患者女性，六十二歲。初診：一九七七年二月十六日。有胃病史多年，春節(jié)期間操勞過(guò)度，加上婆媳不和，胃病又發(fā)作。昨天突然嘔吐咖啡色胃內(nèi)物，大便黑色，繼而時(shí)吐鮮血，要求出診。患者臥床不起，素體陽(yáng)虛惡寒，面色蒼白，出冷汗，兩顴紅，口干而不欲飲，蓋厚被而仍惡寒不欲露手，脈沉細(xì)，舌紅苔灰膩，胸反不痛而痞滿，煩躁，不愿去醫(yī)院急診。
當(dāng)先止其吐血，宜用《金匱要略》瀉心湯。但素體陽(yáng)虛，面色蒼白，冷汗不止，脈沉細(xì)數(shù)，屬陽(yáng)微之證，宜溫陽(yáng)：黃芩9克、阿膠9克（另燉沖服）、黃連3克、制大黃3克、茜草炭10克、炮附子6克。服一劑。囑家屬急煮服。如服后吐血不能止，須急診送醫(yī)院。
二診：二月十七日。藥后兩小時(shí)，吐血止，入夜安睡。今晨能起床解便，不惡寒，胸不痛，痞悶減。脈較昨靜而有力，舌紅減，苔薄黃。按昨日方去大黃，炮附子減為3克，加烏賊骨10克。服一劑。后用歸芍六君數(shù)劑調(diào)理，能起床自理生活。《傷寒論方運(yùn)用法》
論：面色白，此為虛寒內(nèi)傷，不為外感，兩顴紅是胃熱之象，胃為陽(yáng)腑，不降則熱，配面色白，不為外感之胃熱，外感胃熱會(huì)有面赤（桂麻各半證，）。惡寒，脈沉細(xì)，此是下寒，舌紅而苔灰，此是火逆而水盛，胸痞滿者，陽(yáng)氣痞塞，此是上熱。
瀉心湯證，吐血的例子真多，都是熱極，肺氣失斂，血離經(jīng)外溢，雖吐衄外亡是血，實(shí)為陽(yáng)泄，此陽(yáng)泄者，來(lái)自下寒上逼。此吐血與衄血者，與汗出是為一理，陽(yáng)熱別無(wú)去路，必開其皮毛，泄而為汗，見是汗出，實(shí)為陽(yáng)蒸外泄。亡血吐衄者，也是陽(yáng)蒸外泄，而無(wú)出路，非血即汗，必見外泄。
鄭某，男，36歲。因操勞過(guò)度，忽然口吐鮮血，吐血后畏寒，胸中痞悶，足脛厥冷，面色反赤，脈浮芤。顯系心火上炎，形成上熱自熱，下寒自寒現(xiàn)象?，F(xiàn)吐血未止，急則治標(biāo)，似“釜底抽薪”法，但病者尚有畏寒感覺，慮及陽(yáng)虛，遂決定先與附子瀉心湯，以三黃瀉心火，使熱下行，附子固護(hù)陽(yáng)氣。處方：大黃9克，黃芩、黃連、附子各6克。次日復(fù)診，血止，胸痞解除，但全身發(fā)熱、心悸，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)。此乃大出血后之虛熱。擬清余熱交心腎法，與黃連阿膠湯兩劑后，熱退，脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，心悸未除，精神疲倦。嗣以歸脾湯去木香、龍眼肉，加膠飴60克，服兩劑而愈。（《傷寒論匯要分析》）《經(jīng)方研習(xí)》
論：脈浮芤者，不為上熱，也不為下寒，而是亡血之脈，區(qū)別與痞病的關(guān)上浮。吐血胸中痞者，陽(yáng)氣痞寒，上熱至極也。陽(yáng)熱亢盛，別無(wú)去路，必見吐衄。病有足脛厥冷，畏寒感覺，此是下寒。藥后浮芤，轉(zhuǎn)為弦細(xì)，都是亡血之理。《金匱》卷八，吐衄下血二，沉弦者，衄。浮弱，手按之絕者，下血。
楊某，男，36歲。因腹痛下痢后重便膿血一年，于1976年10月9日初診。患者一年前因飲食不慎而致惡心欲嘔，3小時(shí)后，即感小腹脹痛，瀉水樣便，日5~6次。x醫(yī)院診為“腸炎'，予土霉素、阿托品治療，第二天瀉止，第3天又出現(xiàn)腹痛腹瀉、便膿血并里急后重，大便培養(yǎng)找到荊疾桿菌，改用氟霉素治療后，腹痛腹瀉緩解，大便復(fù)查轉(zhuǎn)陰性。爾后癥狀如前反復(fù)多次，再服用抗菌素則不，遂改用中醫(yī)中藥治療，曾服過(guò)黃芩、芍藥湯、白頭翁湯等10余劑，服藥即止，停藥則劑下如故。血色素下降到7克，形體日漸消瘦，乃延余治之，診其脈雖洪大但重按無(wú)力，苔雖黃厚膩但暗晦且潤(rùn)、舌質(zhì)嬌嫩。追問之，常自汗出，惡寒，厚衣被，雖三伏天氣亦必穿毛衣，手足冷，下痢后重，便膿血，日10余行。
此屬脾腎陽(yáng)虛，脾不健運(yùn)，濕熱郁滯，正虛邪實(shí)，故留戀日久不去。擬附子瀉心湯與白頭翁湯合方加減：生大黃12克（另包、沖泡）制附片12克（先煎）肉蔻霜10克黃連6克 黃芩10克，黃柏9克檳榔片15克 白頭翁15克，3劑，每日一劑，水煎，分3次服。
10月13日二診；服藥后大便次數(shù)遞減，仍有少量膿血、里急后重明顯減輕，苔稍薄。前方加廣木香10克，枳売9克。3劑。
10月16日三診：大便次數(shù)逐日減少，里急后重消失，糞中已無(wú)膿血。前方去檳榔片、黃柏。續(xù)服3劑。
10月19日四診，脈轉(zhuǎn)平和，苔轉(zhuǎn)白薄而潤(rùn)。大便日下2~3次，飲食增加，精神好轉(zhuǎn)，血色素升為9克，大便常規(guī)3次均陰性。囑用苡仁、粳米各半煮粥，每日調(diào)養(yǎng)，將息月余，而獲全功。隨訪3年，未見復(fù)發(fā)。《經(jīng)方治驗(yàn)消化病》
論：脈洪大而重按無(wú)力者，仍是亡血之脈，重按無(wú)力，是里虛內(nèi)寒也，而言洪者，仍有上熱水泄。此洪大者，也是亡血之脈。也就是黃師之論（吐衄一），外證以弦（洪）大之脈，而毫不露虛寒之形。因下利亡血，所以才見洪大之陽(yáng)脈，重按無(wú)力，知為本虛。若以洪大陽(yáng)脈用藥，而不知下寒，則亡血更甚。
《金匱》卷八：吐衄下血二，浮弱，手按之絕者，下血。本案重按無(wú)力，即是浮弱之義。浮洪者，就是上條之浮芤之義。亡血?jiǎng)t芤，仍熱則洪，若熱隨血泄，則脈洪大也為浮芤。
我原來(lái)一見汗出、惡寒之表證，就偏向于桂枝湯，或加附子湯解表。看了瀉心湯這么多醫(yī)案的汗出、惡寒，原來(lái)痞熱，就有汗出亡陽(yáng)證，而惡寒者，本虛之下寒也，正是本虛之下寒，上逼陽(yáng)熱外蒸而外亡也，汗出亡陽(yáng)者，不止在三陰篇。
朱某某，男，62歲，2011年8月27日初診。主訴：有多年慢性胃炎病史，曾服中西藥以及中藥湯劑，其中有1次連續(xù)服中藥湯劑達(dá)50余劑，在服藥期間病證時(shí)有減輕或緩解，但停藥后病證又發(fā)作，近因胃痛發(fā)作前來(lái)診治。胃鏡檢查：胃底呈花斑樣變，有2個(gè)咖啡色出血點(diǎn)；胃體色澤水腫，上段大彎見條狀糜爛；分泌物極多；胃竇色澤水腫，花斑樣變，紅白各半，Hp（++）。診斷為慢性紅斑性滲出性胃炎伴糜爛?？淘\：胃痛，胃脹，胃脘時(shí)有灼熱，不能食涼，食涼加重胃痛、胃脹，汗出惡風(fēng)，口渴欲飲水，腰酸痛，舌紅、苔黃膩，脈浮。中醫(yī)辨證：胃熱腎虛痞痛證。治療原則：泄熱消痞，扶陽(yáng)益正。治療方劑：附子瀉心湯與理中丸合方加味。
大黃6g，黃連3 g，黃芩3g，制附子5g，干姜12 g，紅參10 g，白術(shù)15g，炙甘草10g。6劑，每日1劑，水煎2次，合并分3服。
二診：諸癥好轉(zhuǎn)，給予前方加五靈脂10g，蒲黃10 g，6劑。
三診：胃痛止，諸癥又有好轉(zhuǎn)，以前方去五靈脂、蒲黃，加枳實(shí)10g，川斷10 g，6劑。
四診：胃脹基本解除，又以一診方加杜仲、川斷各10 g，6劑，水煎服。之后以一診
方為基礎(chǔ)加減治療30余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。
按語(yǔ)：《傷寒論》第155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”
論：三黃瀉心湯，能清泄胃熱。為什么這個(gè)患者的胃卻不能食涼，食涼加重胃痛，胃脹。是不是寒熱錯(cuò)雜？寒為本氣之虛，食之則虛其虛，本不降而食寒，則寒從其類，脾虛而更郁，所以脹滿而痛。胃為陽(yáng)腑，陽(yáng)腑不降，則生郁熱，即是大黃證。大黃與干姜同用，皆是中氣藥，大黃瀉胃腑之邪熱，干姜溫脾虛之臟寒，只能先這么理解。附子與黃連同用，附子溫水寒，黃連清火熱。汗出惡風(fēng)，下寒上逼，外蒸汗出，皮毛竅開，是以惡風(fēng)。口渴欲飲水，舌紅，是火熱不降。
楊某，男，72歲。半月前受涼后脘腹疼痛，不欲飲食，小便短少，下肢浮腫，某醫(yī)院診斷為胃炎，治療未效。近日心下痞悶，脹痛輕微，干嘔心煩，大便已3日不解，口苦，畏寒，多汗，四肢不溫，舌淡胖，苔黃膩，脈濡數(shù)。證屬腎陽(yáng)虛弱，脾胃濕熱。擬溫腎回陽(yáng)，清熱瀉痞，以附子瀉心湯加減。
附片6克黃芩6克黃連4.5克大黃6克黃芪15克白術(shù)9克茯苓12克苡仁9克進(jìn)2劑藥后，諸癥若失，繼用香砂六君子湯善后。
按：本例胃炎，辯證為熱痞，但患者高齡陽(yáng)虛，故用附子瀉心湯，溫陽(yáng)扶正，清熱消痞為治。加黃芪溫陽(yáng)益氣，佐以術(shù)、苓、苡仁健脾利水。《經(jīng)方發(fā)揮與應(yīng)用》
聯(lián)系客服
