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上圖是尸體解剖的一些標(biāo)本

椎動(dòng)脈起源異常：最常見(jiàn)的類(lèi)型為左側(cè)椎動(dòng)脈直接發(fā)自主動(dòng)脈弓，發(fā)生率3.7%~6.6%；

可能的臨床意義：

異常起源的椎動(dòng)脈進(jìn)入椎間孔的水平往往較正常起源者高，即V1段行程延長(zhǎng)迂曲且缺乏頸椎橫突的保護(hù)，椎動(dòng)脈痙攣或產(chǎn)生夾層甚至閉塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。

直徑相對(duì)較小且VAO常處于扭曲狀態(tài)，約占40%；

椎動(dòng)脈直徑一般為3-5mm；左側(cè)平均3.4mm，右側(cè)平均2.9mm；

50%左側(cè)優(yōu)勢(shì)，25%右側(cè)優(yōu)勢(shì)，左右相當(dāng)25%；

可以看出，左側(cè)有先天性的優(yōu)勢(shì)的。

有部分學(xué)者在研究的過(guò)程當(dāng)中，提出了椎動(dòng)脈發(fā)育不全概念，他們認(rèn)為一側(cè)的椎動(dòng)脈比另外一側(cè)明顯地要細(xì)，但是具體的定義上，其實(shí)是有很大的不同的。

Vertebral Artery Hypoplasia（VAH，椎動(dòng)脈發(fā)育不全）

定義多樣：頸超 椎血流量＜40ml/min;或椎直徑＜2.5mm；或雙側(cè)椎不對(duì)稱(chēng)比例＞1:1.7；或雙椎直徑均＜2mm時(shí)，更細(xì)側(cè)為VAH。

椎動(dòng)脈與供給的鎖骨下血管，直接成直角的發(fā)出，且直徑遠(yuǎn)小于鎖骨下，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)而言，會(huì)造成很大的一個(gè)影響。

它的臨床意義為：

血流僅小部分入椎，剪切力低，導(dǎo)致其在動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成上具有向心性、平滑、潰瘍出血幾率低等。

Tips：

各個(gè)血管直徑匯總：

頸內(nèi)動(dòng)脈的直徑：5-6mm    

頸外動(dòng)脈的直徑：4.5-5.5mm

頸總動(dòng)脈的直徑：6-7.5mm  

大腦中動(dòng)脈直徑：3-5mm

基底動(dòng)脈的直徑：3-7mm

上圖總結(jié)了截止2017年，樣本量比較大的部分文獻(xiàn)。從中可以看到。整個(gè)的發(fā)生率從最低的9.3%。到最多的40.7%都有。

發(fā)生率差異如此之大，主要原因?yàn)椋?/p>

1、研究人群不同：有的是尸檢結(jié)果，有的是社區(qū)人群，有的是患病人群門(mén)診人群，還有一部分是明確的有后循環(huán)狹窄缺血的病人；

2、判定方法不同：有的用CTA，有的用超聲，有的用DSA；

3、狹窄定義不同：有的是看血流速度的峰值，有的看每分鐘的血流量……

如果說(shuō)我們想要找一個(gè)確切的數(shù)字怎么辦？

看經(jīng)典研究

就像我們現(xiàn)在一提到頸動(dòng)脈狹窄，就會(huì)去想NASCET、EVA-3S等一些列經(jīng)典研究。

就像我們提到顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，就會(huì)去看SAMMPRIS和VISSIT研究。

后循環(huán)的卒中登記，跟椎動(dòng)脈起始段相關(guān)的最經(jīng)典的研究就是Caplan教授做的新英格蘭后循環(huán)卒中登記研究。

Caplan教授

這里邊有兩個(gè)數(shù)字，如果大家平常讀過(guò)后循環(huán)的相關(guān)文獻(xiàn)，80%以上開(kāi)篇引用的都是這樣的一個(gè)數(shù)字。后循環(huán)有缺血癥狀的這部分患者當(dāng)中有20%，存在大于等于50%的椎開(kāi)口的狹窄的；而且有9%的患者，顱內(nèi)缺血的唯一的原因就是椎開(kāi)口動(dòng)脈狹窄。

關(guān)于后循環(huán)環(huán)卒中登記研究我們還要關(guān)注這幾個(gè)數(shù)據(jù)：

NEMC-PCR中絕大多數(shù)為白人， VAOS發(fā)生率為20%

2015年，Miami Stroke Registry （MIAMISR，邁阿密卒中注冊(cè)研究）

研究人群成分比例為：

58%為拉丁裔、32%黑人、僅有7%為白種人，

VAOS發(fā)生率為13.1%

從這項(xiàng)研究我們可以思考：

即便是椎開(kāi)口動(dòng)脈的狹窄，也可能在人種之間存在差異。

關(guān)于中國(guó)人群

2003年，王桂紅教授，入組196例，動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦血管病患者；

檢查方式：DSA；

頸內(nèi)動(dòng)脈（36.8%，起始段）、椎動(dòng)脈（30.4%，起始段）、鎖骨下動(dòng)脈（15.8%，近端）、 頸外動(dòng)脈（6.4%，起始段）、頸總動(dòng)脈（5.3％，近球部）

Osama O. Zaidat

VISSIT PI

CRITICAS CO-PI

Zaidat就是VISSIT的實(shí)驗(yàn)的PI。同時(shí)也是我們科王亞冰主任在負(fù)責(zé)的中國(guó)的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄多中心的前瞻登記研究——CRITICAS的CO-PI。

這項(xiàng)研究是單中心系統(tǒng)回顧研究：

358例卒中患者，58例經(jīng)DSA證實(shí)存在VAOS，4例支架，其余隨訪；

匹配同樣數(shù)目正常人群，隨訪5年；

后循環(huán)TIA、卒中及死亡的發(fā)生率：VAOS患者是無(wú)VAOS人群的1.6、1.7及6倍；5年生存率：67% vs 89%

通過(guò)這組數(shù)字我們可以看到：存在椎開(kāi)口動(dòng)脈狹窄，他在自然病史上。會(huì)帶來(lái)怎樣的一種危害。5年的生存率是67% vs 89%，也是有顯著差異的。

可以說(shuō)：椎開(kāi)口跟后循環(huán)缺血事件密切相關(guān)，而且影響生存率。

Caplan教授認(rèn)為卒中機(jī)制是主要是包括：

Caplan NEMC-PCR分型

1、椎基底動(dòng)脈病變

2、心源性栓子

3、動(dòng)脈內(nèi)栓子

4、穿支梗塞

簡(jiǎn)單總結(jié)：

1、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞：為主，心源性（對(duì)于椎開(kāi)口狹窄的病人，心源性栓塞占了相當(dāng)部分比例）、外周血管源性、鎖骨下動(dòng)脈源性或原位血栓形成；

2、低流量血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：少見(jiàn)，后循環(huán)強(qiáng)大的側(cè)支代償能力，該機(jī)制常造成TIA發(fā)作，直接導(dǎo)致梗死的比例僅16%；

3、穿支梗塞：顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈病變，VAOS不適用；

4、混合機(jī)制

體格檢查

頸部血管超聲，提倡頭頸一體化即：頸超+TCD

CTA

MRA

DSA

血管內(nèi)治療VS藥物治療：

2006年發(fā)表的頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血管成形術(shù)治療研究（Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study，CAVATAS）——病例數(shù)過(guò)少，僅2例支架；

2015年發(fā)表的椎動(dòng)脈支架試驗(yàn)（Vertebral Artery Stenting Trial，VAST）——支架?chē)?yán)重并發(fā)癥，提前中止115/180，效能不足；

2017年發(fā)表的椎動(dòng)脈缺血支架試驗(yàn)（The Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial，VIST）——入組過(guò)慢、經(jīng)費(fèi)不足、提前中止（182/540），效能不足

結(jié)論：血管內(nèi)治療缺乏一級(jí)證據(jù)，不作為首選治療。

椎動(dòng)脈狹窄的介入治療：

有兩個(gè)比較大的Meta分析，以及前后3項(xiàng)cochrane的研究；

癥狀性椎動(dòng)脈狹窄后循環(huán)卒中復(fù)發(fā)率7.8/100人年；

藥物難治性癥狀性椎動(dòng)脈狹窄1年卒中或死亡率5-11%。

Meta分析顯示：

圍手術(shù)期TIA 0.8-1.5%；

卒中/死亡1.1%。

從安全性來(lái)看，相對(duì)比較安全。

適應(yīng)癥，目前觀點(diǎn)

1、癥狀性；

2、藥物治療無(wú)效：無(wú)論是歐洲還是美國(guó)還是國(guó)內(nèi)的指南都在強(qiáng)調(diào)藥物治療無(wú)效的；

3、各家經(jīng)驗(yàn)不完全相同：雙側(cè)狹窄度≥70%；或一側(cè)≥70%且對(duì)側(cè)發(fā)育不全或閉塞；或引起動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄；或前循環(huán)血管病變（狹窄或閉塞），后循環(huán)通過(guò)Willis環(huán)對(duì)前循環(huán)有重要的代償作用，解除狹窄可增加腦灌注等。

宣武醫(yī)院的判定：

再狹窄判定：管腔丟失≥50%；

殘余狹窄判定：管腔丟失≥30%，同頸、顱內(nèi)動(dòng)脈（與文獻(xiàn)里的管腔丟失≥20%不同）

2015年馬妍等發(fā)表的《椎動(dòng)脈起始段狹窄支架置入術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素的分析》回顧性納入了775例患者，是國(guó)內(nèi)最大病例組。平均隨訪12個(gè)月，再狹窄率35.89%。

我前兩天又查了一下，到現(xiàn)在仍然是國(guó)內(nèi)的最大的病例組。

在2014年1月到2017年6月期間，我們團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一個(gè)前瞻性的真實(shí)世界研究。

目的：比較了金屬裸支架和藥物洗脫支架，在再狹窄率上以及預(yù)防再狹窄上的差別。

結(jié)果：藥物洗脫支架是可以明顯降低椎開(kāi)口的再狹窄率。

結(jié)論：我們?nèi)狈ψ祫?dòng)脈專(zhuān)用的DES。盡簡(jiǎn)便的用了冠脈的藥物洗脫支架。

額外的收獲：即便是發(fā)生再狹窄的這部分病人，也很少會(huì)出現(xiàn)合并癥狀和卒中的復(fù)發(fā)。

我們認(rèn)為：椎開(kāi)口的狹窄引起癥狀，引發(fā)卒中，本質(zhì)上是一個(gè)急性的偏良性的病變。只要把血流動(dòng)力學(xué)障礙解除了，之后患者可以通過(guò)側(cè)支代償，通過(guò)后期各個(gè)軟膜的這種代償。即便他發(fā)生了再狹窄，很有可能也不會(huì)再出現(xiàn)癥狀。這跟后來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道也是一致的。

其他報(bào)道：

目前DES大多有以下結(jié)構(gòu)：金屬支架平臺(tái)，聚合物，以及嵌入聚合物并緩慢釋放的抗再狹窄藥物；

西羅莫司和紫杉醇洗脫支架稱(chēng)為第一代藥物洗脫支架(DES)。這兩者在美國(guó)、歐洲或加拿大的大部分地區(qū)已不常使用；

聚合物分為永久、可吸收等類(lèi)型：現(xiàn)在永久型使用的越來(lái)越少，可吸收的是大家創(chuàng)新研究的一個(gè)方向；

依維莫司、佐他莫司、地磷莫司洗脫支架(EES、ZES和RES)和一些生物可吸收聚合物DES為當(dāng)代(第二代)DES，已經(jīng)上市。這些支架的再狹窄和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率顯著低于第一代DES；

多種新型生物可吸收聚合物DES、以及無(wú)聚合物DES正在研究中。

Tips：

1）DES 1代可以造成動(dòng)脈管壁延遲愈合、刺激AS生成，最終可形成支架內(nèi)血栓，一定程度上抵消了其抑制增生的作用；

2）另外，即便是BMS，不同金屬成分之間也存在顯著差別，有報(bào)道認(rèn)為鉑鉻＞鈷鉻＞不銹鋼（38.9%＞18.9%＞17.8%）；

3）冠脈中的研究顯示：不同種類(lèi)DES間也存在顯著區(qū)別，依維莫司優(yōu)于紫杉醇，而佐他莫司劣于雷帕霉素21；

4）其他干擾因素：原始管徑及支架直徑對(duì)再狹窄率影響較大，其效果可能比支架類(lèi)型更重要；

5）DES與BMS在術(shù)后再狹窄高峰期上存在差異，BMS多在術(shù)后6-12個(gè)月快速增加，而DES相對(duì)較晚，這與我們的研究結(jié)果一致。更長(zhǎng)期的結(jié)果有待隨訪。

藥物涂層支架它的斜率要比基礎(chǔ)裸支架更高，也就是說(shuō)他再狹窄發(fā)生的概率在過(guò)了兩年之后很有可能比金屬裸支架是要快的，至于這兩條線，在什么時(shí)間有這樣一個(gè)交點(diǎn)，現(xiàn)在還不知道，還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

關(guān)于栓子保護(hù)裝置使用的目前觀點(diǎn)：

一、不推薦常規(guī)應(yīng)用

①解剖學(xué)考慮，與頸動(dòng)脈相比，VAO多折曲且直徑相對(duì)較小，EPD系統(tǒng)不易通過(guò)及回撤的可能性較高，國(guó)外已有回撤困難最終需手術(shù)取出的報(bào)道；

②斑塊特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為VAO處斑塊多呈向心性、光滑而富含纖維，較頸動(dòng)脈斑塊相對(duì)穩(wěn)定，潰瘍形成栓子的幾率較低，即便不使用EPD，相關(guān)缺血性事件發(fā)生率也不高；

③EPD的使用可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一方面會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，另一方面在通過(guò)狹窄部位及回撤血流恢復(fù)時(shí)，可能造成斑塊脫落；

④現(xiàn)有EPD裝置的不足

二、部分情況下建議使用

遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈管徑≥3.0mm，病變?yōu)闈儼邏K且無(wú)明顯成角時(shí)，可使用EPD；

支架的近端可留置1-2mm / 2-3mm在鎖骨下動(dòng)脈中，遠(yuǎn)端則應(yīng)到達(dá)病變以遠(yuǎn)3～5mm相對(duì)正常的血管壁；

球擴(kuò)式支架具有較強(qiáng)的徑向力、較小的外形而在臨床使用較多。當(dāng)椎動(dòng)脈直徑較大或極為扭曲/合并嚴(yán)重鈣化時(shí)，可考慮使用自膨式支架。

椎動(dòng)脈起始段狹窄是一類(lèi)常見(jiàn)??；

介入治療安全性、短期有效性明確，但整體上缺乏高級(jí)別循證證據(jù)；

DES可有效預(yù)防支架后再狹窄，但缺乏專(zhuān)用支架；

未來(lái)的研究方向不應(yīng)滿足于治療效果，而是新器械、新證據(jù)。