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別讓“霧化”成“誤化”！
霧化吸入療效確切，適應(yīng)證廣泛，是治療呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要方法。然而，不規(guī)范的霧化吸入，不僅會(huì)直接影響治療效果，還會(huì)帶來安全隱患。本文總結(jié)臨床常見的霧化吸入誤區(qū)，幫助大家正確進(jìn)行霧化吸入。
“呼三聯(lián)”霧化吸入方案（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶）曾在臨床中廣泛應(yīng)用，但“呼三聯(lián)”藥物無相應(yīng)霧化吸入制劑、無充分安全性證據(jù)，且劑量、療程及療效均無統(tǒng)一規(guī)范，故不推薦霧化吸入。
值得注意的是，地塞米松進(jìn)入體內(nèi)后需經(jīng)肝臟代謝才能起效，其脂溶性低、水溶性高、肺內(nèi)沉積率低、氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，較難通過霧化吸入發(fā)揮局部抗炎作用。
α-糜蛋白酶具有視網(wǎng)膜毒性，可造成肺組織損傷，吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘，不用于咽及肺部手術(shù)患者。
慶大霉素氣道內(nèi)藥物濃度低，不僅無法發(fā)揮抗感染作用，細(xì)菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，還可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)。
靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作，非霧化吸入制劑的藥物無法達(dá)到有效霧化顆粒要求，無法經(jīng)呼吸道清除，可能沉積在肺部，增加肺部感染發(fā)生率，故不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。
中成藥無霧化吸入制劑，所含成分較多，安全性及有效性證據(jù)不足，故不推薦霧化吸入中成藥。
目前國外已上市的霧化吸入治療用的抗感染藥物僅有幾種，我國僅有部分廠家的注射用兩性霉素Ｂ被批準(zhǔn)用于霧化吸入治療嚴(yán)重的系統(tǒng)性真菌感染?？垢腥舅幬锏撵F化吸入劑型尚未在我國上市，其療效及安全性缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
非霧化吸入劑型抗感染藥物霧化可引起多種不良反應(yīng)，如呼吸機(jī)麻痹、變態(tài)反應(yīng)、肌無力、神經(jīng)肌肉接頭阻斷反應(yīng)等，此外注射劑型中抗氧化劑和防腐劑等輔料可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道痙攣。
氨溴索霧化吸入劑型已在我國上市，鹽酸氨溴索注射液說明書中規(guī)定的給藥途徑只有靜脈注射，將非霧化制劑用于霧化吸入治療屬于超說明書用藥，存在安全隱患。
注射用鹽酸氨溴索被0.9%氯化鈉溶解后pH為5.1，生理狀態(tài)下，覆蓋在呼吸道上表皮層的液體的pH為中性。如果患者本身具有氣道高反應(yīng)性，受到酸性溶液的霧化刺激后可導(dǎo)致支氣管痙攣。
另外，靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等可誘發(fā)哮喘的防腐劑，且非霧化吸入制劑的藥物無法達(dá)到有效霧化粒徑要求，可能沉積在肺部增加感染的發(fā)生率。
利巴韋林在美國只有口服和霧化吸入兩種給藥方式，其中霧化吸入方式美國食品和藥物管理局（FDA）只批準(zhǔn)用于呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，不用于普通的上呼吸道感染。在我國部分地區(qū)常以靜脈制劑替代霧化制劑使用，利巴韋林注射液的抗病毒譜窄，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用，故不推薦利巴韋林注射液用于霧化治療。
超聲霧化方法不用于含蛋白質(zhì)或肽類藥物的霧化治療，也不用于混懸液（如脂溶性糖皮質(zhì)激素）的霧化治療。
霧化吸入裝置根據(jù)發(fā)生裝置特點(diǎn)及原理不同，可分為射流霧化器、超聲霧化器和振動(dòng)篩孔霧化器。臨床應(yīng)結(jié)合患者特點(diǎn)為患者個(gè)體化選擇適合的吸入裝置。
（1）射流霧化器：適用于下呼吸道病變或感染、氣道分泌物較多，尤其伴有小氣道痙攣傾向、有低氧血癥嚴(yán)重氣促患者。氣管插管患者常選用射流霧化器霧化吸入支氣管舒張劑治療支氣管痙攣，但氣管插管可影響氣溶膠進(jìn)入下呼吸道，若欲達(dá)到相同療效，一般需較大的藥物劑量。
（2）超聲霧化器：工作時(shí)會(huì)影響混懸液（如糖皮質(zhì)激素霧化吸入制劑）霧化釋出比例，可使容器內(nèi)藥液升溫，影響蛋白質(zhì)或肽類化合物的穩(wěn)定性。超聲霧化器的釋霧量較大，但由于藥物容量大，藥霧微粒輸出效能較低，不適用于哮喘等喘息性疾病的治療。
（3）振動(dòng)篩孔霧化器：振動(dòng)篩孔霧化器減少超聲振動(dòng)液體產(chǎn)熱對(duì)藥物的影響，篩孔的直徑?jīng)Q定產(chǎn)生藥霧顆粒大小。振動(dòng)篩孔霧化器霧化效率較高且殘留藥量較少（0.1~0.5mL），具有噪音小、小巧輕便等優(yōu)點(diǎn)。與射流霧化器和超聲霧化器比較，震動(dòng)篩孔霧化器的儲(chǔ)藥罐可位于呼吸管路上方，方便增加藥物劑量。
面罩式霧化器通過鼻腔或者口腔吸入治療，但更多的是通過鼻腔進(jìn)入，相對(duì)而言藥物的使用率會(huì)比口含式吸入低一些?？诤届F化器直接經(jīng)過口腔進(jìn)入，下達(dá)呼吸道，相對(duì)藥物損耗小，肺內(nèi)藥物沉積多，藥物作用也會(huì)較好一些。但一些特殊情況，面罩式霧化器比口含式霧化器更好：
（1）患者因體力、智商、理解能力比較差，無法進(jìn)行配合時(shí)，使用面罩式吸入器比較好。
（2）老年患者，因四肢能力弱，自我調(diào)節(jié)能力不足，無法配合霧化治療時(shí)，使用面罩式吸入器比較好。
（3）過敏性鼻炎和腺樣體肥大的患者，使用特殊的霧化面罩更有利。
霧化吸入前1h不應(yīng)進(jìn)食，且霧化吸入前應(yīng)清潔口腔分泌物和食物殘?jiān)?，以防霧化過程中氣流刺激引起嘔吐。
氣管黏膜的炎癥、腫脹、痙攣，分泌物潴留等病變因素導(dǎo)致氣道阻力增加，吸入氣溶膠在呼吸系統(tǒng)分布不均，狹窄部位藥物濃度可能會(huì)增加，阻塞部位遠(yuǎn)端藥物沉積減少，影響氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積，使臨床療效下降。
因此，霧化吸入前，應(yīng)盡量清除痰液和肺不張等因素，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積。氣道分泌物多時(shí)，先拍背咳痰，必要時(shí)吸痰。
操作者霧化吸入前后洗手，以減少患者間病原菌的傳播。
霧化吸入前，應(yīng)洗臉、不抹油性面膏，以免藥物吸附在皮膚上。
藥液需要適中的溫度和濕度，藥液溫度太低，釋出的氣霧容易刺激引起氣道高反應(yīng)、氣管收縮痙攣而加重病情。
使用氧氣源驅(qū)動(dòng)的氧流量需調(diào)節(jié)為6～8L/min，氧流量過小，產(chǎn)生顆粒較大，不能到達(dá)作用部位；流量過大，易導(dǎo)致藥物過早過快丟失。
單位時(shí)間的釋霧量大，可使吸入藥量增加，但藥物短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)增多帶來的不良反應(yīng)也可能增大。此外，如果短時(shí)間內(nèi)大量液體經(jīng)霧化吸入到體內(nèi)，有可能導(dǎo)致肺積液過多（肺水腫），或氣道內(nèi)附著的干稠分泌物經(jīng)短時(shí)間稀釋后體積膨脹，導(dǎo)致急性氣道堵塞。
建議霧化液總體積為4～5mL，總體積過大，藥液容易濺出，霧化時(shí)間過長，患者易于疲勞，尤其對(duì)于患兒來說，過長的霧化時(shí)間會(huì)導(dǎo)致注意力不集中、不耐煩、哭鬧等，使吸入效率大大減低；總體積過小，殘留體積占比過大，霧化藥物太少，到達(dá)下呼吸道的藥量相對(duì)較少，影響治療效果。
霧化時(shí)間大約10~15分鐘，隨著水分蒸發(fā)，氣溶膠的溫度逐漸降低，易引起支氣管痙攣，霧化液濃縮、藥物輸出減少、顆粒增大，影響治療效果。此外，噴射霧化器的殘留體積一般是0.5~2mL，當(dāng)剩余霧化液小于殘留體積時(shí)，霧化器則不產(chǎn)霧。
用力呼吸會(huì)引起吸氣流量過快，局部易產(chǎn)生湍流，使氣溶膠因互相撞擊沉積于大氣道，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積量明顯下降。另外，呼吸頻率快且吸氣容積小時(shí)，肺內(nèi)沉積較少。建議患者霧化吸入用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進(jìn)行深呼吸，使藥液充分達(dá)到支氣管和肺部。
患者取坐位并保持上半身直立，有利于膈肌收縮，保持呼吸道通暢，保證藥物充分地進(jìn)入下呼吸道和肺泡，便于拍背協(xié)助排痰。臥位或側(cè)臥位進(jìn)行霧化治療，不僅影響患者的潮氣量、深吸氣量及排痰，而且霧化器杯體容易傾斜，導(dǎo)致藥液濺出，降低霧化治療效果。
雖然霧化吸入較全身給藥而言不良反應(yīng)已大大減少，但在治療過程中仍可出現(xiàn)口腔干燥癥、潰瘍、牙齦炎、味覺障礙等多種口腔疾病，通常與個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和治療期間未注重口腔護(hù)理有關(guān)，應(yīng)積極就醫(yī)，加強(qiáng)口腔護(hù)理。
戴面罩進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，藥物可能會(huì)沉積在眼部，刺激眼球，應(yīng)立即用清水清洗；出現(xiàn)急劇頻繁咳嗽及喘息加重，可能為霧化吸入過快或過猛導(dǎo)致，應(yīng)放緩霧化吸入速度；出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣等不適，應(yīng)及時(shí)停藥，如為短效β2受體激動(dòng)劑引起，一般停藥后即可恢復(fù)。
使用面罩者囑其及時(shí)洗臉，或用濕毛巾抹干凈口鼻部以下的霧珠，以防殘留霧滴刺激口鼻皮膚引起皮膚過敏或受損。嬰幼兒面部皮膚薄，血管豐富，殘留藥液更易被吸收，需及時(shí)洗漱。年幼兒童可用棉球蘸水擦拭口腔后，再適量喂水，特別是使用激素類藥物后，以減少口咽部的激素沉積，減少真菌感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。
為防止霧化器污染和可能誘發(fā)的感染，霧化后應(yīng)對(duì)霧化器、呼吸管道及霧化面罩進(jìn)行清潔和消毒。霧化面罩使用后清洗方法：
（1）使用后的霧化面罩、儲(chǔ)藥杯用流動(dòng)的自來水反復(fù)沖洗3分鐘并晾干，氧氣導(dǎo)管接口用紙巾蘸自來水擦拭并晾干，管腔不必沖洗。
（2）晾干后的霧化面罩、儲(chǔ)藥杯、氧氣導(dǎo)管用一次性紙巾包裹備用。
（3）使用前霧化面罩用流動(dòng)的自來水沖洗1分鐘并用一次性紙巾吸干。
（4）一個(gè)療程結(jié)束后霧化面罩建議不再使用，按一次性醫(yī)療廢物處理。
布地奈德混懸液是目前美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的唯一可用于４歲以下兒童的吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）霧化劑型，是我國《國家基本藥物目錄》中唯一推薦用于平喘的ICS霧化劑型，是世界衛(wèi)生組織兒童基藥目錄（適用于12歲以下兒童）中唯一推薦用于治療哮喘的ICS。兒童霧化應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整，盡可能使用口罩吸入（年幼者應(yīng)使用面罩吸入器），優(yōu)先選擇密閉式面罩，最好在安靜狀態(tài)下進(jìn)行霧化吸入。
對(duì)于有持續(xù)性哮喘的妊娠期及哺乳期婦女，ICS是控制氣道炎癥的首選藥物。布地奈德的FDA妊娠分級(jí)為Ｂ級(jí)，丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松為Ｃ級(jí)。推薦妊娠期及哺乳期婦女首選布地奈德。特布他林很少經(jīng)母乳排泄，可作為哺乳期婦女優(yōu)先選用的短效β2受體激動(dòng)劑。
氣道高反應(yīng)性人群可以霧化吸入治療，但需時(shí)刻保持呼吸道順暢，霧化吸入結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)漱口和洗臉，以免藥物引起刺激和不良反應(yīng)。
一般盡量使用單一藥物進(jìn)行霧化治療，若在同一霧化器中配伍使用多種藥物，應(yīng)注意不同藥物之間的相容性和穩(wěn)定性。
表1
注：C：有臨床研究確證特定混合物的穩(wěn)定性和相容性；?１C：來自生產(chǎn)廠家的報(bào)告確證特定混合物的穩(wěn)定性和相容性，在許多情況下，這些例子不適用于綜述，通過包裝內(nèi)的說明或與廠家直接溝通確認(rèn)；X：有證據(jù)確認(rèn)或建議，特定混合物不能配伍；NI：評(píng)價(jià)配伍穩(wěn)定性證據(jù)不充分，除非將來有證據(jù)證明可行；CD：配伍穩(wěn)定性數(shù)據(jù)有爭議。
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》制定專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(34): 2696-2708． [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》編寫組.霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí) (2019 年版)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2019, 38(02):6-17.
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