前言

◇ 胰島素問(wèn)世前，飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)是糖尿病重要的治療手段。

◇ 1921年，胰島素的發(fā)現(xiàn)及提純?yōu)楦淖兲悄虿≈委煹睦锍瘫录?/p>

◇ 1922年，胰島素成功用于治療糖尿病患者，開(kāi)啟了糖尿病治療新紀(jì)元。

◇ Banting 和 Macleod 獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

生理性胰島素的分泌模式

◇ 胰島素體內(nèi)代謝

• 胰島素是一種由兩條鏈構(gòu)成的蛋白質(zhì)。 A 鏈含21個(gè)氨基酸， B 鏈含30個(gè)氨基酸。
• 胰島素從前胰島素原合成約需1~3小時(shí)，此后數(shù)小時(shí)～數(shù)天中，胰島素分子由三個(gè)二硫鍵連接，每6個(gè)胰島素單體與2個(gè)鋅離子偶聯(lián)形成胰島素六聚體結(jié)晶，儲(chǔ)存于β 細(xì)胞中。

◇ 胰島素分泌形式

• 胰島素的釋放分為基礎(chǔ)胰島素分泌和刺激后胰島素分泌。

• 在生理非進(jìn)食狀態(tài)下，胰島β細(xì)胞持續(xù)脈沖式分泌的胰島素被稱(chēng)為基礎(chǔ)胰島素，約占胰島素全天分泌總量的50%，約每小時(shí)0.5~1單位。

• 基礎(chǔ)胰島素通過(guò)抑制肝臟中肝糖原分解和糖異生作用，減少肝糖輸出，從而穩(wěn)定基礎(chǔ)血糖水平。

• 餐時(shí)胰島素分泌是在外源性刺激后分泌，通過(guò)抑制內(nèi)源性葡萄糖的生成，控制餐后血糖升高的幅度和持續(xù)時(shí)間。

• 餐時(shí)胰島素分泌為雙時(shí)相胰島素分泌：

①第一時(shí)相分泌：已合成的胰島素在β細(xì)胞膜附近的'預(yù)備釋放池'中儲(chǔ)存，葡萄糖升高觸發(fā)胰島素快速釋放，3~5分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)5~10分鐘。

第一時(shí)相胰島素分泌水平越高，對(duì)血糖穩(wěn)態(tài)影響時(shí)間越長(zhǎng)。

②第二時(shí)相分泌：當(dāng)'預(yù)備釋放池'的胰島素分泌完成后，動(dòng)員'儲(chǔ)備池'胰島素釋放，在刺激后30~45分鐘達(dá)峰。

根據(jù)血糖水平不同可持續(xù)數(shù)小時(shí)，緩慢而持久，對(duì)整體胰島素分泌貢獻(xiàn)大。

胰島素的類(lèi)型

◇ 使用情況：

• 短效胰島素是目前廣泛使用的靜脈輸注胰島素劑型。

• 速效胰島素類(lèi)似物可靜脈輸注，但強(qiáng)調(diào)的評(píng)估和注意事項(xiàng)較多，未被廣泛推薦使用。

• 中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物只能用于皮下注射。

◇ 常用胰島素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

胰島素的適應(yīng)癥與禁忌癥

◇ 適應(yīng)癥

需用胰島素治療的糖尿病。

◇ 禁忌癥

• 對(duì)胰島素或胰島素注射液中任何一種輔料過(guò)敏者。

• 輔料：氯化鋅， M ﹣甲酚，甘油，鹽酸，氫氧化鈉，注射用水

胰島素的治療方案

◇ 起始胰島素治療

①基礎(chǔ)胰島素

②預(yù)混胰島素

◇ 胰島素的多次皮下注射

• 在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。
• 可以采用餐時(shí)＋基礎(chǔ)胰島素（2~4次／ d ）或每日2~3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。

◇ 多次皮下注射胰島素（ MDI )

◇ 持續(xù)皮下胰島素輸注（ CSII )

• 胰島素泵使用適應(yīng)癥：

① MDI 方案血糖控制不理想者

②頻發(fā)低血糖和／或發(fā)生無(wú)癥狀低血糖者

③妊娠糖尿病患者

④對(duì)胰島素極度敏感者

⑤既往發(fā)生過(guò)黎明現(xiàn)象者

⑥因神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥或根據(jù)病情需要加強(qiáng)血糖管理

⑦實(shí)施 MDI 方案的患者有意愿且有良好的自我管理能力者

CSII方案

◇ 短期胰島素強(qiáng)化治療

• 對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol / L伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者，可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為空腹血糖4.4~7.0 mmol / L ,非空腹血糖＜10.0 mmol / L ，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。

• 短期胰島素強(qiáng)化治療方案可以采用多次皮下注射胰島素、每日2~3次預(yù)混胰島素或 CSII 。根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療，并加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育。

• 對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定。

影響胰島素作用

◇ 常見(jiàn)因素

• 注射方法和注射部位是否正確
• 自我血糖監(jiān)測(cè)是否規(guī)范
• 自我管理意識(shí)和技巧
• 生活方式尤其是飲食和運(yùn)動(dòng)不規(guī)律
• 心理與社會(huì)心理困境
• 其他可能的原因，如胃輕癱等

◇ 其它因素

胰島素不良反應(yīng)

◇ 低血糖反應(yīng)：

• 低血糖是胰島素治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。

• 如果注射胰島素的劑量高于患者對(duì)胰島素的需求量，就可能發(fā)生低血糖反應(yīng)。

◇ 免疫系統(tǒng)不適

• 罕見(jiàn)：過(guò)敏反應(yīng)，包括全身性的皮膚反應(yīng)、血管性水腫、支氣管痙攣、 血壓和休克，有可能危及生命。

• 胰島素治療可能誘發(fā)胰島素抗體的產(chǎn)生。

◇ 胰島素注射相關(guān)皮下脂肪增生

• 從發(fā)現(xiàn)至今的百年歷程中，胰島素的種類(lèi)及給藥技術(shù)不斷更新迭代，與胰島素注射相關(guān)的脂肪萎縮及淀粉樣變?cè)谂R床中已較少見(jiàn)，但胰島素注射引起的皮下脂肪增生仍較 。
• 胰島素注射相關(guān)皮下脂肪增生是指與胰島素注射有關(guān)的局部注射部位的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為該區(qū)域的皮下脂肪組織增生、增厚、由軟變硬或出現(xiàn)質(zhì)地較韌的腫脹。
• 2型糖尿病患者皮下脂肪增生的發(fā)生率在38%~59％之間。

相關(guān)危害

①影響胰島素吸收

• 0~4 h 胰島素曲線(xiàn)下面積及葡萄糖輸注率曲線(xiàn)下面積明顯降低，提示胰島素皮下吸收減少，降糖 減弱，導(dǎo)致餐后血糖顯著升高。

②增加血糖控制難度

• 血糖波動(dòng)性更大，血糖控制更加困難，酮癥酸中毒及大血管、微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

③增加醫(yī)療花費(fèi)

• 每天應(yīng)用胰島素的劑量相應(yīng)增加，增加了血糖監(jiān)測(cè)頻率及就診次數(shù)，使整體醫(yī)療支出大幅度提高。

治療

• 由于皮下脂肪增生的病理生理機(jī)制尚不明確，目前仍缺乏有效的治療方法，主要以提高注射技術(shù)為主。
• 中醫(yī)、中藥和理療可能有助于改善皮下脂肪增生，但缺乏強(qiáng)有力的循證證據(jù)。對(duì)于特別影響美觀的皮下脂肪增生，可根據(jù)患者意愿，酌情考慮手術(shù)治療。

◇ 全身及注射部位不適，包括發(fā)紅、疼痛、瘙癢、蕁麻疹、腫脹或炎癥。

◇ 罕見(jiàn)：視力障礙、視網(wǎng)膜病

◇ 極罕見(jiàn)：味覺(jué)障礙、肌痛。

胰島素的注射方法

◇ 胰島素筆與胰島素的儲(chǔ)存

• 任何未啟封的瓶裝或筆芯裝胰島素應(yīng)保存在冰箱內(nèi)（2℃~8℃)，而已開(kāi)啟的、正在使用的胰島素儲(chǔ)存于室溫（≤25℃或30℃）即可。

◇ 胰島素的注射方式

• 選擇注射位置：人體適合注射胰島素的部位都需要皮下脂肪豐富、易操作、血管神經(jīng)分布少。

• 滿(mǎn)足上述條件，現(xiàn)在推薦的部位有：腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)。

注射前準(zhǔn)備：

• 洗手，提前30分鐘取出胰島素在室溫下回暖，預(yù)混胰島素提前搖勻，排氣。

• 酒精消毒皮膚。

• 偏瘦或體脂偏低的患者需捏皮，超重患者腹部注射不需捏皮。

如何注射：

• 胰島素筆注射針頭每次使用前均應(yīng)進(jìn)行更換。

• 進(jìn)針快，拔針快，推藥慢，這是無(wú)痛注射技術(shù)的絕招。

總結(jié)

◇ T1DM患者在起病時(shí)就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。

◇ 新診斷T2DM患者如有明顯的高血糖癥狀、酮癥或 DKA ，首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著改善后，再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。

◇ 新診斷糖尿病患者分型困難，與T1DM難以鑒別時(shí)，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著改善、確定分型后再根據(jù)分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。

◇ T2DM患者在生活方式和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。通常經(jīng)足量口服降糖藥物治療3個(gè)月后HbA1c仍≥7.0％時(shí)，可考慮啟動(dòng)胰島素治療。

◇ 在糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM)，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。

以上內(nèi)容僅供參考學(xué)習(xí)交流。