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急性胰腺炎（AP）近年來發(fā)病率逐漸上升，約（4.9~73.4）/10萬，關(guān)于其發(fā)病原因，除了最常見的膽石病，還包括高甘油三酯血癥、過度飲酒、ERCP術(shù)后、自身免疫疾病及創(chuàng)傷等因素。

急性胰腺炎的分類，在嚴重程度上，可分為三類，包括：

輕癥急性胰腺炎（MAP），占AP的80%~85%，預后好，其特征是無器官功能衰竭，且無局部或全身并發(fā)癥；

中重癥急性胰腺炎（MSAP），其特征為無器官功能衰竭或有一過性器官功能衰竭（＜48h），和/或有局部并發(fā)癥；

重癥急性胰腺炎（SAP），其特征為1個或多個器官持續(xù)性功能衰竭（＞48h），病死率高。

大多數(shù)AP病程呈自限性，但仍有約5%~10%的AP發(fā)展為SAP。SAP根據(jù)病程進行分類，可分為早期（＜2周）和后期（≥2周），分別對應病程中的兩個死亡高峰，兩個階段的病情可能有重疊。

對于早期SAP，特點是出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征（SIRS）及器官功能障礙，后期特點主要是持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。

SAP是消化科的危重癥，因此其治療是消化科的治療難點。

來自武漢大學人民醫(yī)院的董衛(wèi)國教授在中華醫(yī)學會第二十一次全國消化系病學術(shù)年會上為我們帶來SAP中的營養(yǎng)支持治療方法，為我們臨床SAP的營養(yǎng)支持治療及應用提供更具體的建議和方向。

在SAP的治療上，可分為以下幾點：

1. 病因治療：如有膽道結(jié)石梗阻者需及時解除梗阻，對于高脂血癥患者應盡快降低甘油三酯水平等；

2. 一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制劑治療等；

3. 器官支持治療：包括液體復蘇、心肺功能支持、腸功能維護等；

4. 手術(shù)治療：外科手術(shù)治療主要針對胰腺假性囊腫、胰腺膿腫及胰瘺等；

5. 營養(yǎng)支持治療：近年來，隨著人們對SAP的認識，營養(yǎng)支持治療的地位逐漸提高。SAP患者高代謝、高分解，最突出的問題就是高血糖、高血脂和低蛋白血癥。SAP患者能量消耗尤為明顯，在沒有感染的SAP患者能量消耗通常增高20%~30%，伴感染者增高約50%。

因此，目前在對SAP患者實施的治療管理中，營養(yǎng)支持已被認為不單是一種為病人提供熱量的方式，而是一種對SAP患者綜合治療的重要手段。

營養(yǎng)支持治療主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)兩種形式。對于營養(yǎng)支持，輕中癥胰腺炎并不需要，而對于重癥胰腺炎，則是必須的。

不同營養(yǎng)支持治療各有利弊¹。詳見下表：

表1  SAP的腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)

有研究報道：SAP發(fā)病72h內(nèi)，腸道通透性增加，腸黏膜的屏障功能遭到破壞，在發(fā)病24~96h內(nèi)，胰腺感染的發(fā)生率從33%上升到75%，而通過早期EN可有效降低感染率。其機制主要是，通過早期EN可以維持腸黏膜屏障功能，胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能，減少細菌和內(nèi)毒素移位，防止肝內(nèi)膽汁淤積等，有效降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙和病死率²。

國內(nèi)外專家達成國際共識指出，對于輕中度的AP，沒有必要進行營養(yǎng)支持治療；對于SAP患者必須進行營養(yǎng)支持治療，且EN優(yōu)于PN，在EN有禁忌或患者不能耐受的情況下，才選擇PN。同時，最新的國際胰腺炎學會發(fā)布的AP早期管理指南同樣指出：強烈建議SAP患者需要營養(yǎng)支持時優(yōu)先選擇EN。

⑴先施行PN，待患者胃腸動力能夠耐受時，及早施行EN；

⑵對于EN起始階段營養(yǎng)供給不足的部分，可以通過PN補充；

⑶在腹腔內(nèi)壓力＞20mmHg，存在急性室隔綜合征或不耐受EN的情況下可選擇PN。

早期EN時機：對于SAP患者，經(jīng)初步液體復蘇，血流動力學和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后應該盡早給予EN支持。

（1）中國AP指南推薦，發(fā)病24h或48h內(nèi)啟動；

（2）美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會臨床指南推薦，48h內(nèi)開始EN；

（3）歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會臨床指南推薦，入院24h內(nèi)進行EN的介入。

多項Meta分析結(jié)果支持SAP發(fā)病24h或48h內(nèi)啟動EN，研究表明，48h內(nèi)啟動EN比延遲啟動更有效，感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低³。

一項納入205例AP的多中心隨機對照試驗比較了24h和72h內(nèi)啟動EN的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)二者住院期間感染率及病死率差異無統(tǒng)計學意義，說明早期啟動EN是安全的⁴。

表2  SAP營養(yǎng)支持置管途徑

目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要分3個類型，包括：要素型（可以完全吸收），半要素型配劑，非要素型配劑。

在選擇上主要遵循以下幾點：

（1）SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)最常用的是無需消化即可直接吸收或接近直接吸收的要素膳，如百普力、百普素等；

（2）患者耐受的情況下再改為短肽類制劑，然后逐漸過渡到整蛋白類制劑，如能全力、能全素等；

（3）在普通EN的基礎(chǔ)上補充具有一定藥理作用的營養(yǎng)素（如谷氨酰胺）以此來刺激免疫細胞，增強細胞免疫功能，減輕炎癥反應；

（4）增加益生菌合劑為主的微生態(tài)調(diào)節(jié)劑來增強營養(yǎng)支持的效果，預防腸道菌群移位，減少與EN相關(guān)的并發(fā)癥及降低感染率，改善預后；

（5）可適當增加多不飽和脂肪酸和維生素調(diào)節(jié)機體免疫，降低炎癥介質(zhì)的釋放；

（6）根據(jù)患者血脂、血糖的情況進行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇，對于高脂血癥SAP患者，應注意調(diào)整脂肪類物質(zhì)的補充。

EN供給方式主要包括：一次投給、間歇重力滴注及連續(xù)輸注。

在臨床上，為避免高滲營養(yǎng)液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴張、傾倒綜合征腹脹和腹瀉，多采用輸液泵勻速輸注。初速為20~30ml/h，若能耐受，可逐漸加量至100~120ml/h，每輸注4~5h暫停1~2h，使腸道得到適當?shù)男菹?。臨床實踐表明，連續(xù)性經(jīng)泵滴注時，營養(yǎng)素吸收較間歇性輸注效果明顯，胃腸道不良反應少。同時應從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應逐日增加，不足熱量與氮量由靜脈補充。

歐美腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會在指南中均有推薦SAP患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵恒溫下勻速輸入可顯著降低反流、誤吸、腹脹及吸入性肺炎的發(fā)生率。

（1）置管并發(fā)癥：咽喉部疼痛、食管穿孔、導管感染、誤吸和反流、脫管、導管折疊或堵塞；

（2）喂養(yǎng)并發(fā)癥：喂養(yǎng)不耐受、血糖波動、吸入性肺炎

由于EN可存在一系列并發(fā)癥，因此需要定期復查評價機體代謝狀況（如血糖、血脂、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等），調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。

對于部分不耐受EN的患者，主要觀察如下指標：

（1）在排除其他因素的情況下出現(xiàn)病情加重或反復；

（2）在規(guī)范使用和適當處理后仍出現(xiàn)腹脹、胃潴留（＞200ml）、腹瀉（＞3次/日）等情況。

若SAP患者出現(xiàn)病情反復，應關(guān)注是否為不恰當EN引起的，不恰當主要原因如下：

（1）營養(yǎng)管放置位置不對，如放置在胃或十二指腸；

（2）胃腸功能未恢復或伴腸梗阻；

（3）輸注速度過快、過多，胃腸不耐受；

（4）合并腹內(nèi)高壓。

營養(yǎng)支持不僅為SAP患者提供能量，而且是治療SAP的重要手段。在營養(yǎng)支持治療中，EN較PN能減少患者并發(fā)癥及病死率，因此在臨床中推薦SAP患者發(fā)病24或48h內(nèi)給予EN治療。EN治療方式首推鼻胃管，供給方式推薦采用輸液泵勻速輸注要素膳。

文章根據(jù)董衛(wèi)國教授報告整理。