中國心房顫動(dòng)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，在中國13個(gè)省份的14個(gè)自然人群（年齡≥30歲）中，房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的6倍[1]。而房顫所致的卒中危害更重：1年致殘率升高近1倍、1年死亡率升高近3倍、1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更是非房顫患者的5.7倍[2]。因此積極抗凝成為了房顫卒中預(yù)防的核心策略，抗凝治療也是房顫患者卒中預(yù)防的基石。
在11月11日的青年演說家中，來自溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科的周新浪教授做客直播間，與我們分析了房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀并對(duì)未來進(jìn)行了展望。一同參與本次直播的還有來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科的施海明教授以及來自上海長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科的梁春教授。
01 患病率增長(zhǎng)，抗凝治療仍不足
根據(jù)2018年全國房顫負(fù)擔(dān)調(diào)查以及2004年14個(gè)自然人群整群抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，我國≥35歲房顫患者已超487萬人，總患病率從2014年的0.61%上升至2018年的0.71%[3]。我們一方面面對(duì)著患病比例增加的疾病負(fù)擔(dān)，另一方卻面臨著抗凝治療比例不足的窘境。2018年中國心房顫動(dòng)注冊(cè)研究顯示，在所有CHADS-VASc≥2的非瓣膜病房顫（NVAF）患者中，抗凝治療率僅為25.6 %，其中新型口服抗凝藥（NOACs）治療率僅為0.9%，但抗血小板治療率卻高達(dá)63.5%。
放眼國際，RE-LY AF登記研究數(shù)據(jù)顯示中國房顫抗凝質(zhì)量低于歐美，58%患者抗凝治療后INR＜2.0，這一數(shù)據(jù)高于亞洲平均水平。而需要注意的是，對(duì)于卒中高危房顫患者若可以做到合理抗凝并恰當(dāng)使用口服抗凝藥，則可降低2/3以上的卒中風(fēng)險(xiǎn)。
因此，我國房顫及抗凝現(xiàn)狀可以簡(jiǎn)單總結(jié)為：1. 發(fā)病率不斷上升；2. 抗凝治療率低，抗板比例較高，NOACs應(yīng)用嚴(yán)重不足；3. 接受華法林抗凝治療患者INR達(dá)標(biāo)率低，抗凝質(zhì)量亟待提高。
總體而言，造成我國抗凝治療嚴(yán)重不足的主要原因有三個(gè)方面，即：抗凝意識(shí)不足，華法林存在諸多局限性和阿司匹林錯(cuò)誤使用。以上三點(diǎn)共同導(dǎo)致了地區(qū)間規(guī)范抗凝的不平衡發(fā)展。
02 NOACs，讓房顫患者抗凝更簡(jiǎn)單
NOACs自從面世以及臨床應(yīng)用以來，其穩(wěn)定、可預(yù)測(cè)的抗凝效果，不受治療窗限制，起效迅速、無需常規(guī)抗凝檢測(cè)，更低食物藥物相互作用的特點(diǎn)都使得藥物安全性和有效性得到保證。
圖1：NOACs與華法林的作用靶點(diǎn)一覽
近年來，以達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及艾多沙班為干預(yù)藥物的RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE以及ENGAGE-AF TIMI 48研究均給出了NOACs 卒中/體循環(huán)栓塞預(yù)防非劣效于華法林且大出血事件少于華法林的結(jié)論。以上臨床研究結(jié)果也從循證醫(yī)學(xué)角度給出了NOACs的安全性和有效性證據(jù)。
圖2：各大以NOACs及華法林作為干預(yù)手段的研究結(jié)論一覽
近些年，多項(xiàng)指南也一致將NOACs作為房顫抗凝的優(yōu)選方案，其中《2019 AHA/ACC/HRS房顫管理指南》[4]提出：對(duì)于符合NOACs適應(yīng)癥的房顫患者
（中-重度二尖瓣狹窄或機(jī)械心臟瓣膜除外），推薦使用NOACs（達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班和艾多沙班）優(yōu)于華法林（IA）。
針對(duì)中國人群，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2018》[5]認(rèn)為：整體來說，華法林在亞洲房顫患者中的應(yīng)用臨床凈獲益不如NOACs。標(biāo)準(zhǔn)劑量NOACs在亞洲人群比非亞洲人群更有效、更安全，且與華法林相比亞洲人群不增加消化道出血。因此，它建議若患者無禁忌可首選NOACs。
盡管指南提出了優(yōu)選NOACs的推薦，但不同NOACs存在包括靶點(diǎn)、生物利用度、半衰期、腎清除率在內(nèi)的多種藥理學(xué)方面的差異。在用藥時(shí)需考慮到患者的個(gè)體差異，綜合患者肝腎功能、體重等個(gè)體屬性決定藥物種類以及劑量。
表1：不同NOACs之間的主要藥理學(xué)差異一覽
注：*吸收藥物
以艾多沙班為例，對(duì)于特殊患者，如低體重（≤60kg）、肌酐清除率15-50ml/min，合并服用P-gp藥物者應(yīng)減少劑量，以30mg qd用藥。其余患者不論年齡均可采用60mg qd方案用藥。
03 努力方向，看這里
綜上，為改變目前我國房顫患者抗凝治療不規(guī)范的現(xiàn)狀，提出以下幾個(gè)努力方向可作為參考。
增強(qiáng)醫(yī)生抗凝意識(shí)，充分開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確抗凝治療獲益；
避免以抗血小板藥物代替抗凝藥物進(jìn)行房顫抗凝治療的錯(cuò)誤做法；
通過多組織和多渠道，廣泛推行規(guī)范抗凝理念，縮小同級(jí)和不同地區(qū)醫(yī)院抗凝管理的差距；
NOACs用于房顫卒中預(yù)防療效非劣于華法林，但出血風(fēng)險(xiǎn)更低，是NVAF抗凝治療的新趨勢(shì)，應(yīng)充分利用，以改善我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀
TIME
互動(dòng)時(shí)間
Q1：
我國近些年來在房顫抗凝治療方面取得了一些成績(jī)，有哪些經(jīng)驗(yàn)是值得我們進(jìn)一步保持并加強(qiáng)的？
評(píng)估后治療，NOACs獨(dú)具優(yōu)勢(shì)
周新浪 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 主任醫(yī)師
NOACs的面世極大地改變了以往口服抗凝治療的局面，臨床指南的相繼發(fā)布也為我國標(biāo)準(zhǔn)化抗凝提供了循證和理論依據(jù)。目前來看，治療前進(jìn)行出血以及血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估已經(jīng)成為常態(tài)，以NOACs為優(yōu)選的抗凝治療已經(jīng)逐漸普及至臨床一線。另外，由于4+7藥品集中采購，NOACs性價(jià)比也會(huì)更高。這對(duì)于維持患者的用藥依從性有很大的幫助。
Q2：
我國房顫抗凝治療在不同區(qū)域有非常大的差異，造成這種差異的原因是什么及如何來改善？
醫(yī)生認(rèn)知是差異產(chǎn)生的根本，藥價(jià)較高是阻礙患者用藥的難題
施海明 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科 主任醫(yī)師
房顫抗凝治療不僅在不同區(qū)域間差異巨大，在不同歷史年代中也有很大的差異。這主要與醫(yī)生對(duì)房顫造成的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有關(guān)?？傮w來講，隨著繼續(xù)教育和指南的普及，評(píng)估出血和栓塞風(fēng)險(xiǎn)后用藥已經(jīng)逐漸普及。但由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差異，沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)生在處方時(shí)相對(duì)來講更加自由，也更接近指南推薦用藥，而內(nèi)陸地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，可能更需要考慮患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在使用NOACs時(shí)可能存在顧慮。4+7的實(shí)施給NOACs的用藥提供了空間，但我們也希望效果不劣于華法林但安全性更優(yōu)的NOACs價(jià)格可以進(jìn)一步作出調(diào)整，為患者用藥解決后顧之憂。
Q3：
NOACs的出現(xiàn)是抗凝領(lǐng)域的重大進(jìn)展，它的臨床應(yīng)用可能會(huì)對(duì)我國房顫抗凝管理帶來哪些變化？
更多用藥選擇，患者管理更便捷
梁春 上海長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科 主任醫(yī)師
NOACs的上市給了我們更多用藥選擇，且其不需要常規(guī)檢測(cè)INR的特質(zhì)使得臨床患者管理更加便捷，NOACs一定會(huì)成為房顫抗凝治療的主流藥物。但在用藥時(shí)我們要注意，NOACs安全性優(yōu)于華法林是不言而喻的，但其出血風(fēng)險(xiǎn)依然存在，因此選擇更加適合東亞人群的艾多沙班可以為安全性加一重保障。另外，NOACs代謝途徑存在差異，對(duì)于肝腎功能不佳的患者需要根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整劑量。
參考文獻(xiàn)：
[1]Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16.
[2]Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26.
[3]Wang Z, et al.Am J Cardiol. 2018 Sep 1;122(5):793-798.
[4]January CT,et al.Heart Rhythm,2019 Jan28.pii:S1547-5271(19)30037-2
[5]黃從新, 等. 中國心臟起搏與心電生理雜志.2018,32(4):315-368.
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