近年來，隨著生活水平的提高
血脂異?；疾÷室诧@著增加
很多人明明很瘦
卻檢查出高血脂
久坐不動、煙酒不離、作息不規(guī)律……
都是血脂升高的背后推手
目前，以冠心病為主的
動脈粥樣硬化性心血管疾病（英文簡稱：ASCVD）
已成為我國城鄉(xiāng)居民第一“殺手”
而研究表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）
是其主要致病性危險因素
LDL-C每降低1mmol/L
ASCVD事件發(fā)生率降低20%~23%
那是不是血脂越低越好呢？
怎么控制血脂呢？
協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科專家
今日為您權(quán)威解讀
我們通常說的對健康有害的“高血脂”，指的是總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）有一個或多個高于正常水平。
當血脂過高時會升高血液粘稠度，易形成動脈粥樣硬化斑塊，使血管變窄甚至堵塞血管，可引起冠心病、腦卒中、腎功能不全或外周血管性疾病等，所以血脂升高是導致心腦血管疾病的一個主要原因，因此必須積極控制血脂。
臨床上膽固醇主要分為兩種：高密度脂蛋白膽固醇——“好”膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇——“壞”膽固醇。
高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，是一項“好”膽固醇。
高密度脂蛋白膽固醇＞1.16mmol/L屬于正常，利于“血管垃圾”的清理，利于身體健康，理論上越高越好。如果高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L，屬于異常。
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），是一項“壞”膽固醇。
甚至可以說是最壞的血脂成分，我們體內(nèi)“血管垃圾”的主要制造者就是低密度脂蛋白膽固醇，它是心腦血管疾病的罪魁禍首，也是目前臨床關(guān)注的重點對象，現(xiàn)有數(shù)據(jù)“一致”表明，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可以降低高危人群發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病相關(guān)事件的風險。因此低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是血脂中必須嚴防死守的指標。
臨床上也經(jīng)常聽到一些患者詢問，化驗單上并未發(fā)現(xiàn)有升高或下降的“箭頭”，為什么專家還是說我血脂異?；驔]有達標呢？
已有冠心病或糖尿病等疾病，或者既往發(fā)生過心肌梗死或腦中風的患者，血脂治療的目標值與化驗單上顯示的正常值是不同的。他們的降血脂的目標值要求更嚴格，要遠低于血脂化驗單上的傳統(tǒng)參考值，即低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）需低于1.4mmol/L。重點人群，即50歲以上男性、絕經(jīng)女性、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、皮膚或肌腱黃色瘤及有心腦血管病家族史者的膽固醇指標也不能僅僅參考化驗單上“不高于3mmol/L”這一指標。建議在專科醫(yī)師的指導下根據(jù)個體危險因素和危險分層確定血脂的控制目標。
LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）到底降到多少，關(guān)鍵看對誰，建議在?？漆t(yī)師指導下制定個體化的LDL-C目標值。
普通人，也就是沒有血壓、血糖異常，沒有心腦血管疾病的人，LDL-C目標是＜3.4mmol/L就屬于正常。
有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙和心腦血管家族史等高危因素的人群，LDL-C目標是＜2.6mmol/L。
已經(jīng)有心腦血管疾病的人（比如冠心病，心肌梗死，冠脈支架植入、冠脈搭橋、腦梗死等），LDL-C目標是降到1.4或1.8mmol/L以下，必要時可考慮進一步降低。
多項研究證實，他汀類藥物降脂治療并不增加癌癥風險。相反，有部分研究甚至發(fā)現(xiàn)他汀類、PCSK9抑制劑等降脂藥物的應(yīng)用可能對某些癌癥患者有利。此外，目前關(guān)于極低LDL-C水平（<25mg/ml，即<0.65mmol/L）與患癌發(fā)病風險的關(guān)系尚不明確。
越來越多的研究證據(jù)表明，將LDL-C降到足夠低的水平，可以延緩、抑制甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展。大規(guī)模的研究結(jié)果一致顯示LDL-C降幅越大、持續(xù)時間越長，ASCVD風險下降越多。
對于極高危ASCVD患者LDL-C降至1.4mmol/L以下可降低ASCVD風險，即使LDL-C降至0.78 mmol/L仍然可以進一步降低ASCVD風險。更低的LDL-C水平與心肌梗死、缺血性卒中等不良心腦血管事件風險顯著降低密切相關(guān)。從ASCVD防治角度而言，目前證據(jù)支持強化降脂使LDL-C水平“越低越好”。
盡管如此
還有很多患者有著許多疑慮
膽固醇能維持細胞正常的生理工作，轉(zhuǎn)化為膽汁輔助消化，還能參與合成激素以供人體所需。因此有人擔憂如果膽固醇過低容易引發(fā)免疫力下降誘發(fā)感染，干擾激素合成。研究表明極低的LDL-C值20-30mg /dL (約0.5-0.8 mmol/L)足以滿足生理需求。低LDL-C水平和感染并沒有直接相關(guān)性，也不會干擾類固醇激素的產(chǎn)生。
有部分醫(yī)師擔憂，若將LDL-C降至低水平（<70 mg/dL）或極低水平（<25 mg/dL），可能會導致大腦結(jié)構(gòu)和功能異常性改變，增加認知功能障礙或癡呆的發(fā)生風險。為進一步驗證強化降脂策略的安全性，2023年10月美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的一項最新科學聲明綜合評估既往相關(guān)臨床數(shù)據(jù)并指出，LDL-C降至極低水平（平均隨訪時間超過6年）并不會顯著增加認知功能障礙或癡呆風險，但需要進行更多研究來確保低LDL-C在更長時間內(nèi)的認知安全。目前，建議按風險分層實現(xiàn)降脂目標的當代指南是“合理的”。
美國心臟協(xié)會（AHA）最新科學聲明指出，對于沒有腦血管疾病史的患者，他汀類藥物治療相關(guān)的出血性腦卒中的風險很小，同時也沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明PCSK9 抑制劑或膽固醇吸收抑制劑會增加腦出血風險。而且“幾乎沒有證據(jù)”表明終生低 LDL-C 的患者或人群更容易患出血性腦卒中。有出血性卒中病史的患者接受他汀類或PCSK9抑制劑治療后再發(fā)出血性卒中風險尚不明確，需要進一步針對性觀察研究。因此臨床醫(yī)生應(yīng)按照指南推薦的風險分層目標來管理 LDL-C，不必因顧慮潛在出血性腦卒中風險而不考慮強化降脂。
原發(fā)性高血脂就和高血壓、糖尿病一樣，絕大多數(shù)都是慢性病或全身性代謝性疾病。繼發(fā)性的高脂血癥則需要進行積極有效的病因治療。迄今為止，還沒有任何特效藥物能徹底根治高血脂，一般只能控制血脂。因此大部分患者需通過堅持改善生活方式和藥物治療維持血脂到合理水平。
當生活方式干預(yù)不能達到降脂目標時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。
他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。
對于他汀類藥物不耐受者可以選擇膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。
當他汀類藥物不能使LDL-C達標時，可聯(lián)合使用以上兩類非他汀類降脂藥物?？紤]到我國人群對于大劑量他汀的耐受性較差，聯(lián)合應(yīng)用不同種類的降脂藥物是大趨勢。
合并高甘油三酯血癥時可聯(lián)合使用高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物。
降脂治療中首先推薦中國心臟健康飲食模式，保持健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙限酒、心理健康等，其中合理膳食對血脂影響較大，膳食推薦較為一致的認識是要限制油鹽糖的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及優(yōu)質(zhì)蛋白（魚類、堅果和豆類等）的攝入，少吃蛋黃、海鮮、動物內(nèi)臟等食物。對ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者應(yīng)特別強調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300 mg以下。
血脂檢測的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD風險及治療措施監(jiān)測的需要而定。參考中國血脂管理指南（2023年）血脂篩查的頻率和檢測指標建議如下：
? 40歲以下成年人，每2~5年進行1次血脂檢測(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG)，≥40歲成年人每年至少應(yīng)進行1次血脂檢測。
? ASCVD高危人群應(yīng)根據(jù)個體化防治的需求遵醫(yī)囑定期進行血脂檢測。
? 在上述人群接受的血脂檢測中，應(yīng)至少包括1次脂蛋白a【Lp (a)】的檢測。
? 血脂檢測應(yīng)列入小學、初中和高中體檢的常規(guī)項目。
? 家族性高膽固醇血癥的一級和二級親屬均應(yīng)進行血脂篩查。
本文作者：程翔 吳瓊峰 蘇冠華
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