腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素的臨床應(yīng)用

2023.03.13 江蘇

關(guān)注

基礎(chǔ)知識

◆ 血管收縮的生理機(jī)制

與血管加壓活性有關(guān)的腎上腺素能受體的主要類別有α1、β1和β2腎上腺素受體及多巴胺受體。

α腎上腺素受體——激活位于血管壁的α1腎上腺素受體，能夠誘發(fā)顯著的血管收縮。 α1﹣腎上腺素受體也存在于心臟，可增加心臟收縮的持續(xù)時間而不增強(qiáng)心臟變時性。

β腎上腺素受體——β1腎上腺素能受體最常見于心臟，可介導(dǎo)心臟收縮力和變時性增強(qiáng)，而只有極小的血管收縮作用。激動血管上的β2腎上腺素受體，能夠誘發(fā)血管擴(kuò)張。

多巴胺受體——多巴胺受體存在于腎、胃腸道（腸系膜）、冠狀動脈和腦部的血管床；刺激這些受體可導(dǎo)致血管擴(kuò)張。多巴胺受體的另一種亞型，通過誘導(dǎo)去甲腎上腺素釋放而引起血管收縮。

√ 一些藥物會增加心肌收縮器對鈣的敏感性；

√ 另一些藥物可通過刺激血管緊張素 II 受體引起直接血管收縮。

◆ 腎上腺素受體分布的效應(yīng)器官

α1受體主要分布于血管平滑肌，激動后引起血管收縮，特別是皮膚黏膜和內(nèi)臟血管收縮明顯。

β1受體主要分布于心臟，激動后引起心臟興奮，增加心率和心肌收縮力。

β2受體主要分布于血管和內(nèi)臟平滑肌，激動后引起血管擴(kuò)張和平滑肌擴(kuò)張。

◆ 血管加壓藥和正性肌力藥使用的原則

①低血壓的原因可包括：

低血容量，例如足以致命的失血；
泵衰竭，例如重度藥物難治性心力衰竭或休克合并心肌梗死；
或病理性血流分布異常，例如膿毒性休克、全身性過敏反應(yīng)。

②當(dāng)平均動脈壓（ MAP )<60mmHg或收縮壓較基線降低超過30mmHg，且其中任一情況下的灌注不足導(dǎo)致終末器官功能障礙時，需使用血管加壓藥。

③在開始血管加壓藥治療前，應(yīng)糾正低血容量。

◆ 血管加壓藥和正性肌力藥的合理應(yīng)用

一種藥物，多種受體：一種特定藥物因作用于不止一種受體，而往往有多種作用。

劑量﹣反應(yīng)曲線一許多藥物都有劑量﹣反應(yīng)曲線，因此被該藥物激動的主要腎上腺素受體亞型具有劑量依賴性。

直接作用與反射作用：一種特定藥物可通過對腎上腺素能受體的直接作用和藥理學(xué)反應(yīng)觸發(fā)的反射作用影響 MAP 。單獨(dú)看去甲腎上腺素誘導(dǎo)的β1腎上腺素受體刺激，在正常情況下會引起心動過速。但是，去甲腎上腺素通過α腎上腺素受體誘導(dǎo)血管收縮而使 MAP 升高，則會導(dǎo)致心率反射性下降。當(dāng)使用去甲腎上腺素時，凈效應(yīng)可能是心率穩(wěn)定或略有降低。

三者相同點(diǎn)

腎上腺素、異丙腎上腺素還是去甲腎上腺素，均屬于腎上腺素受體激動藥，這類藥物與腎上腺素受體結(jié)合，產(chǎn)生類似腎上腺素的作用，均為擬腎上腺素藥。

三者不同點(diǎn)

◆ 化學(xué)結(jié)構(gòu)有差異

腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素在苯環(huán)上第3、4位碳上都有羥基，形成兒茶酚，為兒茶酚胺類；

腎上腺素與去甲腎上腺素的區(qū)別在于去甲腎上腺素在 N 原子上沒有甲基，二者又曾被稱為副腎、正腎;
異丙基腎上腺素是人工合成品，其化學(xué)結(jié)構(gòu)是去甲腎上腺素氨基上的氫原子被異丙基所取代。

◆ 作用強(qiáng)度不同

三者化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，影響其對α 、β受體的親和力及激動劑受體的親和力。

腎上腺素具有強(qiáng)效的激動β1腎上腺素受體作用和中度的激動β2和α1腎上腺素受體作用。

去甲腎上腺素對α1和β1腎上腺素受體均發(fā)揮作用。

異丙腎上腺素也是一種主要具有正性肌力和正性頻率作用的藥物，而不是一種血管加壓藥。該藥作用于β1腎上腺素受體，具有顯著的正性頻率作用。該藥對β2腎上腺素受體的親和力較高，會引起血管擴(kuò)張和 MAP 降低。

◆ 受體選擇性和臨床應(yīng)用

去甲腎上腺素

①去甲腎上腺素對α1和β1腎上腺素受體均發(fā)揮作用，因此可引起強(qiáng)有力的血管收縮及輕度的心輸出量（ CO ）增加。 MAP 升高通常會引起反射性心動過緩，以至于輕度變時作用被抵消，心率保持不變甚至略有下降。

②去甲腎上腺素是治療膿毒性休克的首選血管加壓藥。

腎上腺素

——腎上腺素為 α 、β受體激動劑。

①可作用于血管平滑肌上的α1受體，使血管（皮膚、黏膜、腎血管為主）收縮；

②可激動β2受體，使血管（骨骼肌、肝臟、冠脈血管為主）舒張；

③作用于心肌、竇房結(jié)、傳導(dǎo)系統(tǒng)的β受體，加強(qiáng)心肌收縮、提高心率、加速傳導(dǎo)、增強(qiáng)心排。

④低劑量腎上腺素會因?yàn)棣?腎上腺素受體的正性肌力作用和正性頻率作用而增加心輸出量，而α腎上腺素受體誘導(dǎo)的血管收縮常被β2腎上腺素受體的血管擴(kuò)張作用所抵消。其結(jié)果是心輸出量增加，且全身血管阻力（ SVR ）降低，對 MAP 影響則有差異。

⑤在腎上腺素劑量較高時， α腎上腺素受體作用占主導(dǎo)，除了引起心輸出量增加外，還會引起全身血管阻力( SVR ）升高。

⑥腎上腺素最常用于全身性過敏反應(yīng)的治療、膿毒性休克的二線治療（去甲腎上腺素之后），以及冠狀動脈旁路移植術(shù)后低血壓的治療。

⑦其他缺點(diǎn)包括刺激β1腎上腺素受體引起心律失常和內(nèi)臟血管收縮。對于嚴(yán)重休克的患者，腎上腺素引起的內(nèi)臟血管收縮程度似乎比等效劑量的去甲腎上腺素或多巴胺更強(qiáng)，但尚不清楚其臨床意義。

異丙腎上腺素

——異丙腎上腺素是一種為β受體激動劑，對β1、β2受體選擇性很低。

①作用于β1腎上腺素受體，對心肌產(chǎn)生正性肌力、傳導(dǎo)、頻率作用，相比于腎上腺素，異丙腎作用更強(qiáng)。

②對β2腎上腺素受體的親和力較高，會引起血管（骨骼肌、肝臟、冠脈血管為主）擴(kuò)張和 MAP 降低。由于心臟興奮和外周血管舒張，常使收縮壓升高而舒張壓下降，脈壓差增大。

③該藥在低血壓患者中的應(yīng)用，僅限于心動過緩引起低血壓的情況。

禁忌證和藥物相互作用

◆ 遇到以下幾種情況或藥物治療時，需避免使用特定藥物：

對于心源性休克患者，去甲腎上腺素作為一線血管加壓藥優(yōu)于多巴胺，因?yàn)橐豁?xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的亞組分析發(fā)現(xiàn)，心源性休克患者中，接受多巴胺治療者的死亡率高于接受去甲腎上腺素治療者。此外，心律失常在多巴胺組中更常見。

嗜鉻細(xì)胞瘤患者，有發(fā)生腎上腺素能血管加壓藥引起過度自主神經(jīng)刺激的風(fēng)險。

接受單胺氧化酶抑制劑的患者，對血管加壓藥極其敏感，因此需采用非常低的劑量。

危重癥患者常接受皮下注射給藥，如肝素和胰島素。在血管加壓藥治療期間，這些藥物的生物利用度因皮膚血管收縮而降低。

并發(fā)癥

◆ 心律失常

許多血管加壓藥和正性肌力藥都可通過刺激β1腎上腺素受體而發(fā)揮強(qiáng)效的正性頻率作用。這會增加發(fā)生竇性心動過速（最常見）、心房顫動（可能伴房室結(jié)傳導(dǎo)增加及由其所致的心室反應(yīng)增加）、房室結(jié)折返性心動過速或室性快速性心律失常的風(fēng)險。

足夠的容量負(fù)荷可能盡量降低心律失常的發(fā)生頻率或嚴(yán)重程度。盡管如此，心律失常仍然常常限制用藥劑量，而且有必要換用另一種對β1受體作用沒有那么強(qiáng)的藥物。

◆ 心肌缺血

刺激β腎上腺素能受體引起的正性肌力和正性頻率作用，可增加心肌耗氧量。

雖然在使用血管加壓藥時，機(jī)體通常會出現(xiàn)冠狀動脈血管擴(kuò)張，但灌注可能仍不足以適應(yīng)增加的心肌氧需求量。血管加壓藥或正性肌力藥治療患者每日進(jìn)行心電圖監(jiān)測，可能篩查出隱匿性心肌缺血，并且由于冠狀動脈的擴(kuò)張期充盈受損，應(yīng)避免過度的心動過速。

◆ 局部影響

血管加壓藥的外周滲出，進(jìn)入周圍的結(jié)締組織，可導(dǎo)致局部血管過度收縮且之后可出現(xiàn)皮膚壞死。為避免這種并發(fā)癥，應(yīng)盡可能通過中心靜脈給予血管加壓藥。
如果發(fā)生滲出，采用皮下注射酚妥拉明（5-10mg溶于10mL生理鹽水）進(jìn)行局部治療，可最大程度地減輕局部血管收縮。

◆ 高血糖