前兩天看了一個同事的母親，老人肩膀疼痛一年了，反復(fù)的做各種治，療效果也不好，找到我的時候，了解完病情，第一時間建議的就是做一個肺部的ct，其實就是害怕是由于肺部的癌癥導(dǎo)致的肩痛，還好我們沒有在肺部發(fā)現(xiàn)問題，那么什么樣的情況出現(xiàn)肩膀疼，我們要考慮癌癥呢？
先和大家說一下，看到這篇文章的時候呢，千萬不要擔(dān)心，大部分的肩關(guān)節(jié)疼痛都是由于肩關(guān)節(jié)本身的問題，比如肩關(guān)節(jié)的炎癥、肩關(guān)節(jié)骨頭的增生，肩關(guān)節(jié)內(nèi)肩袖的撕裂等導(dǎo)致的，另外還有一部分是由于頸椎神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致的，因為癌癥導(dǎo)致肩痛的病例是非常少的。
但我們不能因為這樣的病例少，就忽視了這種可能性，作為醫(yī)生來講多想一點，才能避免漏診、誤診，得益的還是患者，大家可以想一想，雖然對于個體來講，肩痛由肺癌誘發(fā)的幾率很低，但是放到大量的肩痛人群里面，這個數(shù)值可就不低了，是不是呢？
通常情況下有這幾種情況會因為癌癥，尤其是肺癌導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛。
看我們同事母親ct的時候，謝醫(yī)生第一眼關(guān)注的就是這個位置，肺上溝！因為在這個位置有一種癌癥叫做肺上溝癌，是肺癌的一種，會誘發(fā)患者出現(xiàn)肩痛，這個癌癥的名稱并不是由病理分型來確定的，而是由位置決定的，足見它的特殊性！
大家可以把肺上溝這個位置理解為肺部的頂點周邊，在這個位置有非常復(fù)雜以及重要的結(jié)構(gòu)存在，比如頭臂靜脈、鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和迷走神經(jīng)等。
當(dāng)患者罹患這個位置腫瘤以后，腫瘤如果不是特別的大，這往往不會有任何的癥狀，甚至都沒有肺癌患者常見的咳嗽、呼吸困難、咳痰等表現(xiàn)，癥狀可以說是非常的隱秘。但是隨著腫瘤的生長變得越來越大，腫瘤有可能最終突破肺的表面，侵犯到前面所說的，在肺上溝這個位置非常重要的結(jié)構(gòu)，當(dāng)侵犯到閉孔神經(jīng)、胸膜、筋膜、肋骨等結(jié)構(gòu)，就會誘發(fā)患者出現(xiàn)尖銳的后背疼，患者的腋窩和肩胛骨的區(qū)域也有可能出現(xiàn)劇烈的疼痛，有可能會蔓延到頭部、頸部或者是手臂。
如果侵犯到同側(cè)的交感神經(jīng)節(jié)以后啊，患者還會表現(xiàn)出霍納綜合癥，比如眼瞼下垂，眼球內(nèi)穴，瞳孔明顯的縮小，有一些患者會表現(xiàn)出來同側(cè)額部不能排汗。
提起胸膜間皮瘤，大家可能不是很熟悉，對這個胸膜到底是什么感覺我很陌生。大家可以把這個胸膜理解為在雞蛋當(dāng)中包裹著蛋黃、蛋清的那層膜，這個胸膜主要包裹的就是肺臟。嚴(yán)格意義上來說，胸膜是兩層分為壁胸膜和臟胸膜，在這兩層胸膜之間還有少許的漿液，起潤滑作用，而且是負(fù)壓的，對于呼吸運動有非常重要的作用。
發(fā)生在肺部胸膜的間皮瘤，就是胸膜間皮瘤。胸膜間皮瘤的患者主要表現(xiàn)出來的癥狀還是咳嗽和呼吸短促，有一些患者會有嚴(yán)重的胸腔積液，但是隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)有近14.3%的胸膜間皮瘤患者首發(fā)癥狀是肩痛。
但是這個胸膜間皮瘤也有它的特點，那就是它主要的誘因是接觸到一種物質(zhì)→石棉。有一項研究表明，從1980年到1990年，美國有近3000人因間皮瘤死亡，而80%的間皮瘤都是由于石棉暴露誘發(fā)的，謝醫(yī)生是在礦區(qū)長大的，小時候礦區(qū)有很多的石棉瓦，那時候還不知道這東西這么霸道。
肺癌、乳腺癌以及前列腺癌是非常容易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的三種腫瘤，骨轉(zhuǎn)移好發(fā)在脊柱等部位，臨床上出現(xiàn)劇烈脊柱疼痛的患者，謝醫(yī)生一定會幫助其預(yù)約脊柱的核磁檢查，就是擔(dān)心存在骨轉(zhuǎn)移，因為轉(zhuǎn)移以后的脊柱疼痛，比其它疾病要痛很多！
說實話，骨科接觸癌癥患者不多，發(fā)生在肩關(guān)節(jié)的骨轉(zhuǎn)移遇到的就更少，這么多年就遇到過一例，但遇到一次就很難忘。當(dāng)時給予那個患者做了肩關(guān)節(jié)的核磁檢查，發(fā)現(xiàn)有異常信號，但是誰也沒有考慮到可能是骨轉(zhuǎn)移，但是反復(fù)治療患者都不緩解，后來給予取病理檢查，明確為乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移。
大家了解完以上的知識呢，我們來好好的聊一聊，如果出現(xiàn)了肩痛，我們怎么才能發(fā)現(xiàn)是癌癥導(dǎo)致的呢？
●癌癥誘發(fā)的肩關(guān)節(jié)疼痛往往比較劇烈，持續(xù)時間長。由于癌癥誘發(fā)的疼痛，往往是侵犯到了局部的神經(jīng)或者是局部的組織，那么誘發(fā)的疼痛是比較持續(xù)的，有時候改變體位等動作根本得不到緩解。而由肩關(guān)節(jié)疾病等情況誘發(fā)的疼痛，往往可以隨著體位的改變，或者是休息得到一定的緩解。
比如肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的患者在甩動肩膀的時候，尤其在做上舉肩膀的時候會誘發(fā)疼痛，疼痛可能會持續(xù)1~2天，但休息會緩解。
●癌癥誘發(fā)的肩痛往往與活動并不相關(guān)，或者是相關(guān)性不大。比如肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥，或者是肩袖撕裂患者會在某一個固定動作的時候誘發(fā)明顯的疼痛，比如肩周炎的患者，由于肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)了明顯的粘連，在做旋轉(zhuǎn)動作的時候會誘發(fā)明顯的疼痛，比如梳頭、比如提褲子的時候，會誘發(fā)明顯的疼痛。
●由癌癥誘發(fā)肩痛的患者，往往還有其他的癥狀。比如肺癌誘發(fā)明顯肩痛的時候，說明肺部的腫瘤已經(jīng)明顯變大了，那么患者就會出現(xiàn)相應(yīng)的咳嗽、低熱、煩躁、消瘦或者是呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重的患者也有可能出現(xiàn)咳血等癥狀。另外當(dāng)骨轉(zhuǎn)移的患者誘發(fā)肩痛時，由于轉(zhuǎn)移會發(fā)生在周身多個部位，患者還會有可能出現(xiàn)無力、嘔吐、惡心等表現(xiàn)，這與癌癥消耗，還有骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的大量骨溶解有關(guān)，因為會有大量的鈣質(zhì)進入到血液誘發(fā)患者出現(xiàn)高鈣血癥的癥狀。
●如果由癌癥誘發(fā)的肩關(guān)節(jié)疼痛，往往治療效果不好。之所以出現(xiàn)這種情況，是由于癥狀不僅僅是由于炎癥或者是粘連導(dǎo)致的，沒有對因治療，單純的對癥治療，也僅僅能暫時的幫助患者減輕癥狀，比如口服一段時間鎮(zhèn)痛藥患者可能癥狀有緩解，但停藥之后癥狀又會卷土重來，甚至有在更加加重的可能。如果經(jīng)過反復(fù)治療，患者都不緩解的情況，一定要高度可疑，是否存在著其他問題。
以上的這些鑒別特點，并不是絕對的，我們還需要結(jié)合癥狀進行一些檢查，來明確是否存在著癌癥。
●如果肩痛的時間不是特別長，而且癥狀也不是特別重，在就診的時候做普通的肩關(guān)節(jié)x線片子就可以了，我們主要通過肩關(guān)節(jié)的x線片子可以看看是否有明顯的肩關(guān)節(jié)撞擊，是否有肩關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙是否有了明顯的狹窄，另外現(xiàn)在的x線清晰度是非常高的，如果存在著可疑的、比較大的骨腫瘤，通過x線也能稍微看出些端倪。雖然并不能確診但是可以幫助我們做篩查。
很多人覺得肩關(guān)節(jié)疼痛就是肩周炎，覺得拍片子是浪費錢或者是沒有意義，其實不然，有篩查的意義在這里面，謝醫(yī)生曾經(jīng)遇到過一個肩痛的患者，肩關(guān)節(jié)活動范圍非常正常，但是拍片發(fā)現(xiàn)他的肩關(guān)節(jié)是一個巨大的骨腫瘤，醫(yī)療沒小事，謹(jǐn)慎點不為過。
●如果肩痛的時間比較久了，而且經(jīng)過治療效果不好，同時還存在著消瘦、無力等癥狀，建議要進一步的詳細檢查。最起碼要給肩痛的患者進行肺部ct的檢查，一定要排除是否存在肺癌，尤其是肺上溝癌。進行肩關(guān)節(jié)的核磁檢查，也是可以明確是否存在肩關(guān)節(jié)局部腫瘤的，在核磁影像上可以非常好的判斷肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)是否存在問題，同時是否存在軟組織的改變以及是否存在腫瘤。
如果患者不僅肩痛明顯，周身也存在著明顯的疼痛，那么要進行骨掃描或者是pet ct檢查，明確是否存在著骨轉(zhuǎn)移。
由于癌癥誘發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛的情況，相對來講不是特別的多，多見于肺上溝癌、胸膜間皮瘤或者是骨轉(zhuǎn)移，原發(fā)性的肩關(guān)節(jié)腫瘤相對來講也不是特別的多。
但作為患者和作為醫(yī)生來講都不能掉以輕心，作為患者來講，千萬不要簡單的認(rèn)為肩痛就是肩周炎，覺得肩膀疼了，在家甩胳膊就能甩好，而作為醫(yī)生來講，在給予患者治療肩痛的初期進行肩關(guān)節(jié)的x線檢查，這種最普及，費用最低的初級檢查可以達到篩查的作用，避免可能存在的漏診和誤診。
但由于癌癥的隱秘性，有可能普通的x線檢查并不能篩查出問題，那么在治療的過程當(dāng)中，如果患者的癥狀長時間的得不到緩解，甚至有越來越加重的趨勢，同時伴有一些其他的癥狀，那么就要考慮是否存在肺癌、骨轉(zhuǎn)移或者是腫瘤的可能，要于患者進行相應(yīng)的檢查。
對于患者來講，如果在肩痛的過程當(dāng)中，癥狀越來越重，也一定要到醫(yī)院尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，千萬不要在家挺著，很有可能延誤病情。
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