不像《傷寒論》原文二十八條描述得那么典型，也反映出在外感病里存在著不少疑似表證。通過消除內(nèi)在的水飲，外部的癥狀也會隨之解除。臨床上出現(xiàn)發(fā)熱不解，屢用解表劑不效者，應(yīng)該考慮到疑似表證的存在。若見到頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱等癥狀便直接投予桂枝加葛根湯或者葛根湯，這在方證對應(yīng)上是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，本方則是最容易忽略的存在，仲景已經(jīng)通過方名來提示我們要在外感發(fā)熱階段想到本方證。除了本方能解除疑似表證，還有真武湯等，其實(shí)真武湯就是本方去甘草大棗加附子，真武湯證是更為嚴(yán)重的情況。有的水氣，痰飲停于心下因?yàn)樽璧K了正常的氣機(jī)，一部分人會出現(xiàn)病理性的沖逆，患者主訴頭痛甚，額部脹滿，項(xiàng)背掣痛等自覺癥狀，這時蠲除水飲就是當(dāng)務(wù)之急。從臨床實(shí)踐來看，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是一張具有很大意義的方，不可因?yàn)殄e簡等因素把此方認(rèn)為是去芍之誤，仲景用心良苦，后人豈能辜負(fù)！
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