醫(yī)生在評估和處理到急診科出現(xiàn)頭暈的患者時有很高的不確定性。在一項對急診醫(yī)生的調(diào)查中，“確定眩暈的中樞或嚴(yán)重原因”列為成人急診臨床決策支持研究的第一優(yōu)先事項。不確定性也導(dǎo)致在急診科頭暈癥狀中使用影像學(xué)檢查急劇增加。1995年，只有不到10%的因頭暈就診的急診患者接受了頭部計算機(jī)斷層掃描(CT)檢查，但到2004年，這一比例翻了一番，達(dá)到了25%以上。盡管頭部CT的使用增加了，但診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ED頭暈患者的比例并沒有增加。
大多數(shù)出現(xiàn)頭暈的患者可以迅速評估，并可以對病因診斷可能性作出有效的估計，從而為管理決策提供信息。針對頭暈癥狀和特定頭暈障礙，已有多種有效的治療方法。事實上，良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是引起頭暈的最常見的原因之一，它可以通過床邊簡單手法復(fù)位(即Epley手法)治愈。管理頭暈癥狀的目標(biāo)是，對最有可能從中受益的頭暈患者進(jìn)行最有效的治療，并以有效的方式進(jìn)行治療。實現(xiàn)這一目標(biāo)取決于床邊評估和病例的診斷。
| 臨床表現(xiàn) | 伴隨癥狀 | 查體 | 中樞病因的危險信號 | |
| 前庭神經(jīng)炎 | 急性重度持續(xù)性頭暈 | 持續(xù)的眩暈、惡心和失衡 | 自發(fā)性單向水平眼球震顫， 甩頭試驗陽性 | 中樞性眼球震顫； 甩頭試驗陰性 |
| 梅尼埃病 | 反復(fù)自發(fā)性發(fā)作 | 眩暈、惡心、持續(xù)數(shù)小時的失衡、單側(cè)波動性聽力損失 | 周圍型眼球震顫，單側(cè) 聽力損失 | 新出現(xiàn)的眩暈；癥狀持續(xù)且有可能逐漸加重，中樞性眼球震顫 |
良性陣發(fā)性 位置性眩暈 | 反復(fù)位置誘發(fā)的頭暈 | 反復(fù)位置誘發(fā)的眩暈發(fā)作，持續(xù)時間 <1 分鐘 | Dix–Hallpike 試驗誘發(fā)的向上扭轉(zhuǎn)性眼球震顫 | 中樞性眼球震顫；復(fù)位無效 |
急診眩暈患者的有效臨床評估需要一個有效的流程,醫(yī)生收集所有的相關(guān)信息,然后以一種確定最可能的原因并識別任何相關(guān)“危險”的方式來診療病例?！拔ｋU”信號高度提示眩暈可能是中樞性病因。
第 1 步：確定頭暈是否是主要癥狀而不是次要伴隨癥狀
頭暈是一種非常常見的伴隨癥狀。在急診科，60%以上的患者在特別詢問時會描述頭暈。在大多數(shù)情況下，它是一個次要的伴隨癥狀，而不是主要癥狀。頭暈表現(xiàn)的主要問題之一是患者對頭暈的描述可能非常模糊、不一致和不可靠。因此，在將所有注意力集中在頭暈癥狀之前，首先要考慮是否有其他更突出的癥狀。例如，如果胸痛是主要癥狀，那么最初關(guān)注心臟病因可能比關(guān)注前庭系統(tǒng)病因更有效。
第 2 步：定義頭暈癥狀的特征
其他需要考慮的頭暈癥狀類型包括伴有暈厥前兆的頭暈，沒有暈厥前兆的頭暈(或類似的頭暈感覺)，或失衡。有些病人會用頭暈這個癥狀來描述焦慮樣癥狀、全身疲勞或虛弱，或者只是感覺不舒服。同樣需要注意的是，大多數(shù)頭暈患者描述會是不止一種頭暈，尤其要求選擇單一類型的頭暈時是不可靠的。
由于患者對頭暈癥狀的描述存在問題，因此癥狀的特征可能與定義確切癥狀本身同等甚至更重要。與描述頭暈類型相比，患者在描述頭暈癥狀的發(fā)病時間、持續(xù)時間和誘發(fā)因素方面更可靠。定義癥狀的特征首先要癥狀是發(fā)作性還是持續(xù)性。如果癥狀是發(fā)作性的，則應(yīng)探討癥狀的誘發(fā)因素以及發(fā)作的頻率和持續(xù)時間。當(dāng)癥狀恒定時，應(yīng)確定癥狀的發(fā)作和加重和緩解因素。確定伴隨癥狀也是至關(guān)重要的一步，尤其是收集有關(guān)聽覺癥狀或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的信息。
在診治患者時，既往病史信息是一個關(guān)鍵方面（參見步驟 5）。病史的細(xì)節(jié)有助于將頭暈患者頭暈癥狀的廣泛分類，這與確定潛在病因有關(guān)。有幫助的癥狀分類包括:急性嚴(yán)重的長時間頭暈，反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性頭暈，反復(fù)發(fā)作的位置誘發(fā)頭暈。臨床表現(xiàn)的類型是根據(jù)目前病史的細(xì)節(jié)來確定的。急性嚴(yán)重的長時間頭暈是突然出現(xiàn)的持續(xù)癥狀，通常是一種無力的癥狀。反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性眩暈發(fā)作的患者至少有幾次發(fā)作，但沒有任何明顯的刺激因素。周期性的位置性眩暈發(fā)作是由某些頭部運動引起的癥狀。
第 3 步：神經(jīng)系統(tǒng)檢查
神經(jīng)系統(tǒng)檢查是很重要的，因為無論頭暈癥狀的其他特征如何，任何相關(guān)的運動、感覺或語言障礙都需要考慮中樞功能障礙。大多數(shù)因卒中引起頭暈的患者至少會有局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的細(xì)微跡象，典型的是協(xié)調(diào)、語言或感覺缺陷。另一方面，外周前庭疾病和一般軀體疾病不應(yīng)引起局灶性神經(jīng)缺陷。
出于類似的原因，在排除一般內(nèi)科疾?。ɡ缧穆墒С；蛑绷⑿缘脱獕海r，查體也很重要。
第 4 步：神經(jīng)耳科評估
如果在執(zhí)行步驟1 - 3后癥狀的病因仍不清楚，那么下一步是進(jìn)行神經(jīng)-耳科評估。眼球運動或前庭神經(jīng)反射的細(xì)微差別可能具有高度的局限性。關(guān)鍵的神經(jīng)學(xué)檢查內(nèi)容如下:眼震評估，適當(dāng)時進(jìn)行位置試驗，適用時的位置試驗和適用時的甩頭試驗。病理性眼球震顫的發(fā)生是由于前庭系統(tǒng)的急性不平衡，可由外周或中樞前庭結(jié)構(gòu)的病變(或異常刺激)引起。醫(yī)生有時只注意眼球震顫的存在或不存在，但眼球震顫的模式-而不僅僅是存在-對于區(qū)分外周病變和中樞病變很重要。眼球震顫類型的定位值也取決于表現(xiàn)類型。一些關(guān)于眼球震顫定位值的一般規(guī)則是適用的（表2）。在急性嚴(yán)重持續(xù)性眩暈患者中，單向自發(fā)性水平眼球震顫提示前庭神經(jīng)病變——盡管腦干或小腦半球第 8 腦神經(jīng)根入顱區(qū)的病變不太常成為單向眼球震顫的原因 。病變側(cè)是與眼球震顫快相方向相反的一側(cè)。單向自發(fā)性眼球震顫意味著眼球震顫存在于主要凝視中，并且眼球震顫永遠(yuǎn)不會改變方向。例如，如果眼震向左側(cè)跳動，那么它永遠(yuǎn)不應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛴覀?cè)跳動。當(dāng)患者向左側(cè)看時，左拍性眼震的速度會增加，當(dāng)患者向右側(cè)看時，左拍性眼震的速度會減少(或停止)，但如果病變位于前庭神經(jīng)，則不會轉(zhuǎn)化為右拍性眼震。在急性重度眩暈癥狀中，只要觀察到單向水平眼震以外的類型，就推定為中樞病灶。在急性重度眩暈癥狀中，眼球震顫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷類型包括方向改變凝視誘發(fā)的眼球震顫(即，患者向右看，眼球震顫向右跳動;然后，患者向左側(cè)看，眼震就會向左側(cè)跳動)和自發(fā)垂直(通常是向下跳動)眼震。
表2與頭暈表現(xiàn)類型相關(guān)的眼球震顫類型
| 自發(fā)性眼球震顫？ | 外周前庭的眼震類型 | 中樞前庭的眼震類型 | |
| 急性嚴(yán)重持續(xù)性頭暈 | 是 | 單向、自發(fā)、水平 | 方向改變，凝視誘發(fā)的自發(fā)性垂直或純扭轉(zhuǎn) |
| 反復(fù)自發(fā)性發(fā)作 | 是/否 | 單向、自發(fā)、水平 | 方向改變，凝視誘發(fā)的自發(fā)性垂直或純扭轉(zhuǎn) |
| 反復(fù)位置誘發(fā)的發(fā)作 | 否 | Dix–Hallpike試驗：水平眼球震顫，眼球震顫方向隨著頭部向?qū)?cè)運動而改變 | 下調(diào)性、持續(xù)純扭轉(zhuǎn) |
如果眩暈發(fā)作為復(fù)發(fā)性位置性或不存在自發(fā)性或眼震時，變位試驗是床邊檢查的重要組成部分。需要注意的是，當(dāng)表現(xiàn)類型為復(fù)發(fā)性位置性頭暈時，區(qū)分外周和中樞病因的眼球震顫類型與急性嚴(yán)重頭暈的類型不同。在位置誘發(fā)的頭暈癥狀中，一般不會出現(xiàn)自發(fā)眼球震顫。BPPV誘發(fā)引起的位置眩暈發(fā)作中，眼球震顫可以根據(jù)頭部位置的變化而改變方向。垂直眼球震顫是最常見的 后半規(guī)管BPPV 變位時的特征。在后半規(guī)管 BPPV 中，Dix-Hallpike 試驗（圖 1）會誘發(fā)持續(xù)不到 1 分鐘向上跳動和扭轉(zhuǎn)性眼球震顫。如果患者接下來從 Dix-Hallpike 位置坐起來，則會誘發(fā)強烈的向下跳動和扭轉(zhuǎn)性眼震。坐起后眼球震顫方向發(fā)生變化的原因是與頭垂（即 Dix-Hallpike）位置相比，坐起后耳石向相反的方向移動。然而，如果持續(xù)下調(diào)性眼球震顫是由 Dix-Hallpike 試驗誘發(fā)的，則推測中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。
如果Dix Hallpike體位試驗沒有誘發(fā)BPPV眼震，則采用仰臥體位試驗來檢測是否存在不太常見的水平半規(guī)管的BPPV。查體試驗中，患者仰臥，頭部首先轉(zhuǎn)向一側(cè)并保持至少 30 秒，然后轉(zhuǎn)向另一側(cè)并保持相同的持續(xù)時間。向地面跳動的水平性眼球震顫是 水平半規(guī)管BPPV 的特征。眼球震顫較強的一側(cè)為異常側(cè)。如果耳石卡在半規(guī)管內(nèi)或附著在壺腹嵴頂，則可能會發(fā)生更持久的眼球震顫。
圖2 甩頭試驗。甩頭試驗是一種前庭功能檢查，在床邊檢查時容易進(jìn)行。此動作測試前庭眼反射(VOR)?；颊咦跈z查者的前面，檢查官將患者的頭部固定在中線上。要求患者保持注視檢查者的鼻子。然后檢查者迅速將患者的頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)約 10-15 °，并觀察患者將眼睛鎖定在檢查者鼻子上的能力。如果患者的眼睛一直鎖定在檢查者的鼻子上（即沒有矯正性眼跳）（圖 a），則認(rèn)為周圍前庭系統(tǒng)完好無損。因此，在急性頭暈患者中，這一發(fā)現(xiàn)提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位。但是，如果患者的眼睛隨著頭部移動(圖b)，然后患者的眼睛隨意地向檢查者的鼻子移動(即矯正眼跳)，那么這意味著周圍前庭系統(tǒng)的損傷，而不是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)急性前庭綜合征時，圖 a 中顯示的檢查結(jié)果將提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，而圖 b 中的檢查結(jié)果提示周圍前庭病變（因此，前庭神經(jīng)炎）。
梅尼埃病引起的頭暈患者的神經(jīng)耳科檢查不太容易評估檢查，因為大多數(shù)癥狀在評估時已經(jīng)改善，眼球震顫可以朝向或離向受影響的耳朵（刺激性或抑制），甩頭試驗陰性。無論如何，中樞性眼球震顫都是危險信號。此外，梅尼埃病的一個關(guān)鍵特征是波動性聽力下降。然而，在疾病的早期階段，患者的聽覺癥狀可能是輕微的或未意識到的。到疾病的中晚期，出現(xiàn)持續(xù)的單側(cè)聽力下降。
眩暈/頭暈患者診治時，一個初步有用的步驟是首先確定患者屬于哪種眩暈表現(xiàn)的分類。然后可以進(jìn)一步通過臨床表現(xiàn)特征和從檢查中收集的信息來確定可能的病因。
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