甲狀腺結節(jié)是常見疾病 , 影像學檢出率高達 30%-67%。盡管大部分甲狀腺結節(jié)屬于良性 , 但仍有 20% 的結節(jié)可能是惡性腫瘤。近年來, 我國甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增加 , 2000 年至 2003 年間的發(fā)病率年度變化率是 4.9% , 2003 年至 2011 年增長至 20.1% 。
為加強對甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診治 , 我國 2012 年 8 月頒布了首部《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》。本研究通過回顧性分析 2011 年與 2013 年于解放軍總醫(yī)院進行手術治療的甲狀腺結節(jié)患者資料 , 評估指南的頒布對本院甲狀腺結節(jié)規(guī)范化診治策略的影響。
對象和方法
一、對象
檢索 2011 年與 2013 年于解放軍總醫(yī)院行手術治療的甲狀腺結節(jié)患者信息。共收集 2243 例患者臨床資料，其中良性結節(jié) 902 例，惡性結節(jié) 1341 例，共統計結節(jié) 3390 個。
二、方法
1. 研究采用病例回顧形式；腫瘤分期采用美國癌癥聯合會 (2010) 的 TNM 分期標準。
2. 病例納入和排除標準：(1) 納入標準：術前均經頸部超聲證實結節(jié)真實存在；術后有明確病理組織學診斷 。(2) 排除標準: 既往甲狀腺手術史。
3. 分組： 指南頒布前組 (1013 例) 和指南頒布后組 (1230 例)。
三、統計學處理
采用 SPSS17.0 建立數據庫，定量資料采用 `X+S 表達, 定性資料比較采用x2 檢驗，P<0.05>
結 果
一、一般情況
2011 年患者 1013 例，男女比例 1:2.25；2013 年 1230 例，男女比例 1:3.10。兩組均以女性多見， 指南頒布后女性所占比例更大 (x2 = 11.402,P<0.01)。指南頒布后患者平均年齡更小 (47.43±11.87="" 歲和="" 45.74±11.77="" 歲；t="3.384,"><>
二、術前血清 TSH 檢測率及超聲引導下甲狀腺穿刺活檢率
2243 例患者中，75.12% 術前進行血清 TSH 檢測，檢測率由指南頒布前的 65.55% 增加至 83.00% (x2 = 90.617，P<0.01)。3390 個結節(jié)中,35.04%="">，指南頒布后的穿刺活檢率明顯增加 (47.95% vs. 19.50%，x2 = 298.602,P<0.01, 表="">
三、手術切除良性結節(jié)的直徑分布
指南頒布后， 良性結節(jié)由 49.95% 降至 32.20%，惡性結節(jié)由 50.05% 增至 67.80%， 良惡性結節(jié)構成比差異有統計學意義 (x2 = 72.841,P<0.01)。將 829="" 例有明確病理資料描述直徑的良性結節(jié)按最大結節(jié)直徑進行分組：≤="" 1.0="" cm、1.1-2.0="" cm、2.1-3.0="" cm、3.1-4.0="" cm、="">4 cm, 發(fā)現 ≤ 1.0 cm 及 1.1-2.0 cm 組患者增加，而>4 cm 組患者比例減少 (圖 1)，差異有統計學意義 (x2 = 18.208,P<>，且指南頒布后結節(jié)平均直徑更小 [(2.487±0.861 vs 2.800±0.720)cm，P<>
四、甲狀腺惡性結節(jié)患者的手術方式選擇、淋巴結轉移發(fā)生率及 TNM 分期
1341 例甲狀腺惡性結節(jié)患者中，51.83% 行甲狀腺次全切除術，25.28% 行甲狀腺全/近全切除術，13.42% 行甲狀腺腺葉+峽部切除術，指南頒布后接受甲狀腺全/近全切除術、甲狀腺腺葉+峽部切除術患者比例均增加 (31.29% vs 15.38%、16.91% vs 7.69%)，次全切除術構成比減少 (41.37% vs 69.03%，x2 = 100.239，P<>
58.99% 患者行中央區(qū)淋巴結清掃術，其中 24.68% 術后病理證實存在淋巴結轉移， 指南發(fā)布后接受中央區(qū)淋巴結清掃術的患者增加 (64.15% vs 50.50%), 但淋巴結轉移及 TNM 分期無明顯差別 (表 2)。共 1313 例惡性結節(jié)患者有明確病理資料描述結節(jié)直徑，56.51% 患者的腫瘤直徑 ≤ 1.0 cm, 指南頒布后惡性結節(jié)直徑更小 [(1.027±0.795 vs 1.186±0.964)cm，P<>
討 論
通過比較兩組患者的臨床基線特征、術前診斷、良惡性構成比、良性結節(jié)直徑分布、惡性結節(jié)手術方式及術后病情評估等情況, 提示中國指南的頒布對本院甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診療有積極指導意義。
血清 TSH 水平與甲狀腺癌發(fā)病率密切相關, 是甲狀腺癌的獨立危險因素。國內指南推薦所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清 TSH。本研究結果顯示, 隨著指南發(fā)布，術前檢測血清 TSH 的甲狀腺結節(jié)患者明顯增加， 提示指南頒布后越來越多的醫(yī)生關注了術前血清 TSH 檢測的意義。
穿刺活檢技術為鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的「金標準」。與觸診下穿刺活檢相比， 超聲引導下穿刺活檢取材成功率更高，對大部分甲狀腺惡性病變具有可靠診斷價值。然而，本研究僅 35.04% 患者術前行超聲引導下穿刺活檢， 指南頒布后穿刺活檢率雖明顯增加，但仍低于半數。其原因可能為：一方面是臨床醫(yī)師對術前穿刺活檢的診斷價值認識不夠，不熟悉穿刺指征，忽視對甲狀腺惡性結節(jié)高危人群的篩查。另一方面, 患者對甲狀腺穿刺活檢過度恐懼，在一定程度上限制了超聲引導下穿刺活檢術的廣泛應用。
關于甲狀腺良性結節(jié)，指南指出大部分無需特殊治療， 僅需定期隨訪，對甲狀腺良性結節(jié)的手術指征亦做了詳盡的建議。指南頒布后，本院良性甲狀腺結節(jié)手術患者由 49.95% 下降至 32.20%, 但結果同時顯示, 指南頒布后結節(jié)直徑更小, 這種變化趨勢考慮與人們健康體檢意識提高、術前超聲引導下穿刺活檢的比例較低以及患者對甲狀腺惡性腫瘤過度擔憂等因素有關。
指南推薦的手術方式包括全/近全甲狀腺切除和單側甲狀腺腺葉+峽部切除術。本研究結果顯示，本院甲狀腺癌患者的 TNM 分期和淋巴結轉移率在指南頒布前后無明顯改變, 但指南頒布后, 全/近全甲狀腺切除、單側甲狀腺腺葉+峽部切除術和中央區(qū)淋巴結清掃術比例均較前增加, 而次全切除術比例減少, 與指南推薦方向一致。這一趨勢也反映了臨床醫(yī)師越來越注重根據危險分層和疾病分期制定個體化手術治療方案。
本院甲狀腺結節(jié)的患病率以女性多見，與國內外報道相一致，考慮與遺傳、環(huán)境、飲食、激素水平等多因素有關。但也有學者認為這一性別差異主要歸因于女性更普遍存在過度診斷。隨著診斷技術的成熟， 甲狀腺惡性結節(jié)尤其甲狀腺微小癌的檢出率逐年攀升，但總死亡率仍保持在相對穩(wěn)定的水平。
許多學者認為甲狀腺小結節(jié)的檢出可能不會給患者帶來更多獲益，甚至增加患者及家屬的心理負擔和經濟負擔, 提出「關于甲狀腺結節(jié)：是否到了關掉超聲儀器的時代」的疑問。史曉光等指出, 甲狀腺癌「過度診斷」和「過度治療」的「海嘯」已經進入我國。臨床醫(yī)師應不斷提升甲狀腺結節(jié)的規(guī)范化診治水平, 同時加大對甲狀腺結節(jié)患者的疾病宣傳教育力度， 既要致力于提高甲狀腺癌患者的生存率，又要避免不必要的治療。
綜上，本研究回顧性分析結果提示國內指南頒布后本院甲狀腺結節(jié)手術患者診療策略發(fā)生了改變。
參考文獻：
[1] Guth S, Theune U, Aberle J, et al. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination [J]. Eur J Clin Invest, 2009,39(8):699-706.DOI:10.1111/j.1365-2362.2009.02162. x.
[2] Brito JP, Yarur AJ, Prokop LJ, et al. Prevalence of thyroid cancer in multinodular goiter versus single nodule: a systematic review and metaanalysis[ J]. Thyroid, 2013, 23 (4): 449-455. DOI: 10.1089/thy.2012.0156.
[3] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015 [J]. CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.DOI:10.3322/caac.21338.
[4] 中華醫(yī)學會內分泌學分會, 中華醫(yī)學會外科學分會內分泌學組,中國抗癌協會頭頸腫瘤專業(yè)委員會,等. 甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內分泌代謝雜志, 2012,28(10):779-797.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.10.002.
[5] NCCN clinical practice guidelines in oncology. Thyroid carcinoma.Version 2. 2012 [ S/OL]. ( 2012-05-21 ) [ 2013-07-29].http://www.endocrinologia.org.mx/ descargas/ guias_endos/Ca%20tiroides%20NCCN%202012.pdf.
[6] 閆慧嫻, 谷偉軍, 呂朝暉. 血清促甲狀腺激素與甲狀腺癌的關系[J]. 國際內分泌代謝雜志,2013,33(5):318-320,324. DOI:10.3760/cma. j.issn. 1673-4157.2013.05. 009
[7] Davies L, Welch HG. Current thyroid cancer trends in the United States[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2014,140(4):317-322.DOI:10.1001/jamaoto. 2014.1
[8] Cronan JJ. Thyroid nodules: is it time to turn off the US machines?[J]. Radiology, 2008,247(3):602-604.DOI:10.1148/radiol.2473072233.
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