活動時間：6月12-20日
本文作者：杭州市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學科
程抗 譯 張美齊 校
介紹
5%-13%的急性心肌梗死患者將會進展至心源性休克。在大多數患者當中，梗死相關的心源性休克源于急性左心室衰竭。盡管介入治療和藥物治療在進步，心源性休克仍然是心肌梗死患者死亡的首要原因，其院內死亡率高達50%。在過去的幾十年里，冠脈血運重建已經成為最主要的治療措施。
這篇綜述討論了血運重建治療的相關幾個方面，比如一般適應癥，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈搭橋手術（CABG）的角色，經皮穿刺點的選擇，多支血管病變的PCI治療策略以及輔助的抗血栓治療。
對心肌梗死相關的心源性休克
進行血運重建的總體獲益
里程碑式的SHOCK試驗研究了對心源性休克患者合并ST段抬高心肌梗死（STEMI）、急性左束支傳導阻滯或后壁梗死（和前壁導聯(lián)ST段壓低）進行急診血運重建的價值。
研究將總數302名患者隨機分配成兩組
一組是急診血運重建（152例患者）
另一組初始保守治療（150例患者）
主要終點時間是30天全因死亡。
血運重建的方式包括
血管成形術（首次嘗試占64%）
冠狀動脈搭橋手術（首次嘗試占36%）
值得一提的是，接受溶栓治療的患者占很高的一個比例（急診血運重建組占49%，而內科治療組占63%）。
從隨機化到急診血管成形術的中位時間是0.9小時，而CABG的中位時間是2.7小時。和今天的標準相比，支架植入的比例較?。?6%的患者分配到早期血運重建、接受經皮血管成形術）。
根據草案，內科治療組可以推遲血運重建到54小時以后，而最終進行血運重建的比例占21%。盡管這項試驗未能滿足其最初的試驗目的，那就是早期血運重建相較于初始內科保守治療可以降低30天死亡率，然而對血運重建組患者隨訪6個月、1年以及6年以上可以發(fā)現顯著的生存獲益。
基于SHOCK試驗，目前心肌梗死相關的心源性休克的標準治療是盡早通過PCI或CABG來進行血運重建。盡管如此，雖然現存證據不充分，早期血運重建的比例達到50%-70%，所以尚未運用到臨床實踐中。
大體來講，首選機械血運重建，而非溶栓。然而，如果及時PCI不可行、機械血運重建的并發(fā)癥被排除，需要考慮對STEMI相關的心源性休克患者進行溶栓治療。
經皮冠狀動脈介入治療
還是冠狀動脈搭橋手術？
在梗塞相關的心源性休克的情況下，PCI和CABG之間沒有直接的隨機比較。
觀察性報告無法證明血運重建類型對結果的影響 。由于可操作性、實現再灌注的時效性以及更低的侵入性等種種原因，PCI成為血運重建的主要模式，其中在注冊中心和隨機試驗CABG的比例遠低于5%。
然而，介入心臟病學醫(yī)師也會請心臟外科會診。對于那些多支血管病變或左心疾病的復雜患者，心臟團隊往往會在導管室專門討論。除了冠脈解剖和相關的程序化風險，其他相關需要考慮的方面包括患者的合并癥、可能的治療延遲、當地的專家意見、患者的偏好或者心肌梗死相關的機械并發(fā)癥。對于高風險的PCI治療，往往是需要外科手術緊急援助的，這樣的一種合作方式也被證明是極為有益的。
目前的指南推薦對心肌梗死相關的心源性休克進行PCI治療（如果冠脈解剖是可接受的），而當冠脈解剖不適合PCI治療時CABG可作為備選治療方式（IB級推薦）。
多支血管病變的PCI治療策略
在心肌梗死繼發(fā)心源性休克患者當中接近70-80%存在多支血管病變。和單支血管病變相比，這些患者死亡率上升。
雖然指南推薦PCI開通病變血管是標準措施，最近多中心的CULPRIT-SHOCK試驗闡釋了最佳的管理還包括額外開通非病變血管。
CULPRIT-SHOCK試驗隨機分配706例患者（患有多支血管病變、急性心肌梗死和心源性休克）到兩項中任一主要的血運重建策略：
要么通過PCI僅僅開通病變血管，而非病變血管分期血運重建；
要么立即實施多血管的PCI治療。
開通病變血管策略可有明顯的臨床獲益，表現在降低主要終點事件的30天死亡率（降低了8.2%，僅開通病變血管PCI治療組的比例為43.3%，立即多支血管PCI治療組的比例為51.5%；相關風險系數0.84；95%的可信區(qū)間CI 0.72-0.98；P=0.03）或腎臟替代治療（僅開通病變血管PCI治療組的比例為45.9%，立即多支血管PCI治療組的比例為55.4%；相關風險系數0.83；95%的可信區(qū)間CI 0.71-0.96；P=0.01）。
通過對僅開通病變血管PCI治療組（后期可分期血運重建）的患者隨訪1年，可發(fā)現死亡率下降呈現異質性，可確認CULPRIT-SHOCK試驗的30天結果。全因死亡率的差異輕微下降，而且更多的患者在接受僅開通病變血管治療隨后進行了額外的血運重建也是在預期之中。在CULPRIT-SHOCK試驗當中所有預期的亞治療組的結果都是一致的。
因此，除了個別患者以外，血運重建應該限制為開通病變血管、稍晚的時候進行可能的分期血運重建。這已經寫進了ESC 2018年的血運重建指南當中（IIIB級推薦，反對多支血管PCI治療）。
穿刺點
在無心源性休克的急性冠脈綜合征，若干大型臨床試驗已顯示了橈動脈路徑比股動脈路徑更有優(yōu)勢，橈動脈路徑已被認為是有經驗的放射介入治療操作者的標準路徑。然而，在心肌梗死相關的心源性休克患者并無隨機數據。
許多介入專家仍然偏好股動脈路徑。贊成傳統(tǒng)股動脈路徑的論點在于集中處理微弱的或者觸不到搏動的橈動脈、不能耐受較長時間穿刺或冠脈路徑的不穩(wěn)定患者、經常會出現的復雜冠脈介入治療以及可能會需要到機械性的循環(huán)輔助設施（這需要股靜脈路徑）。另一方面，橈動脈路徑無疑在穿刺點出血方面更有優(yōu)勢，這種并發(fā)癥可能會影響心源性休克患者的臨床結局。
在對接受PCI治療的心源性休克患者的觀察性研究進行META分析，經橈動脈入路與30天時死亡率降低和主要心臟和腦部不良事件有關 。然而，考慮到這些研究當中很可能存在選擇性偏倚，需要謹慎對待這些結果。除非能得到隨機試驗結果，否則應該謹慎對待基于個別專家意見（技術和額外的個人情況考慮）來選擇路徑。不熟練橈動脈路徑的操作者應當首先掌握給那些血流動力學穩(wěn)定、合并/不合并急性冠脈綜合征的患者進行橈動脈穿刺路徑的技術要點，然后再考慮給心源性休克的患者實施橈動脈穿刺。對于那些能熟練操作橈動脈介入治療的操作者來說，從橈動脈轉換到股動脈的閾值應當是低的，假使橈動脈穿刺路徑是相對困難的。
如果計劃PCI術后實施經股動脈置入經皮機械性循環(huán)輔助，強烈推薦股動脈路徑。如果PCI術前開啟機械性循環(huán)輔助，則可選擇橈動脈和股動脈路徑相結合的穿刺方案。
輔助的抗血小板和抗凝治療
心肌梗死相關的心源性休克患者人群的抗血小板藥物的使用情況方面的數據是有限的。心源性休克往往伴隨著嚴重的腸道灌注受損，繼之引起腸道吸收口服劑型的抗血小板藥物下降。這可能在理論上轉化成血小板抑制延遲的發(fā)生或抗血小板藥物的效應全面削弱，從而引發(fā)急性支架內血栓形成和心血管發(fā)病率、死亡率風險升高。而且，心源性休克通常導致急性腎臟/肝臟衰竭，從而改變藥物的消除動力學。
通常，推薦給血流動力學穩(wěn)定的心肌梗死患者在阿司匹林的基礎上聯(lián)合使用普拉格雷或替格瑞洛（如果對新型口服抗血小板藥物存在限制則使用氯吡格雷）。在心肌梗死而無合并休克的患者，壓碎的替格瑞洛相對于未壓碎的藥片來說可產生更快的抗血小板聚集效應。所以如果給心源性休克患者使用替格瑞洛，最好處方壓碎的藥片。靜脈劑型的P2Y12抑制劑坎格瑞洛可提供快速的血小板抑制效應，而且半衰期短，因此理論上是很吸引人的。一項心源性休克使用坎格瑞洛的隨機研究(DAPT-SHOCK-AMI)正在招募患者。可能會推遲P2Y12抑制劑的admininstration直到了解了冠脈解剖，因為可能需要基于血管成形術的研究來指出急診CABG。
糖蛋白IIb/IIIa抑制劑提供急性發(fā)作時的用藥，同時也可臨時用于心源性休克。觀察性數據提示在心源性休克使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑可能會獲益。然而，一項80例患者的小型隨機試驗不能證實選用阿昔單抗相比較主流用藥會有臨床獲益。在有血栓高負荷或PCI術后血流緩慢的心源性休克患者，可考慮緊急使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。
雖然尚無心肌梗死相關的心源性休克數據，通常在再灌注治療后聯(lián)合靜脈使用普通肝素。同樣地，可供選擇的抗凝劑（如比伐盧定，低分子肝素或磺達肝癸鈉）相關的科學數據尚較為缺乏?？紤]到心源性休克常合并急性腎臟衰竭和/或急性肝衰竭，這些藥物可能不太適合，而且應當在十分謹慎和密切監(jiān)測的情況下使用。皮下給藥可能在大循環(huán)中不可信。
專業(yè)協(xié)會的指南推薦
我們可以找到許多專業(yè)協(xié)會推薦的不同的心肌梗死相關的心源性休克指南方案。最近由美國心臟病學會發(fā)布的科學指南專門討論了心源性休克管理的方方面面內容，其中包括血運重建的具體細節(jié)。歐洲心臟病心衰協(xié)會正準備發(fā)布一項類似的文件。
結論
早期血運重建是休克的循證治療的里程碑。PCI治療在今天的臨床實踐中起著重要的角色，對于大部分患者應當限制只開通病變血管（后期可分期PCI處理非病變血管）。
對于那些冠脈解剖復雜、無法行PCI、有/無機械性并發(fā)癥的患者來說，應當預備急診心臟手術，而且需要經過心臟團隊討論。
雖然缺乏直接的隨機對照研究數據，PCI治療心源性休克采用橈動脈路徑來替代傳統(tǒng)的股動脈路徑已得到普及。
心源性休克的最佳抗血小板方案證據尚缺乏?；谒幋鷦恿W的設想，壓碎的口服P2Y12抑制劑或抗血小板的靜脈制劑似乎是合理的治療方案。
圖1給出了心肌梗死相關的心源性休克患者的血運重建流程。
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