編譯：月下花荷來源：腫瘤資訊
由國家衛(wèi)生計生委制定的《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）》于近期公布，腫瘤資訊有幸采訪到中山六院的鄧艷紅教授，鄧教授就此次規(guī)范的內(nèi)科部分的更新內(nèi)容作了詳細闡述，并進一步闡述了初始可切除肝轉(zhuǎn)移靶向藥物選擇推薦與抗血管生成藥物在結(jié)直腸癌治療中的重要地位。
鄧艷紅教授
主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師
中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科主任
中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版和2015版）專家組成員
中國老年醫(yī)學(xué)會腫瘤分會副會長
中國南方腫瘤臨床研究協(xié)會 (CSWOG)副秘書長及結(jié)直腸癌專業(yè)委員會 副主委
廣東省女醫(yī)師協(xié)會消化腫瘤專業(yè)委員會 主任委員
廣州市抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會 副主任委員
中國抗癌協(xié)會腫瘤藥物臨床研究委員會 委員
中國醫(yī)師協(xié)會MDT專業(yè)委員會 委員
中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會 化療青年委員
中國女醫(yī)師協(xié)會消化腫瘤專業(yè)委員會 委員
廣東省醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會委員及生物標志學(xué)組 副組長
《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）》內(nèi)科更新要點
2017版中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范的內(nèi)科部分更新與時俱進，很多國際指南還沒有更新的內(nèi)容在這一版診療規(guī)范中都有了很好的體現(xiàn)，此外更新的內(nèi)容也相對較多，其中有五個比較重要的更新和大家一起分享。
首先是輔助治療領(lǐng)域，今年ASCO最熱門研究就是討論輔助治療3個月是否非劣效于6個月，這個問題在規(guī)范制定時進行了非常熱烈的討論，最后在組長沈琳教授的倡導(dǎo)下將IDEA研究納入診療規(guī)范，采納了IDEA研究的主要結(jié)論以及ESMO推薦，即輔助治療應(yīng)該3-6個月，3個月后根據(jù)患者體質(zhì)、分期、危險度分層以及耐受情況決定是否需要繼續(xù)治療到6個月。這個治療推薦實際上將治療程度的彈性增加，也是IDEA研究改變的第一個指南。 NCCN指南和ESMO指南目前還都沒有變更，中國在這方面走在了前面。
第二個更新在新輔助治療領(lǐng)域，直腸癌的新輔助治療方面增加了中國特色，包括汪建平教授牽頭的FOWARC研究就是探討直腸癌新輔助治療時某些患者是否可以選擇不做新輔助放療，這一點很符合中國國情。中國直腸癌患者很多、一些放療設(shè)施并不易得、某些患者可能因各種原因不適合放療，譬如生育原因。因此，此次規(guī)范更新時提出不適合放療的患者可考慮做單純化療作為新輔助治療，這是第二個比較重大的更新，也是非常符合中國實際情況的更新，同樣也符合國際趨勢。當(dāng)然不適合放療的指征把控比較嚴格，應(yīng)在多學(xué)科討論后才考慮單純化療。
第三點更新是關(guān)于左右半結(jié)腸的問題。這個問題去年已經(jīng)爭論了一年，2017版診療規(guī)范直接納入了該內(nèi)容，即左半結(jié)腸患者RAS野生型時西妥昔單抗優(yōu)于貝伐單抗，右半結(jié)腸時貝伐單抗優(yōu)于西妥昔單抗，避免工作中繼續(xù)混淆和爭議，這是第三點比較重要的更新。
第四點更新是將三線治療藥物納入規(guī)范，這主要是因為2017年瑞戈非尼在中國上市。目前腫瘤治療中普遍存在的問題是國內(nèi)藥物比國外晚，導(dǎo)致編寫指南時非常困難，不可獲得藥物理論上不能納入診療規(guī)范，容易造成糾紛。瑞戈非尼作為三線藥物在中國批準上市的時機非常好，正好可以納入診療規(guī)范。
第五個更新是關(guān)于BRAF突變患者，這類患者預(yù)后非常差，進展迅速，除非合并MSI，絕大多數(shù)BRAF突變腫瘤的生物學(xué)行為表現(xiàn)為強侵襲性，因此需要更高強度的治療。這一版規(guī)范推薦這些患者應(yīng)該接受高強度治療。
我個人認為以上五大更新內(nèi)容可能是對臨床醫(yī)師幫助最大的地方，同時也體現(xiàn)了與時俱進并考慮了中國國情。
并且，《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）》更加個體化，這符合精準醫(yī)學(xué)發(fā)展，很多時候同樣分期，同樣分型，卻是完全不同的愈后，說明異質(zhì)性很大，晚期結(jié)直腸癌將來可能會分成十幾個不同亞型，優(yōu)選治療一定不一樣，因此作為規(guī)范與指南必需引領(lǐng)這種方向。
初始可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助治療靶向藥物的使用
這個問題很有爭議，之前NCCN指南一直推薦只要有病灶，所有靶向藥物都可以使用，但今年根據(jù)一些回顧性數(shù)據(jù)及專家共識，認為這種類型患者不太推薦使用靶向藥物。新版診療規(guī)范沒有跟風(fēng)NCCN指南，仍推薦只要有肝轉(zhuǎn)移病灶，仍然可以聯(lián)合靶向治療，根據(jù)基因分型選擇不同靶向藥物。這樣做是因為可切除定義其實非常模糊，腫瘤病灶超過五個時我們認為靶向藥物仍然非常重要，因此不能一刀切，所有患者都不推薦使用靶向藥物，希望保留彈性，可以讓臨床醫(yī)師根據(jù)危險度分級來選擇藥物。
抗血管生成藥物使用推薦
抗血管生成治療是目前轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中最標準的治療之一，不論一線治療還是二線治療以及三線治療，都有強大證據(jù)支持這類藥物的持續(xù)使用。結(jié)直腸癌領(lǐng)域靶向藥物發(fā)展并不是很快，多年以來一直只有兩大類靶向藥物EGFR和 VEGF，其發(fā)展速度遠不及肺癌領(lǐng)域，因此抗血管生成治療就成為結(jié)直腸癌治療中非常重要的一部分，不論RAS、BRAF是野生還是突變，抗血管生成藥物都有其用武之地。貝伐單抗沒有進入醫(yī)保前，我們很多研究會受到國際同行質(zhì)疑，因為我們的患者前期并沒有接受抗血管生成治療。所以今年貝伐單抗進入醫(yī)保非常有意義，藥物可獲得性明顯提高?？傊寡苌芍委熢谡麄€晚期結(jié)直腸癌中的持續(xù)應(yīng)用非常重要，從一線到二線到三線。現(xiàn)在三線有了瑞戈非尼，抗血管生成藥物的持續(xù)應(yīng)用對病情長時間控制有很大幫助。
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