本期話題：支架那些事
本期作者：王剛 劉銳鋒 高紅麗 李虹偉
心臟支架是治療冠心病的有效手段之一，但對(duì)于體內(nèi)植入支架有人猶豫、有人恐懼，甚至有人抵觸，為了使大家更好地了解冠脈造影和支架手術(shù)，本期特做如下匯總，一起來看看吧。
冠脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)造影管直接向冠脈內(nèi)推注造影劑可以清晰顯示冠脈的走行、狹窄，也能進(jìn)行治療性的操作如放支架。但它是介入性檢查，需要住院，部分患者對(duì)此有一定顧慮。冠脈CT血管成像（CTA）是一種無創(chuàng)性的血管造影技術(shù)，是在肘靜脈中推注造影劑，經(jīng)過數(shù)字成像模擬冠脈系統(tǒng)進(jìn)行圖像重建，能顯示冠脈的開口、走行、狹窄，也能識(shí)別是否有軟斑塊或者鈣化斑塊以及混合斑塊。相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，不需要住院，門診就可以做，患者易接受。冠脈CTA的價(jià)值主要是用來排除冠心病，冠脈造影價(jià)值在于明確病變嚴(yán)重程度，同時(shí)幫助醫(yī)生制定干預(yù)策略。對(duì)于癥狀不典型的胸部不適、病情較輕的心絞痛患者建議先做冠脈CTA篩查。若CTA發(fā)現(xiàn)中重度狹窄及嚴(yán)重鈣化病變需要進(jìn)一步住院做冠脈造影確認(rèn)。對(duì)于癥狀典型、反復(fù)發(fā)作的心絞痛、急性心梗、支架術(shù)后癥狀再發(fā)的情況首選冠脈造影、同時(shí)介入治療。此外，對(duì)于有嚴(yán)重過敏史、心率快不易控制、一般情況差、并發(fā)癥多等不適合冠脈CTA的患者建議冠脈造影。支架手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，住院時(shí)間短，可重復(fù)性強(qiáng)，如果支架狹窄了可以再次介入干預(yù)。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為，支架手術(shù)雖然不能改善穩(wěn)定性冠心病的預(yù)后和延長(zhǎng)壽命，但是能明顯減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)和頻率，緩解心絞痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。缺點(diǎn)是并不適合所有的嚴(yán)重復(fù)雜病變；還有再狹窄和支架血栓的問題。搭橋手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是可以處理不適合支架植入的復(fù)雜病變，對(duì)于糖尿病合并多支病變的病人能改善預(yù)后，若合并心臟瓣膜疾病可以同時(shí)處理。缺點(diǎn)是開胸手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高一些；橋血管也有閉塞的問題，很難二次開胸搭橋。動(dòng)脈橋血管10年暢通率可達(dá)到90%左右，靜脈橋較低約在30%～70%，部分中青年患者10年后可能面臨橋血管閉塞癥狀復(fù)發(fā)的情況。選擇搭橋或支架，主要根據(jù)冠脈造影以及病人的具體情況綜合判斷。急性心梗越早開通閉塞血管越好，首選支架植入。單支病變或較輕的多支病變，首選支架；相對(duì)不復(fù)雜的左主干病變，也可以考慮支架。若患者嚴(yán)重多支病變或者合并左主干病變，病人身體條件能耐受開胸手術(shù)，冠脈搭橋會(huì)是更佳的選擇?？傊?，支架和搭橋不能簡(jiǎn)單說哪個(gè)更好，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的臨床和病變特點(diǎn)，合理選擇治療手段。急性心肌梗死的病人在癥狀發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)接受支架介入治療是救命的。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命！急性心肌梗死越早開通血管，心肌壞死越少，生存率越高，死亡率越低，預(yù)后越好。醫(yī)生術(shù)前談話時(shí)家屬盡量不要猶豫不決，每延誤一分鐘，都會(huì)將病人置入危險(xiǎn)之地。冠脈造影或者CT發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄70%～80%，是否需要做支架？這主要取決于是否有心肌缺血的客觀證據(jù)以及缺血和狹窄的相關(guān)性。第一，如果有心絞痛發(fā)作，應(yīng)該做；第二，如果斑塊不穩(wěn)定，應(yīng)該做，斑塊穩(wěn)定與否需要介入醫(yī)生綜合評(píng)估（IVUS或OCT成像）；第三，雖然平時(shí)沒有癥狀，但是有心肌缺血的證據(jù)（心肌核素、平板運(yùn)動(dòng)、FFR檢查），應(yīng)該做；第四，如果沒有任何癥狀，無心肌缺血證據(jù)，斑塊穩(wěn)定，可以先不做支架，強(qiáng)化冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，把血壓血脂血糖控制好，定期心內(nèi)科復(fù)查。可吸收支架是指支架植入以后可以逐漸溶解掉，最后不留金屬的異物在體內(nèi)的支架。可吸收支架能夠避免金屬支架長(zhǎng)期存在造成的冠脈金屬化，有利于恢復(fù)血管正常舒縮功能、便于二次介入干預(yù)及外科冠脈旁路移植手術(shù)、具有磁共振/CT相容性好等優(yōu)勢(shì)，被譽(yù)為經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）領(lǐng)域的第4次變革，目前我國(guó)已有可吸收支架上市。可吸收支架有嚴(yán)格的適應(yīng)證，目前只適用于60歲以內(nèi)的A型病變，也就是單支病變，沒有鈣化、迂曲、分叉等復(fù)雜病變的情況。其遠(yuǎn)期療效還有待于觀察。目前制作冠脈支架的主要材料是鈦鎳鈷鉻等合金材料，都是弱磁性或者無磁性材料，無磁性材料在磁場(chǎng)中并不會(huì)受力，也不會(huì)有磁場(chǎng)所致的熱效應(yīng)，在植入支架當(dāng)時(shí)就可以進(jìn)行核磁檢查。弱磁性材料在磁場(chǎng)中會(huì)受力并升溫，但是升溫不會(huì)超過1℃，對(duì)人體沒有影響。因此，醫(yī)學(xué)專家共識(shí)中建議對(duì)于弱磁性支架，在植入6～8周后進(jìn)行核磁檢查也是沒有問題的。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的共識(shí)指出，幾乎所有市面上的冠脈支架產(chǎn)品說明書都注明了磁共振檢查的安全性。除早期的外周動(dòng)脈支架（2007年之前）可能存在弱磁性，其他支架產(chǎn)品包括所有的冠脈支架在≤3.0T的磁共振檢查中都是安全的。支架術(shù)后可以正?；顒?dòng)嗎？支架會(huì)生銹、變形或有壽命期限嗎？運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致支架移位嗎？支架植入后能取出來嗎？
不少患者支架術(shù)后存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，一是感覺病好了，不當(dāng)回事，隨便運(yùn)動(dòng)；二是有心理負(fù)擔(dān)重，謹(jǐn)小慎微，基本不運(yùn)動(dòng)。適量運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者是有益的，可以改善血液循環(huán)，增加肌肉和骨骼的力量，還可以促進(jìn)心臟血管再生，提升心肺功能。運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)主要與患者臨床情況有關(guān)，比如是不是急性心肌梗死、心功能的狀態(tài)、圍術(shù)期有無嚴(yán)重并發(fā)癥等。如身體條件允許，應(yīng)盡早開始運(yùn)動(dòng)，建議有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、步行、慢跑、騎車、打太極拳等），以循序漸進(jìn)、不過度勞累為原則。在運(yùn)動(dòng)和鍛煉的過程中出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌氣短、乏力應(yīng)立刻停止?？梢宰鲞\(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)來科學(xué)評(píng)估心肺功能，明確不同患者的最大安全運(yùn)動(dòng)量，然后循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)。支架采用的都是不銹鋼合金材料，具有很強(qiáng)的支撐力和耐腐蝕性，不會(huì)生銹和塌陷。術(shù)中球囊擴(kuò)張支架時(shí)所給予的高壓力使支架緊緊地鑲嵌于冠脈壁上，支架植入人體后會(huì)逐漸被血管內(nèi)膜覆蓋，成為血管壁的一部分，就像鋼筋混凝土的墻壁：支架是鋼筋、血管壁相當(dāng)于混凝土，二者融為一體，無法再取出來，因此，活動(dòng)不會(huì)對(duì)支架有影響，不會(huì)松動(dòng)移位。支架植入后沒有所謂的有效期或使用壽命一說，但是術(shù)后如果不重視服藥、改善生活方式以及控制危險(xiǎn)因素，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，也有少數(shù)患者本身依從性很好的情況下仍可能因個(gè)人體質(zhì)的原因發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，此時(shí)可以用切割球囊、藥物球囊再次把血管擴(kuò)張開通；也可以通過外科搭橋的辦法，恢復(fù)堵塞的血管遠(yuǎn)端血液供應(yīng)。支架術(shù)后可能出現(xiàn)心前區(qū)不適或疼痛，原因可能有二：一是支架作為異物膨脹支撐在冠脈內(nèi)，猶如安裝假牙的人一樣會(huì)有不適感，加上病人心理上過度緊張而出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，但與術(shù)前心絞痛完全不同，心電圖檢查結(jié)果是正常的，短期內(nèi)可自愈。二是術(shù)后并發(fā)急性血管閉塞，冠脈內(nèi)血栓形成或急性心肌梗死。此種情況需要急診冠脈造影確診及急診再次介入治療才能治愈。此外還可能出現(xiàn)腹脹、腰痛、惡心、嘔吐及失眠等癥狀，一般1～3天就會(huì)消失。支架術(shù)后需要注意什么？支架術(shù)后需要服用哪些藥物？需要終生服藥嗎？
動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的疾病，是導(dǎo)致血管狹窄的根本病因。不少患者認(rèn)為，支架術(shù)后冠心病的癥狀都消失了，病就痊愈了，吃不吃藥無所謂。支架解決的是狹窄最嚴(yán)重的冠脈，只是解除了冠脈物理狹窄，動(dòng)脈硬化病變并沒有消除，冠心病需要終身吃藥。吃藥的目的有兩個(gè)，一是防止支架處再狹窄，二是防止其他部位血管動(dòng)脈硬化再加重以及正常血管出現(xiàn)新的動(dòng)脈硬化。另外心肌梗死患者還需要服用抑制心臟重構(gòu)、防治心衰的藥物，改善不良生活方式（健康的生活方式包括戒煙、限酒、健康的膳食結(jié)構(gòu)、適量規(guī)律的運(yùn)動(dòng)等）、控制血壓、血脂和血糖等危險(xiǎn)因素，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及調(diào)脂藥。大部分藥物需要終生服藥。抗血小板藥物：預(yù)防支架術(shù)后的支架血栓，不能隨便停藥。主要有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，阿司匹林終身服用，氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。調(diào)脂藥：主要指他汀類藥物，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展非常重要，支架術(shù)后需要終身服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高。β受體阻滯劑：保護(hù)心臟的藥物，抗心絞痛也有降壓的作用，一般需要終生服藥。主要有美托洛爾、比索洛爾等。需要注意心率和血壓，心率過慢或血壓過低需要咨詢醫(yī)生意見。β受體阻滯劑不耐受或者效果不佳患者可以聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定控制心率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：保護(hù)心臟功能的藥物，有降壓的作用，即便沒有高血壓的患者如果有心肌梗死也可以小劑量服用，目的是改善預(yù)后，抑制心臟重構(gòu)、變形。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑也就是普利類，主要有依那普利、培哚普利等，常見副作用有咳嗽、高血鉀等；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也就是沙坦類，主要有纈沙坦、厄貝沙坦等，常見副作用有頭暈、低血壓、肌酐升高和高鉀血癥。合并心衰的患者可以根據(jù)腎功能和血壓耐受情況優(yōu)先應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦改善重構(gòu)抗心衰治療。硝酸酯類藥物：如單硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠脈改善循環(huán)、類硝酸酯類藥物尼可地爾改善微循環(huán)，對(duì)懷疑微循環(huán)心絞痛有效。服用阿司匹林和氯吡格雷期間皮膚出現(xiàn)瘀斑、胃部不適、消化道出血怎么辦？使用抗血小板藥物期間需要拔牙或者外科手術(shù)或者想做胃腸鏡如何處理？
支架術(shù)后需要長(zhǎng)期服用阿司匹林，至少1年氯吡格雷或替格瑞洛抗血小板預(yù)防支架血栓，最常見的副作用就是出血。出血點(diǎn)較少較局限，短時(shí)間內(nèi)自行消退的，可以先觀察，不需要特殊處理。但如果范圍大、長(zhǎng)時(shí)間不消退，甚至出現(xiàn)大片瘀斑，建議及時(shí)到醫(yī)院就診，評(píng)估發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)臟出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外，還需注意觀察有無黑便、血尿等內(nèi)出血的情況。對(duì)于既往有胃潰瘍或反流性食管炎等胃腸道疾病的患者可以加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類藥物如泮托拉唑、雷貝拉唑抑制胃酸保護(hù)胃黏膜。不能擅自停藥，由醫(yī)生決定是否減藥、停藥或換用其他藥物，盡可能降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)。近期拔牙、活檢、內(nèi)鏡檢查或外科手術(shù)的患者也不能隨便自行停藥，需要聽從心內(nèi)科醫(yī)生的建議。應(yīng)盡量將手術(shù)等操作安排在支架術(shù)后6個(gè)月～12個(gè)月以后進(jìn)行，這時(shí)停用抗血小板藥后，支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低一些。支架術(shù)后多久來醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查什么項(xiàng)目？
冠心病患者隨著年齡的增長(zhǎng)，血壓、血糖和血脂等指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)變化，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，確保血糖、血脂和血壓達(dá)標(biāo)；老年患者?；加衅渌到y(tǒng)的疾病，合并用藥可能產(chǎn)生相互影響；監(jiān)測(cè)藥物的副作用，比如他汀類藥物的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白細(xì)胞降低等。患過心肌梗死或心功能有問題的患者要定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能以及心臟結(jié)構(gòu)有無變化。
若心絞痛癥狀復(fù)發(fā)則需復(fù)查冠脈造影，評(píng)價(jià)是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或其他血管病變進(jìn)展等。術(shù)后1月、3月、半年、1年定期門診復(fù)查，病情變化隨時(shí)就診復(fù)查。另外，每次門診開藥的時(shí)候也可以隨時(shí)跟醫(yī)生保持溝通。由心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來決定需要復(fù)查什么。1.PeterMcKavanagh , GeorgeZawadowski, NaveedAhmed . The evolution of coronary stents.Expert RevCardiovasc Ther. 2018 Mar;16(3):219-228.
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本文來源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán)
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