Merkel細胞癌、惡性黑色素瘤可原發(fā)于乳腺，也可轉移至乳腺。其實，就包括癌、肉瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤在內(nèi)的所有腫瘤類型來說，轉移至乳腺者均屬罕見?！禨eminars in Diagnostic Pathology》雜志關于乳腺病理非上皮性病變的文章中，專門辟出一章對Merkel細胞癌、惡性黑色素瘤及相關病變與鑒別問題進行了講述。
推薦閱讀
腫瘤科醫(yī)師、甲乳外科醫(yī)師、放療醫(yī)師、外科醫(yī)師、整形美容醫(yī)師、解剖學教師、病理學教師、病理醫(yī)師、病理技術員、規(guī)培學員、在校醫(yī)學生、患者、健康人群
乳腺原發(fā)的Merkel細胞癌、原發(fā)惡性黑色素瘤，以及這類腫瘤和其他腫瘤轉移至乳腺者，相比乳腺原發(fā)的癌來說要少見的多。也正是由于這類情況罕見，因此常導致診斷困難。本文將針對乳腺原發(fā)及轉移情況下的皮膚Merkel細胞癌、惡性黑色素瘤進行詳細介紹，同時介紹其他實體瘤轉移至乳腺的情況，并對診斷中的免疫組化問題進行概述。與其他部位病理診斷一樣，此時仍需仔細評估形態(tài)學表現(xiàn)、謹慎而精當?shù)倪x擇免疫組化指標、結合臨床及影像學表現(xiàn)、了解病史等，方可避免診斷陷阱。
可發(fā)生于乳腺皮膚的上皮性腫瘤還有脂溢性角化病、基底細胞癌、鱗狀細胞癌等，但這些腫瘤的特點與發(fā)生在其他部位時相似，一般不會導致診斷困難。皮膚附屬器腫瘤由于形態(tài)學表現(xiàn)、免疫組化特征和乳腺癌有所重疊，因此有時鑒別困難。本文對這兩類問題不做講述。
一． Merkel細胞癌
Merkel細胞癌即皮膚原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其超微結構特點及生化特點與正常情況下位于真皮-表皮交界處及皮膚附屬器內(nèi)的Merkel細胞相同。該腫瘤比較罕見，主要發(fā)生于老年或免疫抑制患者的日光照射部位，乳腺Merkel細胞癌僅有少數(shù)報道。近年來的研究表明，大部分Merkel細胞癌中均有Merkel細胞多瘤病毒。該病毒克隆性整合會產(chǎn)生致癌性、截短的大T蛋白（oncogenic truncated large T protein），這可通過PCR或免疫組化檢測出來，因此可用于證實這一腫瘤的診斷。
臨床上，Merkel細胞癌一般表現(xiàn)為完整皮膚下方的紅斑型小丘疹或結節(jié)，但皮膚也可出現(xiàn)潰瘍。腫瘤位于真皮內(nèi)、或皮下組織，有時位于毛囊周圍。組織學上，Merkel細胞癌特點與其他具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的癌一致，其結構有片狀、梁狀、器官樣，罕見情況下也可出現(xiàn)菊型團，細胞學則為典型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的“胡椒鹽樣”染色質(zhì)、胞質(zhì)相對稀少。細胞核大小可以有差異，一般很容易表現(xiàn)為類似小細胞癌的特征，具體如核鑄型樣。常見大量核分裂及壞死。
圖1.圖示復發(fā)性Merkel細胞癌；低倍鏡下腫瘤位于真皮，形態(tài)學為“小圓形藍細胞”呈片狀排列；高倍鏡下可見瘤細胞核漿比高、染色質(zhì)細膩、細胞核呈鑄型狀。右圖中央的漿細胞可供對比。本例為復發(fā)性病變，此前病灶免疫組化CK20呈細胞核旁逗點狀陽性，同時表達CAM5.2、Syn、CgA，肺及淋巴造血的多種標記均陰性。
根據(jù)上述結構特點、細胞學特點，Merkel細胞癌必須與轉移性小細胞癌（大部分來源于肺）、乳腺原發(fā)的低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別，某些情況下還應鑒別惡性黑色素瘤、淋巴瘤、其他轉移性小藍圓細胞腫瘤。免疫組化有助于診斷，建議應用一組指標：Merkel細胞癌與其他神經(jīng)內(nèi)分泌癌一樣，表達CK（常為核旁逗點狀著色）、Syn、CgA、CD56、NSE；不過，CK20在高爾基體區(qū)、或核旁呈逗點狀著色是Merkel細胞癌的特征。免疫組化或PCR檢測出Merkel細胞多瘤病毒，實際即可證實該診斷；純粹的Merkel細胞癌中陽性率為60-80%，因此陰性結果不能排除Merkel細胞癌：伴其他分化成分（如鱗狀分化、基底細胞分化、附屬器分化）、或轉移性病變時，該病毒相關檢測一般為陰性，澳大利亞的病例報道中該病毒陽性率也較低。
需要注意的是，用CK20和TTF-1來鑒別不同部位Merkel細胞癌和肺小細胞癌時，有大規(guī)模綜述表明Merkel細胞癌中CK20陽性率67%至100%（平均88%），肺小細胞癌中TTF-1陽性率83%，二者之間有一定重疊。同時在分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌中，這些標記物的特異性更差，比如前述綜述中指出，非肺、非Merkel細胞癌的低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌病例中有36%會表達TTF-1，其中10例乳腺來源病例中有2例陽性。此外，其他小規(guī)模研究中發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)小細胞癌中約40%會表達ER，且需要一種以上的標記物才能證實神經(jīng)內(nèi)分泌分化。結合影像學及臨床病史也非常關鍵。
乳腺轉移性小細胞癌偶見為肺小細胞癌的首發(fā)表現(xiàn)，也可能遠隔部位、或“已被遺忘”的皮膚癌才是Merkel細胞癌或惡性黑色素瘤的原發(fā)部位。
另：Merkel細胞癌更多資料，可參閱本公眾號此前編譯文章
聯(lián)系客服
