隨著治療手段的發(fā)展，ICU或RICU的危重病人的存活率顯著提高。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，在之后數(shù)年后，許多幸存者仍有身體殘疾，這與生活質(zhì)量下降密切相關(guān)。有幾個(gè)原因可能會(huì)導(dǎo)致這些生理缺陷，包括肺功能下降、痙攣和壓力性癱瘓，以及持續(xù)性的肌肉無(wú)力，這些原因也會(huì)導(dǎo)致對(duì)機(jī)械通氣的依賴(lài)增加。
機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的后果
包括住院時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)治療缺乏反應(yīng)或治療水平不足，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肌肉萎縮和虛弱、去適應(yīng)、癥狀復(fù)發(fā)和情緒變化。幾乎一半患有膿毒癥、多器官衰竭或需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的ICU患者會(huì)出現(xiàn)“慢性危重疾病”，包括肌肉無(wú)力、神經(jīng)病變、瘦體重減輕、肥胖增加和全身水腫。這種變化還與血清激素水平低、分解代謝、難以根除的感染、長(zhǎng)期昏迷或精神錯(cuò)亂、皮膚創(chuàng)傷、水腫、大小便失禁和長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。
對(duì)于ICU或RICU的患者，需要越來(lái)越多的認(rèn)識(shí)到康復(fù)項(xiàng)目在短期和長(zhǎng)期護(hù)理中的作用。這些項(xiàng)目在重癥患者中的目的是：應(yīng)用先進(jìn)且具成本效益的治療工具，減少臥床并發(fā)癥和患者的呼吸機(jī)依賴(lài)；改善殘余功能；預(yù)防再入院；改善健康狀況和生活質(zhì)量。心臟、上腹部和胸部手術(shù)患者采用物理療法，可通過(guò)不同技術(shù)方法預(yù)防和治療呼吸道并發(fā)癥，如分泌物潴留、肺不張和肺炎。長(zhǎng)期結(jié)局包括呼吸功能改善、再次入院減少和總體的健康狀況改善。早期活動(dòng)和維持肌肉力量可降低撤機(jī)困難、活動(dòng)受限和呼吸機(jī)依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)。表1總結(jié)了重癥患者康復(fù)過(guò)程的干預(yù)措施。
治療肌肉無(wú)力
長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)是導(dǎo)致ICU患者肌肉無(wú)力的一個(gè)因素。因此，被動(dòng)和主動(dòng)動(dòng)員對(duì)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)患者的康復(fù)有很大的幫助。動(dòng)員通常是循序漸進(jìn)的，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間都應(yīng)該是緩慢提高。
動(dòng)員：早期動(dòng)員是一種可行且安全的干預(yù)措施，可在心肺和神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定后實(shí)施。這種方法與特定的肌肉訓(xùn)練相結(jié)合，可以改善功能結(jié)果以及認(rèn)知和呼吸狀況，并減少靜脈淤滯和深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是持續(xù)旋轉(zhuǎn)療法，是指利用特定病床，以預(yù)設(shè)的旋轉(zhuǎn)角度和旋轉(zhuǎn)速度，將患者沿縱軸持續(xù)旋轉(zhuǎn)，每側(cè)最高可達(dá)60°。這種治療不是用于預(yù)防，而是可以減少持續(xù)呼吸道塌陷和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，減少下呼吸道感染和肺炎的發(fā)生率，并減少氣管插管的時(shí)間和住院時(shí)間。在昏迷或鎮(zhèn)靜的患者中使用早期活動(dòng)是有共識(shí)的。包括：半臥位床頭抬高≥45°；除了標(biāo)準(zhǔn)的2小時(shí)翻身方案外，定期改變姿勢(shì)；每日所有關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)；以及(被動(dòng))床上自行車(chē)和電刺激。
姿勢(shì)：俯臥位已被證明可以在短期內(nèi)增加氧合，改善換氣和灌流失調(diào)以及剩余肺容量。在單側(cè)疾病患者中，當(dāng)受累肺位于最上方時(shí)，也可以看到肺功能的改善和肺不張發(fā)生率的降低。盡管它們具有生理學(xué)原理，但仍然沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用，目前還不清楚已報(bào)道的改善是否與更強(qiáng)的臨床結(jié)果(如死亡率)的類(lèi)似變化有關(guān)。
肢體運(yùn)動(dòng)與外周肌肉訓(xùn)練：被動(dòng)、主動(dòng)輔助或主動(dòng)抗重肢體運(yùn)動(dòng)的目的是：保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；改善軟組織長(zhǎng)度和肌肉力量；降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。在標(biāo)準(zhǔn)胸部物理治療中加入早期活動(dòng)的患者的股四頭肌力量和功能狀態(tài)與單獨(dú)物理治療相比沒(méi)有差異。然而，在早期活動(dòng)的患者中，總步行距離、股四頭肌等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)力量和感覺(jué)到的功能健康狀況明顯好于至進(jìn)行胸部物理治療的患者。有一種用于上肢和下肢的漸進(jìn)式活動(dòng)方案。它被發(fā)現(xiàn)是可行和安全的，并減少需要機(jī)械通氣的患者的住院時(shí)間減少[下圖]。
增加有支持的手臂訓(xùn)練方案對(duì)RICU近期脫機(jī)的患者有效（Porta R, Vitacca M, Gile` LS, et al. Supported arm training inpatients recently weaned from mechanical ventilation. Chest2005; 128: 2511–2520）。肌肉質(zhì)量和有氧運(yùn)動(dòng)的能力會(huì)隨著不運(yùn)動(dòng)而下降。對(duì)于危重和情況復(fù)雜的患者，骨骼肌訓(xùn)練的目的是提高力量，從而提高患者日常生活活動(dòng)的能力，改善住院時(shí)間和存活率。對(duì)于長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣和難以脫機(jī)的患者，量身定制的訓(xùn)練計(jì)劃似乎能有效地加快撤機(jī)時(shí)間，改善住院時(shí)間和存活率（比如下圖）。
長(zhǎng)期不活動(dòng)更有可能導(dǎo)致骨骼肌功能障礙和抗重力肌肉萎縮，從而降低進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的能力。在嚴(yán)重殘疾的患者中，外周肌肉訓(xùn)練(舉重或用四肢抗阻)能在力量和日常生活能力的恢復(fù)方面產(chǎn)生特定的增強(qiáng)，盡管尚未確定急性呼吸衰竭后的效果證據(jù)。下圖顯示了臥床危重病人的主動(dòng)和被動(dòng)外周肌肉活動(dòng)的例子。
神經(jīng)肌肉電刺激：神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)可誘導(dǎo)肌肉功能變化，而無(wú)任何形式的通氣應(yīng)激。NMES可以很容易地在ICU中進(jìn)行并應(yīng)用于臥床患者的下肢肌肉。然而，迄今為止，尚無(wú)臨床研究完全證實(shí)與常規(guī)訓(xùn)練相比，NMES對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的額外影響。慢性阻塞性肺疾病(COPD)或充血性心力衰竭患者更有可能從中獲益；此外，NMES也被認(rèn)為是預(yù)防ICU神經(jīng)肌病的一種手段。盡管NMES可能發(fā)揮作用，但干預(yù)的時(shí)機(jī)尚未確定。危重癥早期刺激合成代謝可能沒(méi)有什么好處，如感染性休克患者缺乏NMES的有效性。然而，急性疾病的嚴(yán)重程度似乎也有影響，因?yàn)镹MES使無(wú)休克的膿毒癥患者中獲益。
呼吸肌訓(xùn)練：呼吸肌無(wú)力、呼吸肌力量與呼吸系統(tǒng)負(fù)荷之間的失衡以及心血管受損是機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗的主要決定因素。在ICU患者中，這些因素和過(guò)度使用(特別是在過(guò)去)控制機(jī)械通氣可能會(huì)迅速導(dǎo)致膈肌功能障礙。然而，危重患者呼吸肌訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)仍然存在爭(zhēng)議，并且不是許多機(jī)構(gòu)主流實(shí)踐的一部分。事實(shí)上，COPD患者的膈肌與正常受試者一樣有效地產(chǎn)生與之相當(dāng)?shù)姆稳萘康膲毫?。由于肺容量的增加，肌肉纖維的慢-快特性(抗疲勞)的適應(yīng)性也發(fā)生變化。最近的文獻(xiàn)討論了吸氣肌訓(xùn)練作為嚴(yán)重殘疾的COPD和神經(jīng)肌肉疾病患者肺康復(fù)的一個(gè)組成部分的潛在作用，旨在提高他們的力量和減少呼吸系統(tǒng)負(fù)荷的感覺(jué)。盡管如此，對(duì)呼吸機(jī)依賴(lài)的慢性阻塞性肺疾病患者的研究表明，呼吸肌訓(xùn)練可能與良好的脫機(jī)結(jié)果有關(guān)。
呼吸道分泌物的管理：由于粘液纖毛功能障礙導(dǎo)致的支氣管分泌物滯留增加，以及由于吸氣肌和呼氣肌無(wú)力導(dǎo)致的咳嗽功能降低，導(dǎo)致院內(nèi)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。胸部物理治療通過(guò)改善通氣和氣體交換、減少呼吸道阻力和呼吸功來(lái)預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥。經(jīng)常應(yīng)用幾種徒手輔助技術(shù)(MHI和叩擊/振動(dòng))和機(jī)械裝置來(lái)促進(jìn)多余粘液的移動(dòng)(表1)。
徒手過(guò)度充氣：這項(xiàng)技術(shù)旨在防止肺塌陷(或擴(kuò)張塌陷的肺泡)，改善氧合和肺順應(yīng)性，并促進(jìn)分泌物向中央呼吸道的移動(dòng)。
徒手過(guò)度充氣的應(yīng)用必須考慮輸送容量、流速和氣道壓力可能產(chǎn)生的生理副作用，特別是在使用機(jī)械通氣的患者中。這種技術(shù)可以通過(guò)徒手或輔助機(jī)械通氣來(lái)增加氣體容量，兩者在清除過(guò)多粘液方面都有相似的效果。
扣拍和振動(dòng)：扣拍特定的胸壁區(qū)域和在呼氣階段胸部擠壓的振動(dòng)是通過(guò)將分泌物從外周呼吸道轉(zhuǎn)移到中央氣道來(lái)改善清除率的常見(jiàn)技術(shù)。這些技術(shù)可以與重力一起應(yīng)用，通過(guò)體位來(lái)幫助引流分泌物。使用這些技術(shù)，在咳嗽能力正常的危重機(jī)械通氣患者中，雖然粘液清除量增加，而血?dú)夂头雾槕?yīng)性沒(méi)有明顯變化。
IPV和MIE
脫機(jī)：慢性阻塞性肺病患者在完成撤機(jī)過(guò)程中可能會(huì)有很大的困難，原因是肺/胸(呼吸系統(tǒng)的能力和負(fù)荷之間的不平衡)和慢性病的全身影響。在全身因素中，不動(dòng)(即使是使用神經(jīng)肌肉阻滯劑)、肌肉去適應(yīng)(伴有肌肉廢用萎縮)、全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇、營(yíng)養(yǎng)不良和氣體交換異常是危重患者脫機(jī)的常見(jiàn)障礙。對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)，困難/長(zhǎng)時(shí)間的脫機(jī)需要一個(gè)以康復(fù)為基礎(chǔ)的特定過(guò)程，旨在恢復(fù)個(gè)人對(duì)呼吸機(jī)的獨(dú)立性。
治療師主導(dǎo)的治療方案：盡管在確定降低壓力支持或T管試驗(yàn)是否是加速脫機(jī)過(guò)程的最佳方法方面沒(méi)有定論，但最近的試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)了標(biāo)準(zhǔn)化方案(所謂的治療師驅(qū)動(dòng)方案；TDP)更容易恢復(fù)患者自發(fā)呼吸的作用。TDPS代表ICU工作人員的共識(shí)，總結(jié)成每日護(hù)理計(jì)劃(算法)，主要基于報(bào)告患者與呼吸機(jī)相互作用的逐日變化(例如，呼吸機(jī)設(shè)置的變化)。專(zhuān)業(yè)知識(shí)在指導(dǎo)這一進(jìn)程方面的作用至關(guān)重要。
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