近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)有治療指征的患者（ComplexHighIndicatedPatients,CHIPs）越來越多為人們所關(guān)注，2017年您作為首批成員加入中國CHIP俱樂部，可否請您簡單介紹一下CHIP的定義是什么？
謝謝！CHIP患者是一組非常高危的患者，包含三個(gè)方面的內(nèi)容：合并其他疾病，無法耐受外科；心室功能異常；病變解剖復(fù)雜。合并兩項(xiàng)以上的患者就可稱之為CHIP。因此CHIP的治療需要綜合的圍術(shù)期管理、合理的策略制定、精湛的介入技術(shù)、多學(xué)科協(xié)同合作，對于基層醫(yī)生，CHIP是轉(zhuǎn)運(yùn)治療的主要對象，而對大中心的介入醫(yī)生是一種巨大挑戰(zhàn)。2017年12月我們心內(nèi)科舉辦的CCIT會(huì)議上，在陶凌主任倡導(dǎo)下，也舉辦了首屆CHIP論壇，邀請了世界頂級的八位CHIP治療專家與國內(nèi)專家進(jìn)行CHIP演示與交流，進(jìn)一步提升了我們對CHIP的認(rèn)識(shí)。
哪些醫(yī)師可以開展CHIP手術(shù)？
我認(rèn)為中國醫(yī)生治療的CHIP患者人數(shù)眾多，他們本身是非常優(yōu)秀的冠脈介入醫(yī)師，能完成包括CTO、迂曲鈣化等最難的復(fù)雜病變手術(shù)，能對患者的病情進(jìn)行綜合管理。但是要保證CHIP治療成功與療效，仍需要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上熟練掌握新器械、新理念。比如應(yīng)充分了解循環(huán)輔助支持器械的適應(yīng)征，以及使用技巧。知道該如何運(yùn)用循環(huán)支持對手術(shù)進(jìn)行輔助對CHIP的治療非常重要，尤其對于心功能不全、復(fù)雜左主干病變等患者。此外對ADR技術(shù)在開通復(fù)雜CTO病變中的應(yīng)用，高效、迅速，優(yōu)化了處理流程，縮短手術(shù)時(shí)間、提升技術(shù)細(xì)節(jié)。這些對實(shí)現(xiàn)CHIP患者的安全有效的完全血運(yùn)重建。此外積累一定經(jīng)驗(yàn)后應(yīng)學(xué)會(huì)從治療CHIP上升到研究CHIP，期望有更多CHIP患者臨床數(shù)據(jù)發(fā)表。
在CHIP患者中，有些復(fù)雜型左主干分叉病變處理起來非常棘手，請問如何定義復(fù)雜左主干分叉病變？有哪些分類？
復(fù)雜型左主干分叉病變可以有以下三個(gè)類別：
1.左主干三甚至多分叉病變：約占左主干分叉病變的25%左右，往往是有一個(gè)較大的中間支或?qū)侵?，處理這種病變更具挑戰(zhàn)性。一般不建議在分叉部位置入三枚支架，否則支架重疊過多從而導(dǎo)致ST及再狹窄風(fēng)險(xiǎn)過大。建議對使用IVUS對三支開口均進(jìn)行評估，評估哪一支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)更高，而進(jìn)行雙支架術(shù)，比如LAD與中間支，或LAD與LCX。防止高位的對角支或OM支，因LAD-LCX雙支架而受到擠壓而閉塞，圍術(shù)期死亡率很高。
2.左主干分叉病變合并鈣化迂曲：對于合并鈣化迂曲的左主干分叉非常棘手，需要經(jīng)股動(dòng)脈強(qiáng)支撐７Ｆ以上指引導(dǎo)管，并對病變進(jìn)行充分預(yù)處理，包括NC球囊、棘突球囊、切割球囊等，個(gè)別情況下需要旋磨＋切割球囊聯(lián)合斑塊重塑的特殊技術(shù)，方能將分叉處斑塊重新塑型，使導(dǎo)絲等器械容易通過。
3.左主干分叉病變合并CTO病變：左主干病變合并CTO病變是預(yù)后不良的一個(gè)因素。對于無法耐受或外科拒絕的此類患者，往往需要首先開通CTO病變，再進(jìn)行左主干分叉病變的處理。如果RCA為CTO病變，逆向開通時(shí)應(yīng)注意左主干的缺血風(fēng)險(xiǎn)。
總之，復(fù)雜左主干分叉病變屬高風(fēng)險(xiǎn)病變類型，應(yīng)謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)，IVUS／OCT及FFR的聯(lián)合使用評估缺血及優(yōu)化支架置入，選用新型DES，特殊類型的復(fù)雜左主干分叉病變需要特殊技術(shù)技巧。2016年TCT上公布的EXCEL試驗(yàn)結(jié)果中，24%的SYNTAX評分>32分，３年隨訪結(jié)果提示，PCI與CABG均可行，甚至PCI是優(yōu)選療法。此項(xiàng)研究的結(jié)果將具有劃時(shí)代的意義，對今后ULMCA的治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。未來復(fù)雜左主干分叉病變的PCI療效期待更大型臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。
對于適合進(jìn)行PCI的左主干分叉病變患者，優(yōu)化治療的前提是什么？
對復(fù)雜左主干病變進(jìn)行謹(jǐn)慎評估，是優(yōu)化治療的一個(gè)重要前提。對于合并慢性閉塞病變、血管迂曲鈣化、多個(gè)分支開口狹窄情況、心腎功能等多種復(fù)雜因素時(shí)，優(yōu)化LM治療策略對于手術(shù)成功率、圍術(shù)期及遠(yuǎn)期事件率、以及預(yù)后都至關(guān)重要。
EuroSCORE、Parsonnet、STS積分主要用于心外科術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評估。SYNTAX積分是一種評估患者PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有效工具。如果將臨床因素考慮在內(nèi)，SYNTAXⅡ積分、NERSⅡ、GRC（globalriskcalculation）積分、預(yù)測準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高。
手術(shù)中什么時(shí)候需要做好血液動(dòng)力學(xué)支持？
單純左主干開口及體部病變及簡單的左主干分叉病變，在大部分情況下，并不需在術(shù)中一定使用器械輔助?；颊叩难簞?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，只要迅速快捷地開通左主干嚴(yán)重狹窄，基本可平穩(wěn)完成。但如果患者存在嚴(yán)重的心功能不全、左主干復(fù)雜病變、操作復(fù)雜、合并鈣化、慢血流風(fēng)險(xiǎn)高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，需要術(shù)中應(yīng)用血液動(dòng)力學(xué)支持。盡管TandemHeart和Impella較IABP能夠降低遠(yuǎn)期死亡率，但目前國內(nèi)可使用的僅有IABP及ECMO，保證高?；颊咝g(shù)中平穩(wěn)有一定效果。
左主干分叉的治療終極目標(biāo)是什么？
左主干分叉的PCI術(shù)中治療的目標(biāo)是最佳的血流、最優(yōu)化的支架貼壁、LAD及LCX無受累。終極目標(biāo)是長期療效良好，無MACE事件及再狹窄。為達(dá)到這三個(gè)理想目的，需從置入支架的平臺(tái)、技術(shù)及長期療效三方面來考慮優(yōu)化。
1.支架平臺(tái)：需考慮支架金屬絲的形狀厚度、最大側(cè)孔面積，其往往與再次rewiring的難易程度有關(guān)，支架的最大擴(kuò)張能力、徑向支撐力、柔順性等因素往往與支架是否能夠理想貼壁以及近端POT效果有關(guān)。
2.支架技術(shù)：單支架技術(shù)優(yōu)于雙支架技術(shù)同樣適用于左主干分叉病變。但對于左主干真分叉病變來說，雙支架技術(shù)能夠充分保證LAD及LCX的通暢。何種雙支架技術(shù)更優(yōu)尚存在一定爭論，也需要根據(jù)左主干分叉的解剖角度及病變分布而定。SYNTAX研究的一個(gè)亞組研究證實(shí)無論單支架還是雙支架技術(shù)，PCI術(shù)后收縮－舒張角度范圍（SDR）與預(yù)后有密切關(guān)系，SDR＞10°優(yōu)于SDR＜10°，說明任何一種支架技術(shù)，如果對左主干分叉的原始角度過多的限制，將影響長期預(yù)后。此外無論哪種雙支架技術(shù)，支架置入后POC區(qū)支架內(nèi)面積預(yù)測遠(yuǎn)期事件率價(jià)值更高，因?yàn)镻OC區(qū)涉及LAD及LXC開口大小。POC區(qū)支架貼壁情況決定了左主干支架術(shù)后的療效。
３.輔助優(yōu)化工具的使用：Park等發(fā)表研究證實(shí)，IVUS指導(dǎo)LM分叉病變治療可以指導(dǎo)支架置入以改善術(shù)后效果，明顯減少M(fèi)ACE，ST和再次血運(yùn)重建的比例，改善短期和長期死亡和心肌梗死發(fā)生率。Kang等的研究結(jié)果給我們提供了改善LM分叉處置入DES后遠(yuǎn)期效果的IVUS標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后即刻各部分的MSA分別為5.0mm2（LCX開口）、6.3mm2（LAD開口）、7.2mm2（POC）和8.2mm2（LM末端）是預(yù)測各部位ISR的最佳標(biāo)準(zhǔn)。新一代FD及3D-OCT的出現(xiàn)，使OCT對左主干的評估不再是禁忌。FD及3D-OCT在評估左主干多分叉病變各支斑塊負(fù)荷及分布方面有重要價(jià)值，往往改變我們的手術(shù)策略。支架術(shù)后評估對診斷支架貼壁不良，支架邊緣夾層，組織脫垂等方面更為敏感，顯示了在復(fù)雜LM病變中應(yīng)用的安全性和可行性。尤其是3D-OCT的使用FFR在復(fù)雜左主干分叉病變中，主要應(yīng)用與評估：（1）左主干三分叉時(shí)各個(gè)分支是否存在有臨床意義的缺血；（2）LCX臨界病變是否需要干預(yù)以及LM-LAD置入支架后，LCX開口受累是否需要再干預(yù)；（3）LM分叉病變合并三支病變時(shí)，評估有臨床缺血意義的需要干預(yù)的血管。
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