2020年3月31日，EndoNews內(nèi)鏡新知舉辦的《痔在必行，套扎精品課（三）》線上課程，子敬因?yàn)楣ぷ髅Φ仍?，收藏課件視頻，1年后通過回放視頻學(xué)習(xí)，現(xiàn)歸納整理出學(xué)習(xí)筆記，分享如下。
一、內(nèi)窺鏡治療內(nèi)痔: 循證方法——美國密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，高級內(nèi)鏡及內(nèi)鏡研究中心主任唐守江教授。
1、內(nèi)痔是正常的解剖結(jié)構(gòu)，痔瘡是指有病理性改變或有癥狀的痔。美國人口中有20％被診斷出患有痔瘡，女性比男性更容易患痔瘡（24％比16％），預(yù)計(jì)在未來20年內(nèi)，對痔瘡治療的需求將增長23％，與結(jié)腸癌，憩室病，腸易激綜合癥或炎癥性腸病相比，痔瘡的訪視頻率更高。
內(nèi)痔脫垂。
外痔。
2、膠圈套扎術(shù)（RBL）在美國被認(rèn)為是最流行的非手術(shù)干預(yù)；1995年對18項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，套扎術(shù)比硬化療法和紅外光凝 (IRC)更有效；并發(fā)癥發(fā)生率少于10％：疼痛5％，出血1-2％，感染0.05％，肛裂0.4％；治愈率高，復(fù)發(fā)率低；套扎術(shù)簡單，速度和有利的醫(yī)保報(bào)銷使這種治療方法對診所環(huán)境具有吸引力。
3、內(nèi)鏡下多環(huán)套扎：在齒狀線上方1-2 cm放置1-3套扎環(huán)；如果需要的話在4-6周內(nèi)重復(fù)。一項(xiàng)回顧性研究比較一次使用多環(huán)套扎和單環(huán)套扎，發(fā)現(xiàn)多環(huán)套扎確實(shí)有更多的不適和疼痛感（29％-4.5％），但持續(xù)時(shí)間有限，口服鎮(zhèn)痛藥具有良好的耐受性和可管理性；多環(huán)套扎減少治療次數(shù)，更具成本效益。
4、內(nèi)鏡與非內(nèi)鏡套扎:對二，三度出血性內(nèi)痔逆行內(nèi)鏡套扎（平均三個(gè)環(huán)(1-6范圍)一次性治療，在80％的二度痔患者中顯示出色結(jié)果；內(nèi)鏡下套扎比非內(nèi)鏡套扎具有一些優(yōu)勢: 非內(nèi)鏡套扎較難操縱,可視化效果有限。內(nèi)鏡下套扎提供更多套扎的位置和獲得照相文件。隨機(jī)研究比較了使用柔性內(nèi)窺鏡（逆行或順行）的套扎術(shù)與使用剛性直腸鏡的傳統(tǒng)技術(shù)的套扎試驗(yàn)表明，長期療效和安全性相似，但使用內(nèi)窺鏡需要的治療次數(shù)更少，并且單次治療的患者比例更高。
5、RBL并發(fā)癥：輕微并發(fā)癥 4.7％（血栓性脫垂性痔瘡，滑脫，輕微直腸出血）；嚴(yán)重并發(fā)癥，需要入院，2.5％患者（大量出血，痔瘡嚴(yán)重血栓形成，嚴(yán)重疼痛，肛周膿腫和瘺管）。套扎后出血通常發(fā)生在10-14天后，可能套扎后痔瘡組織脫落；抗血栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加，建議在RBL之前至少1周和RBL之后2周停藥。脫環(huán)出血可用鈦夾夾閉出血灶止血。
6、其他療法：1）紅外光凝：對I級和II級痔瘡有效，在4-6周內(nèi)重復(fù)，安全，復(fù)發(fā)率高。2）內(nèi)鏡凝血：雙極探頭，加熱器探頭和APC；對I級和II級痔瘡有效，在4-6周內(nèi)重復(fù)，復(fù)發(fā)率高，已被套扎取代。3）硬化劑注射術(shù)：針對一級和二級痔瘡, 復(fù)發(fā)率高；有時(shí)會出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，包括性無能, 有尿保留和膿腫；一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示長期效果可能不優(yōu)于瀉藥。硬化劑注射治療在美國已不用于內(nèi)痔及食管靜脈曲張硬化治療。
7、痔瘡的最佳治療方法是什么？橡皮筋套扎術(shù)的復(fù)發(fā)率低于競爭對手，可用于一級，二級或三級痔瘡。美國胃腸病學(xué)學(xué)會和美國結(jié)腸學(xué)會的指南和直腸外科醫(yī)生得出結(jié)論，橡皮筋套扎術(shù)是最有效的基于診所的治療方法，手術(shù)的復(fù)發(fā)率最低，但疼痛和并發(fā)癥多。
8、痔瘡的手術(shù)治療：包括痔瘡切除術(shù)，痔瘡縫合術(shù)；用于非手術(shù)治療難治性痔瘡；明顯的外痔和IV級內(nèi)痔；并發(fā)癥：出血，膿腫形成，肛裂，狹窄，大便失禁。
二、內(nèi)痔套扎術(shù)內(nèi)鏡下的套扎體會——廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院消化內(nèi)科主任張鳴青教授。
1、痔瘡是直腸下端和肛管皮膚下靜脈叢組成的具有防止大便和廢氣漏出的肛墊組織；便秘等過于用力，會增加肛管負(fù)擔(dān)，迫使肛墊組織的血管破裂或造成淤血，使血管周圍結(jié)締組織增生；有的血管和結(jié)締組織會脫出肛門，這種突起的柔軟腫物就被稱為“痔瘡”。
2、病因：肛墊下移學(xué)說：原因：盆底動力學(xué)改變、Treitz肌退行性變、動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙；表現(xiàn)：病理性肥大、脫垂、出血、疼痛。靜脈曲張學(xué)說：痔的形成主要是由靜脈擴(kuò)張、淤血所致；直腸靜脈屬門脈系統(tǒng)，無靜脈瓣膜；直腸上下靜脈叢管壁薄，位置淺；末端直腸粘膜組織松弛，周圍缺乏支架固定；站立或坐位，肛門直腸位于下部，靜脈回流易受障礙。
3、分類：1）內(nèi)痔：齒狀線以上的靜脈擴(kuò)大曲張和充血形成的柔軟靜脈團(tuán)。2）外痔：齒狀線以下的靜脈叢病理性曲張、血栓瘀滯，或反復(fù)發(fā)炎導(dǎo)致。3）混合痔：是內(nèi)痔通過靜脈叢與相應(yīng)外痔融合，即上、下靜脈叢吻合，混合痔脫出肛門外，呈梅花狀時(shí)，稱為環(huán)形痔，若被括約肌嵌頓，形成嵌頓性痔。
4、臨床表現(xiàn)：便血、肛門疼痛、直腸墜脹、肛門瘙癢、腫物脫出。
5、痔瘡的治療：
1） 治療基礎(chǔ)：對于有癥狀的痔病患者，首選的一線治療方案包括飲食調(diào)節(jié)，包括適當(dāng)?shù)囊后w和纖維攝入，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。
2） 治療藥物：地奧司明等靜脈張力劑是一類用于治療急、慢性痔病的藥物，盡管作用機(jī)制不是很清楚，可能與加強(qiáng)血管壁、增加靜脈張力和淋巴回流、以及維持正常的毛細(xì)血管通透性有關(guān)。
3） 注射療法：目的：硬化萎縮，脫落壞死；適應(yīng)證：Ⅰ-Ⅲ度內(nèi)痔；藥物：5%的苯酚植物油、十四烷基硫酸鈉；并發(fā)癥：粘膜潰瘍、壞死、菌血癥、罕見的膿毒血癥等。有關(guān)硬化劑注射療法的療效數(shù)據(jù)有限，2015年Yano.T的研究顯示，硬化注射治療Ⅲ度痔隨訪1年的成功率只有20%。
4） 痔切除術(shù)（外剝內(nèi)扎術(shù)）：是治療混合痔的代表性的主要術(shù)式；基本要點(diǎn)是：齒狀線以下的外痔做放射狀切開并剝離切除，內(nèi)痔采用結(jié)扎的方法，以阻斷血流循環(huán)，使其壞死脫落；對于保守治療失敗或不能耐受門診手術(shù)（套扎、硬化劑注射和紅外線凝固）、III 或 IV 度痔、或伴有嚴(yán)重皮贅的患者，仍然有效。缺點(diǎn)：切除組織較多，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后常出現(xiàn)難以忍受的疼痛,愈合時(shí)間較長，同時(shí)常出現(xiàn)肛門狹窄、水腫等。
5） 痔動脈結(jié)扎術(shù)（HAL）：通過超聲多普勒探頭，準(zhǔn)確找到痔上動脈位置，進(jìn)行結(jié)扎、阻斷痔核供血血管，減少進(jìn)入痔核的血流量，致痔核萎縮，達(dá)到消除癥狀目的。創(chuàng)傷小、痛苦少；非根治手術(shù)，長期療效尚待進(jìn)一步觀察。
6） 痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH手術(shù))： 以“肛墊下移學(xué)說”為理論基礎(chǔ)，經(jīng)由特制器械環(huán)狀切除吻合直腸下段黏膜及黏膜下組織，上提下移的肛墊使之復(fù)位。在切除黏膜下組織同時(shí)也降低了動脈對痔區(qū)的血供，使痔縮小。適應(yīng)證：Ⅲ-Ⅳ期內(nèi)痔、混合痔、環(huán)形內(nèi)痔。
7） 選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）：是在PPH手術(shù)的基礎(chǔ)上對原有的術(shù)式進(jìn)行改良而產(chǎn)生的新技術(shù)，運(yùn)用特制的肛門鏡形成開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的痔上黏膜，使得切除病灶定位準(zhǔn)確，進(jìn)行針對性的切除，不破壞肛墊的完整性和功能性，維持肛門和直腸正常的精細(xì)控便功能。適應(yīng)證：環(huán)形及非環(huán)形內(nèi)痔、直腸黏膜脫垂、直腸前突。
8） 紅外線凝固療法（IRC）：直接應(yīng)用紅外線照射導(dǎo)致痔組織蛋白質(zhì)壞死，最常用于Ⅰ度和Ⅱ度內(nèi)痔。
9） 膠圈套扎術(shù)(RBL)：1954年，Blaisdell 首用套扎法治療內(nèi)痔；1962年，由Barron 進(jìn)行了改進(jìn)并報(bào)道了痔膠圈套扎的良好療效，是目前公認(rèn)最有效的方法；2008年，ElNakeeb AM等人發(fā)表的RBL連續(xù)治療750例Ⅱ度和Ⅲ度痔的病例系列研究顯示，隨訪2年后治愈率為93%、復(fù)發(fā)率為11% ，且不受痔的分度影響；以肛墊下移學(xué)說為理論基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的一種痔的治療方法，更符合痔的現(xiàn)代治療原則；COOK痔瘡槍技術(shù)是目前國際上非常高效的套扎技術(shù)，采用天然橡膠套扎環(huán)，以0.1MPa的壓力不間斷吸引病灶處，在極短時(shí)間達(dá)到吸引部位組織分離、壞死、干結(jié)、繼而脫落、當(dāng)痔瘡脫落的瞬間壓力吸引自動停止。
A、原理：套扎后粘膜皺縮，肛墊上提；局部炎癥反應(yīng)致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置；部分阻斷痔瘡血供或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮；直接套扎痔塊基底部，可即刻止血。
B、適應(yīng)證：各期內(nèi)痔（I～I(xiàn)II期效果最好）、混合痔內(nèi)痔部分、對PPH或其他療法后痔塊或肛墊回縮不全者，可采用RBL作補(bǔ)充治療；其他：直腸局灶性病變，如直腸息肉、直腸血管瘤或血管畸形等。
C、禁忌癥：有嚴(yán)重的心、肝，腎疾患及凝血功能障礙（包括正在進(jìn)行抗凝治療）、有盆腔放療史、嚴(yán)重免疫功能缺陷、直腸及肛管有嚴(yán)重感染及炎性病變、近期（3個(gè)月）內(nèi)有硬化劑注射治療史 。
D、注意事項(xiàng)：套扎部位：充分注氣，最好用CO2,以便暴露視野,首先選擇病變最嚴(yán)重的部位進(jìn)行治療，一般在齒狀線以上１～２cm；套扎數(shù)目：以每次１～３枚為宜；錯(cuò)開平面：同一水平面套點(diǎn)不要過多，相鄰部位最好稍微錯(cuò)開；排便控制：術(shù)前囑病人排便，術(shù)后12小時(shí)內(nèi)盡量避免排大便。E、術(shù)后并發(fā)癥及處理：術(shù)后出血：多能自愈，大量出血少見；術(shù)后肛門墜脹：最常見，平臥休息約30min、坐浴、口服止痛劑；術(shù)后肛門疼痛：多可耐受，必要時(shí)止痛；術(shù)后感染：罕見致死性感染風(fēng)險(xiǎn)，酌情使用抗生素；外痔血栓形成：發(fā)生率為2%~3%，可予止痛、坐浴、手術(shù)刀挑破取出或切除血栓；膠圈滑脫或斷裂：選用高質(zhì)量的膠圈，術(shù)后常規(guī)予通便藥物，可在首次治療后３～４周后重復(fù)套扎；潰瘍形成：罕見，局部藥物外用、坐浴理療以及止痛藥物。
6、套扎的體會：
1）結(jié)合指南合理選擇治療方案：
2）套扎部位合理選擇：一般在齒狀線以上１～２cm，交叉位套扎；套扎數(shù)目避免密集：以每次１～３枚為宜，以免術(shù)后肛門狹窄。
3）術(shù)后無需常規(guī)使用抗生素，對于繼發(fā)的感染可適當(dāng)使用抗生素。
4）術(shù)后護(hù)理非常重要：術(shù)后以平臥位為主，減少運(yùn)動；術(shù)后以清淡半流、少渣飲食為主，忌辛辣食物和飲酒，可適當(dāng)使用潤腸藥；疼痛劇烈時(shí)可給予止痛、尿潴留給予導(dǎo)尿；痔瘡膏等藥物使用可減少術(shù)后并發(fā)癥及肛門不適感；脫落期少許出血需觀察。
5） 樹立痔瘡治療新觀念：保肛墊+保齒線+保肛管。痔是人體關(guān)閉肛門必需的生理結(jié)構(gòu)，要像保護(hù)口唇那樣保護(hù)肛門！
三、回答網(wǎng)友提問：
1、問：痔體或痔上粘膜套扎有什么區(qū)別，套哪更有優(yōu)勢？
張鳴青教授答：套痔體上方粘膜比較多，套痔體也可以，重要的是要在齒狀線上方套扎。
唐守江教授答：套在痔上粘膜2cm，或1cm，或0.5cm，哪個(gè)位置好，目前沒有對比數(shù)據(jù)，這是一個(gè)很好的研究；外科大夫還是主張?zhí)字腆w上方的粘膜，疼痛小。
2、問：用胃鏡做還是腸鏡做套扎？
唐守江教授答：用成人胃鏡倒鏡做套扎比較好。
3、問：如何避免套到齒狀線上，套到齒狀線的后果是什么？
唐守江教授答：齒狀線辨別很重要，要正鏡和倒鏡觀察齒狀線，然后倒鏡做套扎，這樣套到齒狀線的可能性非常小；可以刻意套齒狀線1-2cm以上粘膜；如果套到齒狀線，患者會有痛苦反應(yīng)；如果是無痛下操作，患者復(fù)蘇后會肛門明顯疼痛，這個(gè)時(shí)候要再進(jìn)鏡把套扎環(huán)取出來，否則齒狀線形成潰瘍后處理很棘手。
張鳴青教授答：帶透明帽觀察齒狀線，大部分腺上皮與磷狀上皮還是有區(qū)別的；如果辨別不清楚，倒鏡下觀察，再則倒鏡下治療應(yīng)該是安全的。如果套到齒狀線，患者肛門明顯疼痛，還是要再進(jìn)鏡把套扎環(huán)取出來，以免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。如果是齒狀線上的病灶要做治療，要先注射利多卡因再行治療或者改成全麻下治療。
4、問：套扎治療血栓性外痔的發(fā)生率高嗎？
唐守江教授答：自己沒有遇到過，應(yīng)該非常低。
張鳴青教授答：混合痔可能會發(fā)生，可以帶透明帽進(jìn)去，打點(diǎn)局麻藥，把血栓挑破便可。
5、問：中藥制劑，硬化劑與泡沫硬化劑的哪個(gè)更有優(yōu)勢？
唐守江教授答：自己沒有這方面的經(jīng)驗(yàn)，有些中藥應(yīng)該會有活血化瘀的成份，在美國沒有中藥，建議國內(nèi)開展這方面的對比研究。
6、問：如何防止套扎環(huán)過早脫落并發(fā)出血？
張鳴青教授答：套扎時(shí)要避免套扎部位張力過大；套扎時(shí)避免過多注氣；術(shù)后要吸盡氣體，液體；臥床休息，控制盡量12小時(shí)內(nèi)不大便；必要時(shí)放置一根肛管協(xié)助排氣。
唐守江教授答：在美國食管靜脈曲張和內(nèi)痔套扎都是在門診做的，套扎后回家休息，流質(zhì)飲食，以避免套扎環(huán)脫落。內(nèi)痔套扎后可服軟化大便的藥物，避免腹壓增高。術(shù)后抗凝藥要停兩周。
7、問：套扎后膠圈脫落形成潰瘍是必然發(fā)生的嗎？
唐守江教授答：是的，每個(gè)食道靜脈曲張或內(nèi)痔套扎后都會有醫(yī)源性潰瘍，膠圈一般在5-7天左右脫落，形成的潰瘍完全修復(fù)要兩周左右，形成的潰瘍，不出血無需處理。
8、問：如果齒狀線痔核正在出血，是套痔上1-2cm的粘膜，還是套出血的痔核？
張鳴青教授答：齒狀線的出血主要還是要靠壓迫止血，可以在齒狀線上方套粘膜，用透明帽壓迫一下出血點(diǎn)，如果仍有出血，可以打少量硬化劑，或用鈦夾夾閉出血灶。
唐守江教授答：遇到齒狀線或齒狀線下方活動性出血，可以先用鈦夾止血，后再套痔上粘膜。
9、問：套到齒狀線的脫圈如何取下來，套扎有無穿孔的風(fēng)險(xiǎn)？
唐守江教授答：套扎前一定要仔細(xì)辨認(rèn)齒狀線，避免套齒狀線以下；如果有息肉或腫瘤等需要套齒狀線的指征，術(shù)前要做好充分溝通。套扎環(huán)可以用異物鉗夾住膠圈推鏡身或透明帽蹭掉；套扎不會發(fā)生穿孔。
張鳴青教授答：萬一套扎環(huán)在齒狀線上引起患者痛，建議在鎮(zhèn)靜或麻醉下，直接用手指，或者用外科的止血鉗打套扎取出來。如果深套可以有套穿孔，在直腸腹膜反折以下穿孔，可以用鈦夾封閉或禁食兩三天就可以了。
10、問：倒鏡下如果辨別截石位3、7、11點(diǎn)位的內(nèi)痔？
唐守江教授答：倒鏡下準(zhǔn)確辨別外科肛門鏡的3、7、11點(diǎn)有難度，內(nèi)鏡下套扎不必強(qiáng)調(diào)這個(gè)點(diǎn)位，以鏡下內(nèi)痔的紅色征，血泡征等特點(diǎn)為主，就套這個(gè)點(diǎn)，一般是倒鏡180度，分三個(gè)點(diǎn)離齒狀線1-2cm均勻套。
張鳴青教授答：倒鏡下5點(diǎn)位應(yīng)該就是正鏡的11點(diǎn)位，如果不能肯定，可以帶透明帽，正鏡下觀察，套扎時(shí)也沒有強(qiáng)調(diào)一定要套3、7、11點(diǎn)位，每個(gè)套扎環(huán)有1cm左右的范圍，套扎三環(huán)一般也在50%以上的范圍了。
子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2020-03-31至2021-04-18整理于EndoNews內(nèi)鏡新知舉辦的《痔在必行，套扎精品課（三）》線上課程。本次聽課給子敬較深的印象是紅色字體部分，感謝唐守江教授協(xié)助審稿！語音摘錄內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位老師參考。語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！
聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個(gè)人的學(xué)習(xí)筆記，部分圖片出自百度平臺，如有錯(cuò)記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。
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