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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考

40余歲患者因持續(xù)胸痛4小時至急診就診。

癥狀表現(xiàn)為胸骨后疼痛，仰臥加劇，前傾則緩解。患者既往體健。

入院時，患者的生命體征如下：體溫37.3°C，血壓147/93 mmHg，脈搏103次/分，呼吸頻率20次/分。其余體格檢查結(jié)果正常。

肌鈣蛋白I和N末端腦鈉肽前體水平正常。

經(jīng)胸超聲心動圖顯示心室射血分?jǐn)?shù)、心室大小和運(yùn)動正常，且無心包積液。

入院時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）如圖A所示。

圖1. 入院時和5天后的心電圖  

A.入院時進(jìn)行首次心電圖檢查。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示竇性心律（96次/分），I、aVL、II、aVF和V1至V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)ST壓低。此外， I、aVL、II、aVF和V3至V6導(dǎo)聯(lián)（紅色箭頭）中存在PR段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)（藍(lán)色箭頭）中PR段抬高。

B.入院后第五天復(fù)查心電圖。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示ST段大幅回落，PR段與初始心電圖相比有所恢復(fù)。

根據(jù)心電圖表現(xiàn)，最有可能的診斷是什么？

心電圖顯示為竇性心律（96次/分）、多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（III導(dǎo)聯(lián)除外）和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。鑒于患者表現(xiàn)為急性胸痛，診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

左前降支遠(yuǎn)端閉塞（尤其是繞過心尖時），或右冠狀動脈閉塞伴廣泛右心室梗死，可出現(xiàn)前壁和下壁ST段抬高。

盡管肌鈣蛋白I陰性（在<6小時的時間窗內(nèi)可能不會升高），但仍進(jìn)行了急診冠狀動脈造影。然而沒有發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動脈狹窄或血管痙攣。

心電圖的進(jìn)一步評估發(fā)現(xiàn)彌漫性PR段壓低（I、aVL、II、aVF和V3-V6導(dǎo)聯(lián)）和aVR導(dǎo)聯(lián)PR段抬高。這些心電圖結(jié)果提示急性心包炎。

若以下4項標(biāo)準(zhǔn)中的滿足至少2項，可進(jìn)行診斷：

（1）胸痛，典型表現(xiàn)為尖銳樣胸膜炎性疼痛，通過坐直和前傾時改善；

（2）心包摩擦音和心包摩擦感；

（3）心電圖上新發(fā)多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或PR降低，或已存在多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或PR降低，但程度較前加重；

（4）新發(fā)的心包積液，或既往已有心包積液，但較前增多。

在本例中，心電圖表現(xiàn)和臨床癥狀與急性心包炎一致。

實驗室測試結(jié)果顯示，C反應(yīng)蛋白水平（2.16 mg/dL；參考值<0.8 mg/dL）和白細(xì)胞計數(shù)（12?300/微升；參考范圍，4000-11?100/微升），也支持AP的診斷。

與患者討論病情后，開始啟用塞來昔布（一種非甾體抗炎藥）和秋水仙堿進(jìn)行治療?；颊叻盟幬?小時后胸痛明顯減輕。在治療的第五天復(fù)查了心電圖，結(jié)果如圖B所示。

急性心包炎是胸痛患者常見的原因之一，約占急診胸痛患者的5%。

病情可能進(jìn)展為心臟壓塞，住院死亡率為1.1%。

因此，及時且正確識別急性心包炎在醫(yī)療實踐中至關(guān)重要。

心電圖有助于急性心包炎的診斷，約90%的患者會出現(xiàn)變化。

心電圖改變通常分為4個階段。

第一階段：通常發(fā)生在胸痛期間，主要表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和PR段降低。PR段代表心房復(fù)極。PR段壓低是急性心包炎特有的心電圖表現(xiàn)，表明心外膜下心房損傷，所有導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)PR段壓低（aVR和V1導(dǎo)聯(lián)除外）。PR升高亦是常見的表現(xiàn)。這一階段可能在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后持續(xù)2周。然而，在本例中，這一階段持續(xù)不到1周，這可能是因為積極的抗炎治療。

第二階段：表現(xiàn)為ST段下降至基線，T波變平。

第三階段：特征是幾乎所有導(dǎo)聯(lián)上的T波倒置（與ST段的原始方向相反）。

第四階段：T波倒置的逐漸消退發(fā)生在第四階段。雖然急性心包炎在心電圖第一階段表現(xiàn)出特征性變化，但通常與急性心包炎混淆的兩種情況包括ST段抬高型心肌梗死和早期復(fù)極。

急性心包炎患者無鏡像ST段壓低，這是區(qū)分急性心包炎和急性ST段抬高型心肌梗死的關(guān)鍵特征。然而，在某些特殊情況下，ST段抬高型心肌梗死可能不會出現(xiàn)鏡像改變。PR段壓低在區(qū)分兩種疾病方面至關(guān)重要，急性ST段抬高型心肌梗死患者幾乎總是缺乏PR段壓低。

早期復(fù)極通常表現(xiàn)為前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)和下壁導(dǎo)聯(lián)彌漫性J點抬高（最初稱為ST段抬高），是易與急性心包炎相混淆的另一種情況。

V6導(dǎo)聯(lián)ST段與T波比值小于0.25（以PR段為基線）、T波峰值高、PR段無壓低通常表示早期復(fù)極。

區(qū)分急性心包炎和早期復(fù)極的另一個有用線索是不同心率下J點的振幅。

在心率減慢時復(fù)極早期，J點的振幅明顯較高，但在急性心包炎時保持不變。

在本例中，ST/T大于0.25，心率較慢時無明顯J點（圖1），

表明此患者患有急性心包炎而非早期復(fù)極。

該病例很好地說明了臨床醫(yī)生在接診急性胸痛伴多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時經(jīng)常面臨的診斷挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)生不應(yīng)只關(guān)注ST段抬高，還必須仔細(xì)觀察PR段部分。雖然心電圖表現(xiàn)對急性心包炎的診斷至關(guān)重要，但臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合其他臨床特征（如心包炎樣胸痛、心包摩擦感/音和心包積液）做出診斷。重要的是要記住，急性心包炎是一種臨床診斷，而非心電圖診斷。

• 急性心包炎是胸痛患者常見的原因之一，約占急診胸痛患者的5%。
  

• 臨床醫(yī)生在接診胸痛患者時，不應(yīng)只關(guān)注到ST段抬高，還應(yīng)仔細(xì)觀察PR段部分。

• PR段壓低伴多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示可能存在為急性心包炎。

• 急性心包炎是一種臨床診斷，而非心電圖診斷。

來源：

PR Segment—A Neglected Electrocardiogram Profile in Acute Chest Pain. JAMA Intern Med. 2022. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.4037.