【海上名醫(yī)】楊志胤：“四審”肺結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)早知曉
據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國肺癌發(fā)病率占男性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，從上海地區(qū)2018年公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，肺癌的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第二位。整體而言，我國肺癌的發(fā)病率和死亡率都占據(jù)惡性腫瘤的第一位。
肺癌發(fā)病率高、死亡率高，當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)時(shí)，很多人就會擔(dān)心：是不是肺癌？會不會癌變？
二三十年前，肺癌的5年生存率不超過30%，而現(xiàn)在的5年生存率已經(jīng)達(dá)到了70%~80%。不僅歸功于治療手段的進(jìn)步，也要?dú)w功于早期發(fā)現(xiàn)率的增高。據(jù)楊志胤主任介紹，早期發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)癌，術(shù)后5年生存率幾乎可以達(dá)到100%，10年生存率可以達(dá)到90%以上，“很多腫瘤沒有合適的早期篩查手段，就很難早期發(fā)現(xiàn)。”楊志胤主任指出，“比如胃癌，一般需要通過胃鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)，但是胃鏡作為一種有創(chuàng)、費(fèi)用較高的檢查手段，很難在正常人群中普及，目前而言不能作為常規(guī)的篩查手段來使用。”而早期肺癌可以通過每年一次的CT檢查來發(fā)現(xiàn)，作為一種無創(chuàng)的中等價(jià)位的檢查手段，大部分人群都能夠接受，所以現(xiàn)在肺癌的早期發(fā)現(xiàn)率越來越高。早期發(fā)現(xiàn)肺癌后有很多治療的手段，生存率也高，而到了晚期才發(fā)現(xiàn)的肺癌，治療手段少，生存率低。楊志胤主任表示，增加體檢投入確實(shí)能提高腫瘤的檢出率，可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌。每年一次的薄層CT 檢查，能夠發(fā)現(xiàn)2毫米以下的肺小結(jié)節(jié)，最小可精確到0.5毫米。“從小結(jié)節(jié)發(fā)展到肺癌還有很長一段時(shí)間，而一旦成為肺癌，后期的進(jìn)展就會變得非?？臁?/span>所以每年定期體檢、早期發(fā)現(xiàn)非常有必要。”有些人體檢后發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)，就覺得之前經(jīng)常有咳嗽、背痛、胸痛的癥狀，都是小結(jié)節(jié)引起的。其實(shí)，這真的是冤枉了小結(jié)節(jié)，楊志胤主任表示：“這些癥狀都跟小結(jié)節(jié)無關(guān)，肺部小結(jié)節(jié)是沒有任何癥狀和體征的?！?br>最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在正常人群中進(jìn)行體檢，將近30%的人會查出肺部小結(jié)節(jié)。這是因?yàn)榻┠陙鞢T尤其是薄層螺旋CT檢查越來越普及，大大提高了檢出率。“肺部病灶小于等于3厘米者稱為結(jié)節(jié)，超過3厘米者稱為肺腫塊。”楊志胤主任指出，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，首先要明確是什么性質(zhì)的結(jié)節(jié)，如果是實(shí)性結(jié)節(jié)則良性者居多，如果是磨玻璃樣結(jié)節(jié)則惡變的幾率大，需要引起高度重視。實(shí)性結(jié)節(jié)：肺部實(shí)性小結(jié)節(jié)多為良性，但也有極少數(shù)為惡性。如果是惡性的結(jié)節(jié)，增長會比較快，3~6個月復(fù)查就可以看到明顯的變化，這個時(shí)候就需要手術(shù)切除了。如果兩三次復(fù)查都沒有明顯變化，是良性結(jié)節(jié)的可能大，以后每年復(fù)查一次就可以了。磨玻璃樣結(jié)節(jié)：顧名思義就是結(jié)節(jié)的影像就像磨玻璃一樣比較“虛”，看不真切。如果是質(zhì)地均勻的純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，傾向于良性，進(jìn)展較慢。而質(zhì)地不均勻的混雜性磨玻璃樣結(jié)節(jié)，惡性的可能性較大，尤其是混雜范圍超過50%時(shí)，需要引起高度警惕。很多患者輾轉(zhuǎn)多地、多家醫(yī)院都沒有得到正確的診斷，最后明確診斷的時(shí)候就已經(jīng)到了晚期。為此，楊志胤主任聯(lián)合上海各大醫(yī)院的心胸外科主任成立了“肺診網(wǎng)”，依靠信息時(shí)代的優(yōu)勢，利用碎片化時(shí)間服務(wù)于更多的患者，通過網(wǎng)絡(luò)患者可以盡快找到頂級專家進(jìn)行診治，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)惠及更多人群。哪些結(jié)節(jié)需要切除
“四審”風(fēng)險(xiǎn)因素有助判斷
不是所有的肺部小結(jié)節(jié)都需要手術(shù)切除，也不是所有的磨玻璃樣結(jié)節(jié)都需要手術(shù)切除。
“磨玻璃樣結(jié)節(jié)的發(fā)病越來越年輕化，絕大多數(shù)集中在三四十歲的年齡段，不抽煙人群、女性發(fā)病率也很高。”楊志胤主任介紹說：“最早期肺癌表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，但隨著磨玻璃樣結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率越來越高，很多原先的觀點(diǎn)也在不斷改變，醫(yī)學(xué)上尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對磨玻璃樣結(jié)節(jié)的認(rèn)識還處在探索階段。”磨玻璃樣結(jié)節(jié)如果不及時(shí)干預(yù)，就有可能會惡變。但對磨玻璃樣結(jié)節(jié)我們也不能“一刀切”，楊志胤主任指出，判斷磨玻璃樣結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因素的指征有很多，可以分以下四步進(jìn)行評估：5毫米以下肺小結(jié)節(jié)，每年復(fù)查一次即可；5~8毫米肺小結(jié)節(jié)，需密切觀察，3~6個月復(fù)查一次；8毫米以上肺部磨玻璃樣小結(jié)節(jié)，建議手術(shù)切除。第二步：看結(jié)節(jié)內(nèi)混雜范圍大小。混雜范圍越來越大且超過50%的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，惡性可能大，建議手術(shù)切除。這里需要指出的是，檢查報(bào)告上可能不會詳細(xì)描述混雜范圍大小，需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生審讀CT片來判斷。第三步：看結(jié)節(jié)內(nèi)有無血管、支氣管穿過。如果有血管穿過，結(jié)節(jié)就能得到更加豐富的血供，而腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞獲取養(yǎng)分的能力更強(qiáng)，營養(yǎng)豐富的結(jié)節(jié)增長速度更快，就更容易惡化。而支氣管是與外界相通的氣道，空氣中各種污染物質(zhì)、煙霧、粉塵等都有可能通過呼吸道進(jìn)入肺部刺激結(jié)節(jié)，也是癌變的風(fēng)險(xiǎn)因素。比如結(jié)節(jié)有分葉、有毛刺等，都是危險(xiǎn)因素。以上風(fēng)險(xiǎn)因素越多，惡性的可能性越大，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生就能通過CT片看出小結(jié)節(jié)具備哪些危險(xiǎn)因素，從而初步判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，綜合評估是否需要手術(shù)切除。醫(yī)療行為應(yīng)重視人文關(guān)懷
除了客觀的指標(biāo)外，楊志胤主任特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為還要重視人文關(guān)懷。對于疑似惡性腫瘤的患者，或者已經(jīng)明確為惡性腫瘤的患者，是否應(yīng)該將病情如實(shí)告知患者本人，還需要根據(jù)患者的心理承受能力來區(qū)別對待。楊志胤主任感慨地說：“盡管現(xiàn)在腫瘤已有很多有效的治療方法，但是任何人得知自己得了癌癥之后，都會遭受沉重的心理打擊，哪怕平時(shí)表現(xiàn)得非常樂觀的人，也很難再樂觀起來?！?/span>也有些患者檢查發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，哪怕非常小只有三四毫米，但如果患者自身心理壓力非常大甚至精神崩潰，強(qiáng)烈要求手術(shù)切除。楊志胤主任認(rèn)為，這種情況下，即便不符合手術(shù)指征，出于人文關(guān)懷也可以選擇手術(shù)切除。他表示，現(xiàn)在肺小結(jié)節(jié)一般都可以微創(chuàng)手術(shù)切除，創(chuàng)傷小，手術(shù)對患者健康影響不大，如果確實(shí)因此而影響到了患者正常的工作、生活，那么手術(shù)指征可以適當(dāng)放寬。而特殊部位的肺部小結(jié)節(jié)，如果手術(shù)創(chuàng)傷較大，會影響肺功能，影響患者的生活質(zhì)量，那就要慎重考慮是否一定要手術(shù)，盡量向患者詳細(xì)解釋，進(jìn)行充分溝通，必要時(shí)也可以聯(lián)合心理疏導(dǎo)。近些年來，腫瘤靶向藥物、免疫抑制劑等新藥研發(fā)取得了重大的進(jìn)展，大大提高了腫瘤患者的生存期，將來也有望完全攻克腫瘤。但楊志胤主任認(rèn)為，我們也不能盲目樂觀，也要看到靶向藥物、免疫抑制劑的不足之處，目前肺癌的藥物治療還沒有能夠達(dá)到完全治愈的程度，現(xiàn)階段手術(shù)切除仍是治療肺癌的主要手段。楊志胤 主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科學(xué)科帶頭人、科主任，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會肺康復(fù)專業(yè)委員會常委、中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會手汗癥專家組委員、吳階平醫(yī)學(xué)基金會交感神經(jīng)外科專家委員會常委、上海市醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會委員、上海市醫(yī)療事故鑒定專家委員會委員、上海市科委專家委員會委員。帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成國家973項(xiàng)目一項(xiàng)、國家級科研項(xiàng)目兩項(xiàng)、市級課題多個并收獲多項(xiàng)科技成果獎及專利。撰寫醫(yī)學(xué)論文數(shù)十篇，其中SCI收錄12篇。從事胸外科臨床工作30年，擅長肺癌、食道癌、縱隔腫瘤的診斷與手術(shù)治療。國內(nèi)最早開展胸腔鏡微創(chuàng)治療胸部疾病專家之一，特別對肺部小結(jié)節(jié)的臨床診斷有很高造詣，尤其擅長微創(chuàng)下肺葉切除和解剖性肺段切除，對于胸部局部晚期腫瘤手術(shù)有極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。
專家門診時(shí)間：周一上午（北部）、周四上午（南部）。
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