中醫(yī)老苗說
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經(jīng)絡(luò)理論的中醫(yī)臨床應(yīng)用探析
劉 蕓 陳采益
I 摘要：基于十二經(jīng)脈氣血循環(huán)往復(fù)的流注規(guī)律，皮、脈、肉、筋、骨的層次分布及體表循行路線，探討經(jīng)絡(luò)理論對疾病的時間傳變與空間辨證規(guī)律所具有的特殊指導(dǎo)作用; 從十二經(jīng)脈內(nèi)屬臟腑及引藥歸經(jīng)的內(nèi)涵，探討經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對臨床診療用藥的指導(dǎo)意義，并對經(jīng)絡(luò)理論的中醫(yī)臨床應(yīng)用進行探討，有助于更好地理解其對人體生理、病理的作用，以及經(jīng)絡(luò)理論對中醫(yī)臨床的指導(dǎo)意義。
經(jīng)絡(luò)理論是圍繞經(jīng)絡(luò)展開論述，討論其循行、生理屬性、病理特征及與臟腑體表之間存在的多種特定聯(lián)系，用以防治疾病的一種基礎(chǔ)理論，運用其指導(dǎo)臨床時可以窺見經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)這一復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)之妙用，但經(jīng)絡(luò)理論的研究較多局限于針灸一門。李鼎教授在為張建斌所著《經(jīng)絡(luò)千古裂變: 理論演變與臨床應(yīng)用的斷代研究》一書的序言中寫道:經(jīng)絡(luò)理論研究如只墨守針灸一門，局限于一圖一線，對中醫(yī)全科的臨床應(yīng)用不加領(lǐng)會，這是一大缺失。經(jīng)絡(luò)理論在中醫(yī)認(rèn)識人體生理、病理及臨床診療中亦有重要的指導(dǎo)作用，卻得不到足夠的重視，故筆者試以此論述經(jīng)絡(luò)理論的中醫(yī)臨床應(yīng)用。
1 經(jīng)絡(luò)理論對中醫(yī)的綱領(lǐng)作用
1.1 “經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)全身、運行氣血”是中醫(yī)整體觀念的基礎(chǔ)
關(guān)于“經(jīng)脈”二字的解讀，多從兩方面著手，一則認(rèn)為其是針灸治療中體表現(xiàn)象探索的總和，用以表達遠隔療效的規(guī)律; 另一方面則如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中所載的“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行其血氣，血氣不和，百病乃變化而成”，認(rèn)為其可溝通運行氣血，表明當(dāng)時古人已明晰臟腑與經(jīng)絡(luò)的相關(guān)性，并且更進一步提出了“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)”一說，成為之后延伸出臟腑表里關(guān)系、臟腑病從經(jīng)絡(luò)論治種種理論的基礎(chǔ)。
上述 2 層含義旨在表明，早在《內(nèi)經(jīng)》時期已明確關(guān)于經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)全身、運行氣血對整體觀念構(gòu)建確認(rèn)的重要性。而其所涉及的2種理論體系———經(jīng)絡(luò)理論和臟腑理論實則同出一系，臟腑辨證理論原隸屬于“臟腑經(jīng)絡(luò)病證”，但隨著臨床疾病的逐漸復(fù)雜化，辨證體系不斷豐富，而漸獨立成為與經(jīng)絡(luò)辨證相并列的一種辨證體系，甚至不斷發(fā)展為如今主要的診療模式，經(jīng)絡(luò)辨證理論反而漸漸被忽略，導(dǎo)致犯了“學(xué)醫(yī)不知經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯”之忌。這也是為何越來越多醫(yī)家主張回歸本真，運用原始經(jīng)絡(luò)辨證，即將十二經(jīng)脈均向心走行的模型運用于針灸診療。同時提出，現(xiàn)今我們更為熟知的十二經(jīng)脈循環(huán)模式更適用于中醫(yī)說理、診療部分。這不僅使2種經(jīng)脈模式更加權(quán)責(zé)分明，從而更好地滿足各自的診療特色，同時也再一次向我們展現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)理論在中醫(yī)臨床應(yīng)用方面的獨到且不可替代性。
1.2 經(jīng)脈－臟腑相關(guān)是經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)中醫(yī)實踐的核心基礎(chǔ)之一
機體氣血運行皆賴于經(jīng)絡(luò)運行，復(fù)雜的流注網(wǎng)絡(luò)和臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的溝通往往牽一發(fā)而動全身，使得其具有強烈的整體聯(lián)系的特征，同時也導(dǎo)致經(jīng)脈－臟腑的調(diào)節(jié)模式具有明顯的一個特點，即多對一的輻射關(guān)系: 表里經(jīng)、同名經(jīng)之經(jīng)脈選擇之“多”加之特殊穴、經(jīng)驗穴之可調(diào)控腧穴之“多”與作用起效的“一個”臟腑( 此處指起主要作用之意，并非唯一之意) ，當(dāng)然，我們不可否認(rèn)這種特點也導(dǎo)致了經(jīng)絡(luò)在體內(nèi)的循經(jīng)遠較體表走行模糊的多，但是這種經(jīng)脈－臟腑相關(guān)的靈活關(guān)系使得五行理論、陰陽理論等在中醫(yī)臨床上分析病因病機、指導(dǎo)選方用藥得以有足夠的發(fā)揮空間?？傮w而言，將如此整體泛化的或者說多對一映射關(guān)系的經(jīng)絡(luò)廣譜性效應(yīng)用于中醫(yī)臨床闡明疾病發(fā)生機制、解釋作用原理確實卓有成效。
可以說，經(jīng)脈－臟腑相關(guān)理論是經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)中醫(yī)實踐的核心基礎(chǔ)之一，正是因為如此，我們更需要理清在經(jīng)絡(luò)理論體系演變過程中2種經(jīng)脈含義解讀所引申出的觀念取向的重疊與沖突之處，不應(yīng)使得本為經(jīng)絡(luò)實質(zhì)的核心導(dǎo)向——“聯(lián)絡(luò)周身”被“運行氣血”之用所掩蓋，更不應(yīng)矯枉過正，明確定義經(jīng)絡(luò)理論的實質(zhì)內(nèi)涵，才能更好地服務(wù)診療。
2 經(jīng)絡(luò)理論對疾病傳變的時間辨證指導(dǎo)
2.1 經(jīng)絡(luò)的時間傳變規(guī)律的診療意義
自然萬物均在不同的時間段有著其各自對應(yīng)的發(fā)展、變化模式，人體乃至經(jīng)絡(luò)亦然?！端貑枴毭握撈分^: “人生于地，懸命于天?！北砻魅酥鼞?yīng)映照于整個自然之中來認(rèn)識其現(xiàn)象與本質(zhì)，人體的氣血依托經(jīng)脈這一橋梁灌輸全身孔節(jié)、營養(yǎng)臟腑肌肉，具有潮汐一般盛衰的節(jié)律性，如此往復(fù)，這一形成觀念早在《脈書》已見有“脈者瀆也”的記載，其旺盛節(jié)律探索亦在明朝高武的《針灸聚英》一書中總結(jié)體現(xiàn)出來，如卷四中《十二經(jīng)脈晝夜流注歌》云: “肺寅大卯胃辰經(jīng)，脾巳心午小未中，申膀酉申心包戌，亥三子膽丑肝通?！?/span>子午流注作為被高度凝練、具體化的學(xué)術(shù)總結(jié)，歷代醫(yī)家無不奉為圭臬，其價值還在于有跡可循的變動模式可類比至他處的理論共通之處。疾病同樣具有其特定的自然病程及發(fā)展規(guī)律，其屬性同步于自然界萬物的陰陽盛衰之模式，根據(jù)其病位、發(fā)病或是加重時間與其歸經(jīng)可以相互推導(dǎo)，這對一些病位、病性不明顯的疾病具有指導(dǎo)意義，亦可以推導(dǎo)其作為病程進展及最佳治療時間的預(yù)測依據(jù)，此則體現(xiàn)經(jīng)絡(luò)理論在時間醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。
不少醫(yī)家均明晰經(jīng)絡(luò)時間變化這一規(guī)律的認(rèn)識，并將其較為有效地運用于臨床診療中。孟景春曾用上述氣血盛衰節(jié)律治愈大腹奇脹癥1例，患者單以丑時大腹脹甚為主訴來求醫(yī)，每夜反復(fù)如此，至天明方舒，曾以行氣藥治之皆療效甚微，仔細(xì)詢問后得知患者平素急躁易怒，丑時為氣血于肝經(jīng)的時辰，腹脹當(dāng)其旺盛之時發(fā)作，理應(yīng)從肝論治，柔肝以降肝陽之逆，則肝氣犯胃之癥得消，脹滿自除。
子午流注法用來開穴的理論支撐亦是如此，單獨來看，十二經(jīng)脈氣血各有不同。《素問·氣血形志篇》云: “夫人之常數(shù)，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多血多氣……”但從宏觀角度來看，古人恰好利用這種氣血的差異組合成了一個精密的流注圖，即“故氣從太陰出，注手陽明……復(fù)出太陰。此營氣之所行也”( 《靈樞·營氣》) 。如此，經(jīng)脈氣血多寡不僅作為流注次序的基礎(chǔ)，同時也使人體陰陽得以平衡，陰陽互根、消長轉(zhuǎn)化。
運用此理論進行開穴治病，不僅對于某些定時發(fā)作或是加重的病癥具有獨立診斷意義，亦對其臨床按時治療、給藥有所啟發(fā)，在其發(fā)病之前，給予治療以達提前阻斷病程的效果，此即為納支法對“迎則奪之”所賦予的另一層全新解讀，即針刺時間概念。
更有不少醫(yī)家根據(jù)此理論進行發(fā)散，將妊娠過程中的各種機體變化與經(jīng)脈之間進行聯(lián)系，提出妊娠各月皆以當(dāng)月主養(yǎng)之脈為養(yǎng)護重點，即分經(jīng)養(yǎng)胎理論。上述種種皆充分印證了《靈樞·經(jīng)別》中“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學(xué)之所始，工之所止也”一言。
2.2 經(jīng)絡(luò)時間傳變規(guī)律的延伸與再識
經(jīng)絡(luò)學(xué)說及其時間傳變規(guī)律確認(rèn)至今，在接受一次次臨床驗證之后，增添了不少旁系，診療有效性及理論說法色彩也更加濃重。尤其隨著湯劑的逐漸推廣，經(jīng)絡(luò)辨證與臨床結(jié)果出現(xiàn)了相互矛盾或不足以支撐解釋之處，此時就尋求“變”，以三陰三陽為理論大綱，融合了一定的臟腑元素及八綱辨證理論，出現(xiàn)了《傷寒論》中的六經(jīng)辨證。趙京生等將經(jīng)脈理論按照經(jīng)絡(luò)走行規(guī)律分為向心模式及循環(huán)模式2種。向心模式所言的經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象即為初始的經(jīng)脈模式，但隨著各家學(xué)說不斷注解和增添，經(jīng)絡(luò)理論借鑒融合了不少臟腑理論的思想，隨之而來的是初始經(jīng)脈模式下的經(jīng)絡(luò)辨證逐漸向臟腑－經(jīng)脈模式過渡，即演變?yōu)檠h(huán)模式。而《傷寒論》中六經(jīng)辨證以經(jīng)絡(luò)辨證為雛形，雜糅了一定的臟腑學(xué)說，是臟腑－經(jīng)脈模式構(gòu)建時期的重要代表。
六經(jīng)辨證以六經(jīng)所系的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理功能和病理變化為基礎(chǔ)，結(jié)合正氣強弱及演變階段的緩急，對外感疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的各種癥狀進行分析、綜合、歸納，總結(jié)規(guī)律作為治療之依據(jù)。六經(jīng)辨證中的六經(jīng)實則為臟腑和經(jīng)絡(luò)功能狀態(tài)的總和，同樣，六經(jīng)病則為臟腑和經(jīng)絡(luò)病理表現(xiàn)的集中闡釋?！端貑枴嵴撈吩? “傷感一日，巨陽受之……二日，陽明受之……三日，少陽受之……四日，太陰受之太陰脈布胃中……五日，少陰受之……六日，厥陰受之。”其中亦有云六經(jīng)，而《傷寒論》超越了《素問·熱論篇》中的六經(jīng)僅依據(jù)經(jīng)絡(luò)關(guān)系劃分這一范疇，賦予了六經(jīng)更為豐富的內(nèi)容，即六經(jīng)之于《傷寒論》，是一種融合了臟腑辨證、八綱辨證、經(jīng)絡(luò)辨證的有機辨證體系之樞要，立論于精、氣、血、津、液，使得六經(jīng)辨證更加持之有故，言之成理，是對《內(nèi)經(jīng)》的繼承與嬗變。故六經(jīng)病中的此“經(jīng)”非 彼“經(jīng)”，實則為病理現(xiàn)象的總結(jié)，或是用“層”(矢狀面) 來形容更為貼切，而不用“線”(橫狀面) ，但其傳變規(guī)律現(xiàn)象卻需要依托經(jīng)絡(luò)理論來解釋。十二經(jīng)脈之間相互溝通聯(lián)系，且具有其各自運行周轉(zhuǎn)的規(guī)律，氣血在十二經(jīng)脈這種循環(huán)往復(fù)的模式下周而復(fù)始，一旦某一經(jīng)脈發(fā)生變化，程度輕者可以在機體自穩(wěn)調(diào)節(jié)下作為一定程度的代償，程度重者將累及下一環(huán)節(jié)的氣血流注，則發(fā)為六經(jīng)中的傳變，如此便演變總結(jié)出了以經(jīng)絡(luò)規(guī)律為參考基礎(chǔ)的六經(jīng)辨證具有時間辨證的特點。
3 經(jīng)絡(luò)理論對疾病傳變的空間辨證指導(dǎo)
3．1 “皮脈肉筋骨”理論的診療意義
經(jīng)絡(luò)辨證是時間醫(yī)學(xué)與空間論治的有機結(jié)合，提綱挈領(lǐng)于時間辨證之要妙，但又不囿于此。如果說經(jīng)絡(luò)的氣血流注、六經(jīng)辨證是經(jīng)絡(luò)辨證對疾病傳變方面體現(xiàn)其時間性的代表之一，那么“皮、脈、肉、筋、骨”這種層次論治則說明經(jīng)絡(luò)辨證具有其空間辨證的一面。
《內(nèi)經(jīng)》中所提到的“五刺”即是針對不同層次分論的治療手段，皮、脈、肉、筋、骨不僅是作為分屬五臟的藏象學(xué)說內(nèi)容之一，更體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)作為疾病傳變分層這一空間聯(lián)系的作用?！端貑枴ご桃撈穼⑵淇偨Y(jié)為“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”。此五體本身存在著固有的疾病，五臟所生異動亦可體現(xiàn)在這五體上，肺主皮毛，當(dāng)邪熱壅滯于肺臟，患者有可能尚未出現(xiàn)咳喘等癥狀或并不以此為主訴，反出現(xiàn)皮膚撫之有熱感，甚則皮膚干燥、狀似魚鱗等的體表陽性變化; 反之，若皮膚腠理疏松，風(fēng)邪乘襲，亦有可能損傷肺之嬌臟。
五體與五臟猶如內(nèi)之門戶與在外之屏御，因此可以根據(jù)五體上所體現(xiàn)的證候相互推導(dǎo)其“標(biāo)”“本”性，并判斷病情的深淺輕重，用于臨床指導(dǎo)疾病的診斷，唯有重視經(jīng)脈理論這一空間辨證特點，才能更好地體會、運用經(jīng)脈表里配合的關(guān)系。同時值得注意的是，由于五體臨床證候表現(xiàn)的特點，經(jīng)絡(luò)診察之手下感亦可作為辨病性的依據(jù)，臨床上可據(jù)此做到隨證治之，如涼感轉(zhuǎn)為熱感，提示郁久化熱的可能; 皮下凹陷、松弛感消失，則為病情好轉(zhuǎn)。由此表明，臨床上醫(yī)者診療時不僅需要望聞問切、四診合參，也要注重手下切察之疾病的外候所發(fā)生的變動。
3.2 經(jīng)絡(luò)體表循行路線的診療意義
經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下的空間辨證，同樣可以表現(xiàn)在體表分區(qū)的針對性干預(yù)。黃龍祥先生對其“證”與“經(jīng)”的因果性提出了“經(jīng)絡(luò)實則為病候總和規(guī)律的縱向串連”這一見解，但不論是“經(jīng)絡(luò)循行”決定“經(jīng)脈病候”，還是經(jīng)脈學(xué)說是關(guān)于“機體遠隔部位縱向關(guān)聯(lián)律”的解釋這一見解，都指向一點: 經(jīng)絡(luò)循行部位與其主治部位具有重疊呼應(yīng)之處。因此，掌握經(jīng)絡(luò)理論有助于我們對臨床病情的分析和判斷。
秦亮甫先生曾記載醫(yī)案1則: 患者自訴腹瀉2d后出現(xiàn)舌體不得外伸、言語不清之癥，查神經(jīng)科示無異常。運用臟腑辨證、六經(jīng)辨證等均無法較好地解釋為什么腹瀉后會出現(xiàn)舌體不得外伸、言語不清，但若對經(jīng)絡(luò)理論掌握好的話即可明晰，“脾足太陰之脈，……上膈，挾咽，連本，散舌下”( 《靈樞·經(jīng)脈》) ，久瀉傷脾，脾氣不能上舉精微以榮舌體，故舌體失養(yǎng)以致無法外伸; 又因足太陰脾經(jīng)分支有“別膈上，注心中”一說，故由于脾之經(jīng)氣的異常導(dǎo)致心失所養(yǎng)，出現(xiàn)言語不清之癥狀亦有理可依。病結(jié)已明，然后根據(jù)臟腑和經(jīng)脈的對應(yīng)關(guān)系，選取病變臟腑對癥下藥即可，故予以香砂六味丸，輔以針刺三陰交、足三里二穴，效果顯著。
4 經(jīng)絡(luò)理論對遣方用藥的臨床指導(dǎo)
4.1 經(jīng)絡(luò)體內(nèi)循行路線對臟腑辨證的指導(dǎo)
十二正經(jīng)各有其屬絡(luò)的臟腑，經(jīng)絡(luò)陰陽平衡狀態(tài)一旦被打破，其產(chǎn)生的變動必將傳發(fā)于相應(yīng)的臟腑，例如手陽明大腸經(jīng)絡(luò)肺屬大腸，該經(jīng)絡(luò)病變可見秘結(jié)、泄瀉、齲等證候群，亦可見肺脹喘咳等肺系癥狀。不僅如此，經(jīng)脈亦可作為臟腑疾病傳變的基礎(chǔ)，臨床上許多醫(yī)家提出肺胃同治的觀點，包括《金匱要略》中所云的“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，其理論依據(jù)都是依托于經(jīng)絡(luò)循經(jīng)，即足厥陰肝經(jīng)上行挾于胃兩旁，故肝病時常同時并見嘔逆、胃脘疼痛等胃系癥狀。臟腑辨證形成過程中不僅借助于五行學(xué)說，亦求于經(jīng)絡(luò)理論，尤其體現(xiàn)在內(nèi)傷疾病診斷中的隨癥定經(jīng)，此為十二經(jīng)脈“診”之功。
4.2 藥物歸經(jīng)對臨床遣方用藥的指導(dǎo)
經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑的特定屬性作為藥物歸經(jīng)理論的基石，為臨床掌握藥物主治性能提供了方便。選經(jīng)用藥的前提是判斷疾病發(fā)為何經(jīng)，明辨是否傳于他經(jīng)，需要以經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為綱紀(jì)，借助經(jīng)絡(luò)之“是動則病”和“是主某所生病”，由此分析不同癥狀的歸屬關(guān)系，即分經(jīng)辨證。雖藥物與腧穴本身作用途徑不同，但達到的效果相同，故二者皆可依托于經(jīng)絡(luò)達到解除疾病癥狀的目的，《丹溪心法》中的“頭痛須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”即是言此。
5 結(jié)語
經(jīng)脈體表循行分布作為經(jīng)脈理論的直觀意義體現(xiàn)，加之十二經(jīng)脈氣血盛衰之流注規(guī)律，皮、脈、肉、筋、骨之層次分布，使得其指導(dǎo)下的經(jīng)絡(luò)辨證具有時空統(tǒng)一的特點，同時，經(jīng)脈體內(nèi)循行路線與藥物歸經(jīng)意義使得經(jīng)絡(luò)理論在中醫(yī)遣方用藥中發(fā)揮臨床指導(dǎo)作用。自此，經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下的臨床應(yīng)用應(yīng)運而生。
經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中關(guān)于體表變動總結(jié)的診療特色固然符合針灸一門之診療核心，但同時正因十二經(jīng)脈循環(huán)流注的模式賦予其逐級阻斷病邪、內(nèi)外疏通表里的作用，使得其指導(dǎo)意義不應(yīng)僅局限于此，中醫(yī)內(nèi)科同樣適用，而這恰是我們臨床工作者需要重視之處，望共勉之。
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