?小柴胡湯出自《傷寒論》，是和解法的代表方劑，后世醫(yī)家認(rèn)為本方為少陽病的主方。本方藥性平和，應(yīng)用廣泛，療效顯著，是一首經(jīng)典名方，有許多醫(yī)家以善用小柴胡湯而名震一時(shí)。筆者常用小柴胡湯治療肺系疾病，療效顯著，現(xiàn)把本方在肺系疾病的臨床應(yīng)用思路總結(jié)如下。
少陽病的實(shí)質(zhì)
《傷寒論》中對(duì)少陽病的論述比較少，僅有10條條文，并且僅論述了治療原則，未給出治療方劑，后世醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為小柴胡湯為少陽病之主方?！秱摗返?63條列出了少陽病的提綱證，曰“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“少陽之上，火氣治之，中見厥陰”的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為少陽病是火氣為病。三陽之間的關(guān)系，太陽為開，陽明為合，少陽為樞，樞即是中軸之意，少陽可外輸津液以為汗，可下布津液以通便，見機(jī)而動(dòng)，可上可下，可內(nèi)可外，居中而調(diào)水火，乃出入之門戶，變證之關(guān)鍵。少陽者統(tǒng)領(lǐng)三焦、膽腑，三焦為元?dú)庵畡e使，水火之道路，以水為基，以火為用，津液充足，則元?dú)鉃樯倩?，少火生氣，津液輸布而清竅不干，津液虧則少火變狀火，狀火食氣，真水不布而清竅必干?；鹦匝咨?，火上炎則上焦先熱，水月潤(rùn)下，津不足的清竅必干。故少陽也，以津液為基礎(chǔ)，以相火為機(jī)轉(zhuǎn)，以三焦為道路，以粘膜腠理為外候。津液不足，相火變賊，熏灼清竅，臨床上則見口苦、咽干、目眩之證，這里的目眩筆者認(rèn)為不是指眩暈之義，乃是由于相火上炎，目睛紅赤，淚侈粘稠，而導(dǎo)致的視物不清。少陽之氣機(jī)升降以脾胃的運(yùn)化為基礎(chǔ)和動(dòng)力，膽、三焦隸屬于六腑，統(tǒng)于胃氣，少陽之津液不足即胃中津液不足，故治少陽不離中焦也。小柴胡湯是仲景為太陽傳入少陽而設(shè)，多因患者有肝膽?zhàn)蠹?，如用于治療?jīng)典之少陽病，需適當(dāng)加減進(jìn)退，如有未盡之意，需參考《溫病條辨》之上焦篇的證治，吳鞠通的銀翹散、桑菊飲等方劑豐富了少陽病的治療手段，值得我們深入學(xué)習(xí)。
小柴胡湯的證治要義
《傷寒論》第96、97條詳細(xì)論述了小柴胡湯的主要癥候，原文96說：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，原文97條中說“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。在這兩條條文中仲景明確指出了少陽病的病機(jī)關(guān)鍵為“血弱氣盡、腠理開”，表明津液不足是小柴胡湯證的病理基礎(chǔ)，在傷寒或中風(fēng)等外感熱病的過程中，因治療不當(dāng)或邪氣耗傷，導(dǎo)致“血弱氣盡”，津液不足，相火遂起。往來寒熱是小柴胡湯證的經(jīng)典熱型，即先惡寒，然后發(fā)熱，汗出熱退病不解，過時(shí)而惡寒發(fā)熱再次發(fā)作，因少陽處于表里之間，氣血運(yùn)化之地，邪氣容易入血分。胸脅苦滿是指胸脅部脹滿不適，胸脅為少陽之地，《醫(yī)宗金鑒》中說“邪氣傳里必先胸，由胸及脅少陽經(jīng)”，少陽經(jīng)氣不利則出現(xiàn)胸脅脹滿，臨床可見胸脅脹滿不適、有壓迫感、煩熱胸中窒或心中結(jié)痛等癥。嘿嘿不欲飲食乃津液不足，胃中干燥，陰氣不降，胃納不開，胃氣夾膽火上逆，則見喜嘔。心煩乃少陽火化，胸中郁熱，內(nèi)擾心主之表，故見心煩。少陽三焦為皮里膜外一腔之大腑，其涵蓋范圍最廣，病位設(shè)上中下三焦，故多兼或然之證。臨床治療時(shí)但見津液不足，相火妄動(dòng)之機(jī)，即可用小柴胡湯治療，故原文101條中說：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，誠(chéng)為要言不煩也。
小柴胡湯方解
程應(yīng)旄曰：“方以小柴胡名者，配乎少陽取義，至于制方之旨及加減法，則云'上焦得通，津液得下，胃氣因和’盡之矣。方中柴胡以疏木，使半表之邪得從外宣；黃芩清火，使半里之邪得從內(nèi)徹；半夏能開結(jié)痰，豁濁氣以還清；人參能補(bǔ)久虛，滋肺金以融木；甘草和之，而更加姜棗助少陽生發(fā)之氣，使邪無內(nèi)向也。筆者認(rèn)為本方以柴胡配伍黃芩，柴胡辛涼清散，引少陽之氣上升，外達(dá)肌表，引邪外出，黃芩苦寒清降，因少陽之火下降，內(nèi)泄胃腸，導(dǎo)火下行；半夏、生姜，降胃也，胃氣降，胃納開，則水谷得進(jìn)，津液得繼，則化源不覺；人參、炙甘草、大棗甘溫健脾，補(bǔ)益中氣，以解太陰之困。若太陰不虛，而陽明津虧者，可去參棗而加用甘寒養(yǎng)陰之品，則切合少陽的主要病機(jī)。
小柴胡湯在肺系疾病中的應(yīng)用
4.1 溫?zé)嵬飧?/span>
隨著溫病學(xué)體系的構(gòu)建及成熟，目前治療溫?zé)犷惖耐飧屑膊《嘤煤笫罍夭W(xué)派的理論指導(dǎo)臨床。葉天士提出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡挠^點(diǎn)，吳鞠通在《溫病條辨》中進(jìn)一步指出“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，治療主以辛涼，方劑有銀翹散、桑菊飲等，給人以經(jīng)方不能治療溫?zé)岵〉母杏X。筆者認(rèn)為溫?zé)犷惣膊暮粑勒衬な苄伴_始，主要表現(xiàn)為咳嗽、口干、咽痛，這隸屬于六經(jīng)辨證體系少陽病的范疇，可以用小柴胡湯加減治療。溫?zé)嵬飧谐跗穑蛞禾澨?，少陽火化，臨證時(shí)可去小柴胡之人參、生姜、大棗、炙甘草，加生甘草、北沙參、麥冬、玉竹等甘寒養(yǎng)陰之品，若兼有惡寒、流涕、鼻塞者，加麻黃、杏仁，若咽痛明顯者，加玄參、金銀花、連翹，若兼有咳嗽、痰黃者，加浙貝母，紫蘇子，若發(fā)熱明顯者，重用柴胡，加石膏、葛根，加減進(jìn)退實(shí)乃治療溫?zé)岢跗鸬挠行Х絼?/span>
4.2 急性扁桃體炎
急性扁桃體炎隸屬于中醫(yī)乳娥的范疇，是腭扁桃體的一種非特異性急性炎癥，常伴有輕重程度不等的咽黏膜及咽淋巴環(huán)的急性炎癥，嚴(yán)重者可引起扁桃體的急性化膿性炎癥。本病臨床特點(diǎn)是起病急，咽痛明顯、多伴有高熱、畏寒，體溫可達(dá)39℃以上，易反復(fù)發(fā)作，本病的熱型為往來寒熱，同時(shí)伴有咽喉疼痛、口干、口苦，是典型的少陽病，因少陽病位在粘膜腠理，半表半里之間，如正氣虛餒，病邪容易內(nèi)陷，內(nèi)傳厥陰或少陰，引起風(fēng)濕熱、痙厥、高熱抽搐、關(guān)節(jié)炎、心肌炎和急性腎炎等多種疾病。因此本病雖然常見，但應(yīng)當(dāng)充分重視。筆者常用小柴胡湯加減治療急性扁桃體炎，臨床療效顯著，具體處方如下：柴胡、黃芩、姜半夏、生甘草、北沙參、生地、玄參、石膏，發(fā)熱明顯者重用柴胡30g，石膏60g；大便干者，加大黃10g，芒硝5g；扁桃體化膿者，加金銀花30，連翹15g；咽痛明顯者，加崗梅根15g，牛蒡子15g；結(jié)膜充血、口燥心煩者，加桑葉10g，梔子10g；舌尖紅、小便黃赤者，加生地20g，淡竹葉10g；咳嗽、咯痰色黃者，加浙貝母15、竹茹15g。本病的治療要點(diǎn)：一是重用柴胡、黃芩，清少陽之熱，透將陷之邪；二是重用甘寒養(yǎng)陰，使胃津充足，離陰不虧，防止邪熱內(nèi)陷少陰、厥陰。
4.3 急性支氣管炎
風(fēng)寒之邪入里化熱或溫?zé)嶂安坏猛饨?，病邪深入，引起下呼吸道感染，可引起急性支氣管炎，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，痰黃，粘稠難咯，口干、口苦，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)等癥。急性支氣管炎是病毒或細(xì)菌等病原體感染所致的支氣管黏膜炎癥，常繼發(fā)于上呼吸道感染之后，也常為肺炎的早期表現(xiàn)。本病多同時(shí)累及氣管、支氣管，又稱急性氣管支氣管炎，臨床以咳嗽伴（或不伴）有支氣管分泌物增多為特征。筆者常用小柴胡湯合小陷胸湯治療，具有處方如下：柴胡、黃芩、姜半夏、生甘草、北沙參、麥冬、生地、黃連、全瓜蔞等。如伴有發(fā)熱者，加石膏、知母；如咽痛明顯者，加玄參、崗梅根；如痰黃粘稠者，加浙貝母、竹茹；如咳嗽明顯者，加百部、紫菀。
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