期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)而與基本心律中其他搏動(dòng)相比在時(shí)間上過早發(fā)生的搏動(dòng)，又稱過早搏動(dòng)，簡稱早搏。幾乎100%的心臟病患者和90%以上的正常人均可發(fā)生，是臨床上最常見的心律失常。今天，我們一起來探討一下期前收縮的心電圖表現(xiàn)以及診治要點(diǎn)。
期前收縮按照沖動(dòng)起源點(diǎn)的部位分為：房性期前收縮、交界性期前收縮和室性期前收縮。
1. 房性期前收縮心電圖表現(xiàn):
①期前出現(xiàn)的異位P'波，其形態(tài)與竇性P波不同；
②PR間期>0.12s；
③大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常PP間距的兩倍。
某些房性期前收縮的P'R間期可以延長，如異位P'波后無QRS-T波，則稱為未下傳的房性期前收縮；有時(shí)P'波下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
2.房室交界性期前收縮心電圖表現(xiàn):
①期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T波形態(tài)與竇性下傳者基本相同；
②出現(xiàn)逆行P'波(P波在Ⅱ、Ⅲ、aVⅡ?qū)?lián)倒置，aVⅠR導(dǎo)聯(lián)直立)，可發(fā)生于QRS波群之前(P'R間期<0.12s) 或QRS波群之后(RP'間期<0.20s), 或者與QRS波相重疊；
③大多為完全性代償間歇。
3.室性期前收縮心電圖表現(xiàn):
①期前出現(xiàn)的QRS -T波前無P波或無相關(guān)的P波；
②期前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常>0. 12s, T波方向多與QRS波的主波方向相反；
③往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常PP間距的兩倍。
三種類型期前收縮的鑒別見下表：
根據(jù)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖形態(tài)，房性期前收縮和室性期前收縮的診斷不難確定。臨床上還需要對期前收縮進(jìn)行危險(xiǎn)分層，區(qū)分生理學(xué)和病理性期前收縮，尤其是對室性期前收縮要判斷其對預(yù)后的影響。
室性期前收縮（室早）顯著變形增寬，QRS波> 160ms，常強(qiáng)烈提示存在器質(zhì)性心臟病。室性期前收縮的配對間期多數(shù)固定，配對間期多變的室性期前收縮可能為室性并行心律。
過早出現(xiàn)的室性期前收縮，靠近前一心動(dòng)周期T波的頂峰上，稱為R on T現(xiàn)象，易誘發(fā)室顫或室速，特別當(dāng)心肌缺血、電解質(zhì)素亂及其他導(dǎo)致室顫閾值下降的情況時(shí)，R on T現(xiàn)象具有較大危險(xiǎn)性。
（室性期前收縮的Lown分級）
房性期前收縮可見于正常健康人和無心臟病患者，但正常健康人頻發(fā)性房性期前收縮極為少見。房性期前收縮多見于器質(zhì)性心臟病患者。當(dāng)二尖瓣病變、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠心病和心肌病中發(fā)生頻發(fā)性房性期前收縮時(shí)，特別是多源性早搏時(shí)，常是要發(fā)生心房顫動(dòng)的先兆。
以下房性期前收縮可能與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，常提示為病理性期前收縮：
①頻發(fā)持續(xù)存在的房性期前收縮；
②成對的房性期前收縮；
③多形性或多源性房性期前收縮；
④房性期前收縮二聯(lián)律或三聯(lián)律；
⑤運(yùn)動(dòng)之后房性期前收縮增多；
⑥洋地黃應(yīng)用過程中出現(xiàn)房性期前收縮。
早搏分為功能性和病理性兩類，功能性早搏一般不需要特殊治療，病理性早搏則需要及時(shí)進(jìn)行處理，否則可能引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命。
了解和掌握功能性和病理性早搏的鑒別知識(shí)，及時(shí)進(jìn)行判斷，這對于疾病的預(yù)防和治療具有重要意義。
1.功能性和器質(zhì)性室性期前收縮的鑒別鑒別如下：
1）QRS波群時(shí)間：若心肌本身無病變，則不論心室異位起搏點(diǎn)在心室何處，QRS波群時(shí)間均不會(huì)超過0.16s。更寬大的QRS波群常提示心肌嚴(yán)重受累，這樣的室性期前收縮是器質(zhì)性的。
2）QRS波群形態(tài)：異位起搏點(diǎn)位于右室前壁(或室間隔前緣)和心底部的室早，多屬于功能性的。
3）QRS 波群形態(tài)結(jié)合ST-T改變：這是由Schamroch提出的鑒別方法（見下表）。
（Schamroch功能性和器質(zhì)性室早的比較法）
4）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：一般認(rèn)為休息時(shí)有室早，運(yùn)動(dòng)時(shí)消失者多屬于功能性；運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)且為頻發(fā)，則器質(zhì)性的可能性大。
2.房性早搏
應(yīng)積極治療病因，必要時(shí)可選用下列藥物治療（前兩類藥物對低血壓和心力衰竭患者忌用）：
①β受體阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)；
②維拉帕米(異搏定)；
③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg, 1次/日；
④奎尼??；
⑤苯妥英鈉0.1g，3次/日；
⑥胺碘酮。
3.房室交界性早搏的治療
與房性早搏相同，如無效，可試用治療室性早搏的藥物。
4.室性早搏的治療
室性期前收縮的臨床意義可參考以下情況判斷并予以重視：
①有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，如冠狀動(dòng)脈疾病(冠心病)、急性心肌梗死、心肌病、瓣膜疾病等；
②心臟功能狀態(tài)，如有心臟擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)低于40%或充血性心力衰竭；
③臨床癥狀，如眩暈、黑朦或暈厥先兆等；
④心電圖表現(xiàn)，如室性期前收縮呈多源、成對、連續(xù)≥3個(gè)出現(xiàn)，或在急性心肌梗死或QT間期延長基礎(chǔ)上發(fā)生的R on T現(xiàn)象。
治療室性早搏的主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)和心臟性猝死。室早的治療對策如下：
①無器質(zhì)性心臟病的患者，室早并不增加其死亡率，對無癥狀的孤立的室早，無論其形態(tài)和頻率如何，無需藥物治療；
②無器質(zhì)性心臟病的患者，但室性期前收縮頻發(fā)引起明顯心悸癥狀，影響工作和生活者，可酌情選用美西律、普羅帕酮，心率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯劑；
③有器質(zhì)性心臟病，伴輕度心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)40% ~50%)，原則上只處理心臟病，不必針對室性期前收縮用藥，對于室性期前收縮引起明顯癥狀者可選用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮等；
④急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性期前收縮可靜脈使用利多卡因、胺碘酮；
⑤室性期前收縮伴發(fā)心力衰竭、低鉀血癥、洋地黃中毒、感染、肺源性心臟病等情況時(shí)，應(yīng)首先治療上述病因。
5.室性早搏的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療
導(dǎo)管消融術(shù)的出現(xiàn)極大地改變了心律失常臨床治療模式，使得心律失常的治療從姑息性的控制轉(zhuǎn)向微創(chuàng)性的根治術(shù)。經(jīng)過十余年的發(fā)展，已經(jīng)成為絕大多數(shù)快速性心律失常的一線治療。
對于有明顯臨床癥狀、藥物治療無效或患者不能耐受、無伴發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室性期前收縮患者，可考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。
根據(jù)患者室性期前收縮發(fā)生時(shí)的體表心電圖可以初步診斷室性期前收縮的起源部位在左心室或右心室，經(jīng)激動(dòng)標(biāo)測結(jié)合起搏標(biāo)測，可確定消融部位。
還可以結(jié)合三維電解剖標(biāo)測手段(Carto、Ensite 3000)，提高消融治療成功率。
射頻消融的適應(yīng)證選擇可參考下列條件：
①心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖均證實(shí)為頻發(fā)單形性室性早搏，室早穩(wěn)定，而且頻發(fā)，24h 動(dòng)態(tài)心電圖顯示同一形態(tài)的室性早搏通常超過1萬次以上，或占全天心律的8%以上；
②有顯著的臨床癥狀，心理治療加藥物治療無效或藥物有效但患者不能耐受長期藥物治療或者不愿意接受藥物治療者；
③因頻發(fā)室早伴心悸、乏力癥狀和(或)精神恐懼，明顯影響生活和工作者；
④因頻發(fā)室早影響到學(xué)習(xí)或就業(yè)安排，有強(qiáng)烈根治愿望。
射頻消融的禁忌證：
①偶發(fā)室性期前收縮；
②多源性室性期前收縮；
③器質(zhì)性心臟病所致室性期前收縮。
室性期前收縮導(dǎo)管射頻消融特點(diǎn)：
①室性期前收縮多起源于右室流出道；
②多采用起搏標(biāo)測；
③無早搏時(shí)不宜進(jìn)行標(biāo)測和消融；
④消融成功率高，并發(fā)癥少。
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