慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（internal carotid arteryocclusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常認(rèn)為閉塞時(shí)間超過4周稱為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（CICAO）其中癥狀性、伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的ICAO卒中復(fù)發(fā)率高，盡管給予積極藥物治療，年卒中仍高達(dá)12.5%。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)顱內(nèi)外搭橋治療ICAO無效，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）僅適用于閉塞段較短的ICAO。血管內(nèi)治療ICAO 尚處于探索階段，尤其對(duì)于長節(jié)段閉塞病例，國內(nèi)外開展較少。
CICAO患者臨床表現(xiàn)
CICAO患者的癥狀變異巨大，74%~94%的CICAO患者通常無癥狀，6%~26%的患者出現(xiàn)病變同側(cè)缺血性卒中，這部分患者的臨床表現(xiàn)以及結(jié)局同樣存在差異。
COICA分類
CICAO分為以下四型：
A型閉塞指ICA近端為錐形閉塞且留有空腔；B型閉塞指ICA近端為非錐形閉塞且留有空腔。A型和B型閉塞都有來自其側(cè)支循環(huán)或ICA床突上段的逆行血流，出現(xiàn)海綿竇段或巖骨段血管的重構(gòu)。
C型和D型閉塞指ICA近端完全閉塞，頸總動(dòng)脈（CCA）直接延續(xù)為頸外動(dòng)脈（ECA）。C型閉塞存在海綿竇段或巖骨段血管重構(gòu)，D型閉塞則不存在。
以上四種類型相比，A型和B型閉塞的再通成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，更適合手術(shù)治療。結(jié)果顯示：反流至后交通及以上者成功率29%、反流至眼動(dòng)脈者 33%、反流至床突段者 73%、反流至海綿竇段者 80%、反流至巖骨段及以下者93%。
另外，閉塞時(shí)間是影響開通成功的另一個(gè)重要原因。既往研究顯示閉塞時(shí)間越長開通成功率越低，但是真正的血管閉塞時(shí)間往往難以準(zhǔn)確判斷，目前臨床多根據(jù)臨床癥狀及影像檢查推測閉塞時(shí)間。
影像學(xué)檢查
頸動(dòng)脈閉塞的評(píng)估至關(guān)重要，包括臨床癥狀評(píng)估（是否是癥狀性閉塞），血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（是否存在腦血流低灌注），頸動(dòng)脈閉塞狀況的評(píng)估（包括閉塞的時(shí)間、閉塞長度、血管的迂曲度和閉塞的性質(zhì)）。
常用的影像學(xué)檢查包括超聲、CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）、磁共振血管造影（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）。
DSA是診斷CICAO的'金標(biāo)準(zhǔn)'，對(duì)于判斷閉塞血管的長度、閉塞殘端形態(tài)、遠(yuǎn)端反流情況、代償情況以及血流速度等有明顯優(yōu)勢。
CICAO治療
CICAO的治療包括藥物、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）、經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）及血管成形術(shù)、復(fù)合手術(shù)，以及顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)（EI-CI）。
藥物治療
CICAO發(fā)生自發(fā)再通的概率較小，目前抗血小板藥物聯(lián)合他汀治療是較為理想的方案。盡管CICAO患者接受了強(qiáng)效的藥物治療，但其年卒中發(fā)生率可達(dá)到6%~20%?？傮w來說，藥物治療不夠全面，僅會(huì)降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）
CEA治療COICA曾經(jīng)是一種相對(duì)合理的手術(shù)方式，然而有研究報(bào)告，CEA治療后再通成功率僅41%，成功開通閉塞段具有一定難度。CEA以反流血到達(dá)顱底的COICA為適應(yīng)證 ，對(duì)于病變局限于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的患者，建議行單純CEA治療。
顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)（EI-CI）
既往少數(shù)非隨機(jī)對(duì)照研究表明，EI-CI治療結(jié)果較為樂觀 。但EI-CI治療并不能明顯降低病變同側(cè)大腦半球復(fù)發(fā)性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。
血管內(nèi)介入治療（EI）
近年來，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究證明EI治療COICA的有效性，逐漸取代上述兩種手術(shù)方式。與CEA相比，EI不局限于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，對(duì)顱內(nèi)段病變同樣適用，置入支架被認(rèn)為是治療復(fù)雜性血栓的最有效方法。
復(fù)合手術(shù)
傳統(tǒng)方式包括CEA以及血管內(nèi)成形術(shù)。我國專家建議，巖骨段以上的長節(jié)段閉塞，可考慮復(fù)合手術(shù)或單純介入治療；對(duì)于閉塞段在巖骨段以下者，CEA聯(lián)合取栓球囊導(dǎo)管治療，成功率較高且較為安全。隨著手術(shù)治療的進(jìn)步以及新型材料的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療的成功率可能會(huì)逐漸增高。目前復(fù)合手術(shù)治療可能更代表當(dāng)前趨勢，成功的血管再通可減少缺血性事件，并且預(yù)防其發(fā)生發(fā)展。
日前，我科收治了兩位同為右側(cè)頸動(dòng)脈C1起始段慢性閉塞的男性患者，均以同側(cè)腦梗塞起病入院。第一例患者的DSA血管造影如下：
對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影提示，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的反流僅至C7后交通段遠(yuǎn)端，其再通率不足29%。此患者由于右側(cè)存在有明顯的低灌注，代償不良，因此，我們嘗試使用微導(dǎo)管帶微導(dǎo)絲，一直探至C7段，但整個(gè)血管內(nèi)均為血栓形成，且血栓負(fù)荷很大，機(jī)化明顯。如下圖所示：
此情況下如強(qiáng)行進(jìn)行由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行球囊擴(kuò)張，并貼支架，一是成功機(jī)率小，二是栓塞風(fēng)險(xiǎn)極大。因此不建議強(qiáng)行再通手術(shù)。建議后期改用其他治療方法。
第二例患者與第一例患者情況驚人相似，造影如下：
對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影提示，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈同樣無反流。其再通可能很小，因該患者病灶側(cè)代償較好，因此我們不建議進(jìn)行再通處理。
目前，慢性長節(jié)段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)開通仍是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的治療方式。開展此類手術(shù)對(duì)術(shù)者及醫(yī)學(xué)中心的設(shè)備要求高，對(duì)于此類患者，尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范。
國內(nèi)專家共識(shí)認(rèn)為：對(duì)于閉塞遠(yuǎn)端在床突段及以上的非局限閉塞、無血流動(dòng)力學(xué)障礙的CICAO，不建議EI治療；對(duì)于閉塞段在床突段及以上的局限閉塞或床突段以下的長節(jié)段閉塞，經(jīng)評(píng)估介入成功率高的患者，可嘗試 EI治療。此為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（CICAO）血管介入治療（EI）的為與不為。
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