這是一例我親身經(jīng)治的患者，靜脈溶栓以后出現(xiàn)了大面積腦出血，預(yù)后不佳，這也是我開展溶栓治療以來所遇到的第一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。
作者｜李哲（臺州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師）
來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）
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（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
急診來了位60多歲的急性腦卒中病人
這是一例我親身經(jīng)治的患者，靜脈溶栓以后出現(xiàn)了大面積腦出血，預(yù)后不佳，這也是我開展溶栓治療以來所遇到的第一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，雖然事情已經(jīng)過去兩年之久，但至今依然記憶猶新。
記得那是一個初秋的傍晚，我在病房里值班，剛處理完一堆新病人，突然又接到急診科主任打來的電話，說是剛送來一個急性腦卒中的病人，已經(jīng)做好了腦CT，排除了腦出血，考慮“腦梗死”，可能要溶栓治療，要求馬上急會診，末了，還特別關(guān)照，病人年齡較大，讓我務(wù)必重視！
溶栓時間窗內(nèi)的病人，那要十二分重視！急性腦卒中病人的治療刻不容緩，我馬上放下手頭工作飛奔去了急診室。
到了病人的床旁，一看是一個年紀(jì)大約60多歲的老太太，嘴里哼哼唧唧說不出話來，四周圍滿了緊張不安的家屬。一看見我過來，早已等候在此的急診科主任馬上跟我交代病情。
該患者1小時前在家里做飯時突發(fā)言語含糊，伴右側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為右手握物不緊，尚可抬舉，右下肢行走及站立不穩(wěn)，無頭痛，無惡心嘔吐，無意識喪失及肢體抽搐發(fā)作，無口吐白沫及舌咬傷，無復(fù)視及黑矇，無耳鳴耳塞，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹，上述癥狀持續(xù)存在不能緩解，遂被家里人送至我院急診科，剛剛做完腦CT報告未見顱內(nèi)出血。既往沒有高血壓及糖尿病病史，也不抽煙喝酒。
初步了解完病情，我立即行床邊查體，患者血壓155/96mmHg，神志很清楚，言語不利，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm,對光反射靈，四肢肌張力不高，右側(cè)肢體肌力上肢4級，下肢4級，左側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)巴氏征未引出,NHISS評分3分。
根據(jù)這個病人癥狀體征，應(yīng)該定位在左側(cè)大腦半球，仔細(xì)查閱腦CT也確實未見出血灶。診斷考慮“急性腦梗死”應(yīng)該是沒問題的，而且起病時間才1個多小時，完全符合溶栓時間窗內(nèi)（阿替普酶的溶栓時間窗是4.5小時），按指南要求是可以進(jìn)行靜脈溶栓治療。
所謂溶栓治療，就是針對腦梗死急性期的病人，通常是起病4.5小時以內(nèi)，使用一種叫阿替普酶的進(jìn)口血栓溶解劑通過靜脈打入人體內(nèi)，將閉塞的腦血管重新開通，恢復(fù)腦血流，這也是目前世界范圍內(nèi)公認(rèn)的最有的治療急性腦梗死的方法，老百姓口口相傳的治療腦梗塞的“特效藥”就是它！但這個治療最大的風(fēng)險就是出血，特別是腦出血，發(fā)生概率大約是6%，一旦并發(fā)腦出血，患者的后果往往非常嚴(yán)重。
多科會診，仍一波三折
急性腦梗死的治療必須爭分奪秒，時間就是生命！我馬上安排完善溶栓術(shù)前相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、血糖、肝功能電解質(zhì)、凝血功能、床邊心電圖等。
檢查結(jié)果很快回示基本都在正常范圍。當(dāng)我正準(zhǔn)備下醫(yī)囑啟動阿替普酶溶栓治療時，旁邊的護(hù)士提醒了我：李醫(yī)生，病人的血壓還是挺高的，您看一下。
我這時才注意到患者的床邊心電監(jiān)護(hù)儀顯示血壓值205/110mmHg，這血壓什么時候飚這么高了？我記得剛來的時候血壓沒那么高啊，是不是這個老太太太緊張引起的一過性血壓升高呢？我趕緊讓護(hù)士重新測了一下血壓，228/115mmHg！血壓不降反升，難道有胸主動脈夾層？我不放心，又側(cè)了患者另一側(cè)的血壓，左右相差無幾，患者也沒有明顯胸痛癥狀，心電圖和胸部CT也未見異常。
看來患者血壓突然性的升高肯定有問題，所謂事出反常必有妖！如果現(xiàn)在冒然進(jìn)行溶栓，很可能發(fā)生腦出血，我跟旁邊的急診科主任商量，還是叫心內(nèi)科醫(yī)生先過來會診一下吧。
不一會兒，心內(nèi)科醫(yī)生就趕過來了，他查看病人以后也基本排除胸主動脈夾層引起的血壓升高，考慮還是患者太緊張引起，建議用上烏拉地爾針把血壓先降下來。
有了心內(nèi)科醫(yī)生的建議，于是就按照醫(yī)囑予降血壓處理了，心里總隱隱約約感覺哪里不對勁，但又說不上來。這個患者的血壓也確實頑固，烏拉地爾調(diào)到最大量才勉強把血壓降至170/88 mmHg！這也是費了九牛二虎之力，花了差不多近1小時時間。
我本來還想再觀察看看，實在不行就保守治療得了，患者血壓那么高，萬一整個腦出血就下不了臺了。
此時患者的家屬早已等的不耐煩了，抱怨怎么還不開始溶栓治療，還要拖到什么時候？一旁的急診科主任也不停地對我說：小李啊，你看現(xiàn)在血壓也控制下來了，就馬上開始溶栓吧，時間拖久了萬一病情加重，他家里人去院長那里投訴，咱吃不了兜著走了??！
話都說到這份上了，我也只能硬著頭皮上了，待患者家屬簽字同意以后，馬上開始了阿替普酶靜脈溶栓治療。有些事情就是怪，真是怕什么來什么，溶栓開始以后15分鐘，我第一次去查看患者還一切正常，等半小時以后再次查看患者，就發(fā)現(xiàn)患者牙齦出血了，右側(cè)肢體無力加重，NIHSS評分6分，真是人要倒霉喝涼水也塞牙！看來還真出現(xiàn)腦出血了！
于是我立即暫停溶栓，急診行頭顱CT檢查。果不其然：腦CT顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室！事情到了這個地步，患者家屬和急診科主任面面相覷，我也顧不得解釋那么多了，趕緊叫了腦外科醫(yī)生急會診，看一下有沒有行手術(shù)治療的指征。
腦外科醫(yī)生過來一看，不禁眉頭緊皺，只說了一句：趕緊準(zhǔn)備手術(shù)吧。事不宜遲，保命要緊，我安撫完病人家屬激動的心情，就趕快護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室了。接下去的治療倒還蠻順利，患者在全麻下進(jìn)行雙側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU觀察。
患者此次腦出血量非常大，術(shù)后一直處于昏迷狀態(tài)，為了給病人爭取最好的結(jié)果，我在充分跟ICU醫(yī)生討論后，給患者予甘露醇針脫水降顱壓，雷貝拉唑針保護(hù)胃粘膜，依達(dá)拉奉針清除氧自由基等治療。終于功夫不負(fù)有心人，在術(shù)后的第六天，患者開始意識轉(zhuǎn)清了，偶有睜眼，生命體征穩(wěn)定。于是在藥物治療的同時，又請針灸康復(fù)科醫(yī)生會診，加強康復(fù)治療。
患者在經(jīng)過上述治療后癥狀漸漸得到好轉(zhuǎn)。由于考慮到患者治療有效，就繼續(xù)上訴方案鞏固治療，出院前復(fù)查了頭顱CT見血腫較前明顯吸收，復(fù)查凝血功能、肝腎功電解質(zhì)等未見明顯異常。
患者經(jīng)過上述治療后右側(cè)肢體無力癥狀有一定程度改善，言語仍不利，右手可抬舉，握力欠佳，無頭痛，無惡心嘔吐及抽搐，無發(fā)熱畏寒，精神軟。查體：神志清，精神軟，言語不利，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射存在，左側(cè)肢體肌力5級，右上肢體肌力3級，右下肢肌力2級，右側(cè)肌張力偏高，右側(cè)巴氏征陽性。出院前復(fù)查頭部CT腦血腫較入院前明顯吸收。
醫(yī)生感悟
溶栓后出血轉(zhuǎn)化一直以來都是臨床的棘手問題，很多臨床醫(yī)生在溶栓患者發(fā)生出血后，都會變得特別謹(jǐn)慎，擔(dān)心又再一次出血，便不再輕易進(jìn)行溶栓治療，對于這種棘手的情況該如何處置？
根據(jù)這例患者的治療經(jīng)驗，我反復(fù)查閱大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化與阿替普酶本身結(jié)構(gòu)是有關(guān)系的。因為該藥具有酶活性，高效激活血栓纖溶酶原為纖溶酶，發(fā)揮溶栓功能；溶栓后容易滯留血腦屏障及其多靶點作用，從而增加溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。特別是這個病人剛開始的血壓很高，更容易引起溶栓以后的高灌注出血。
所以今后在臨床上再次遇到此類的情況，應(yīng)該慎之又慎，不能只為溶栓而溶栓，應(yīng)多加強風(fēng)險方面的評估，把并發(fā)癥減少到最低，讓患者取得最大的獲益！（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）
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