類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖哐仔约膊。绮唤o予及時冶療,最終會導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形和功能喪失,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。RA極易與肥大性骨關(guān)節(jié)病、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病等相混淆。衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任王國春教授以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治規(guī)范”為題介紹了RA診治相關(guān)的最新進(jìn)展:
如何理解ACR/EULAR新標(biāo)準(zhǔn)
診斷標(biāo)準(zhǔn)變化
王教授首先從ACR/EULAR公布的RA診治指南分析了新舊指南在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面的變化(表1)。
關(guān)節(jié)的判斷 與舊版指南不同,新指南不僅要求患者具有關(guān)節(jié)腫脹或壓痛的臨床表現(xiàn),特別提到根據(jù)受累關(guān)節(jié)數(shù)量和大小判斷病情,并給予不同級別的評分。指南指出,小關(guān)節(jié)共有30個,包括手部(22個)和足部(8個),其中腕關(guān)節(jié)記為小關(guān)節(jié);大關(guān)節(jié)共有10個,包括下肢6個和上肢4個。新指南要求,如果受累關(guān)節(jié)超過10個,至少應(yīng)包括一個小關(guān)節(jié)。王教授特別提醒與會代表,在臨床上RA患者顳頜關(guān)節(jié)受累常見,但新指南并未強(qiáng)調(diào);若患者符合受累關(guān)節(jié)≥10個的標(biāo)準(zhǔn),顳頜關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)等可計為小關(guān)節(jié)。
血清學(xué)檢查 新指南將血清學(xué)低滴度陽性評為2分、高滴度評為3分。王教授指出,類風(fēng)濕因子(RF)或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)指標(biāo)≥正常上限3倍,定義為血清學(xué)高滴度。但是血清學(xué)檢測結(jié)果常與臨床癥狀不相吻合。荷蘭一項研究顯示,抗CCP和(或)RF在RA發(fā)病前14年就能被檢測到。有學(xué)者提出RA發(fā)病的“二次打擊”(Second Hit)理論,即單獨(dú)抗體不會造成RA發(fā)病,可能還有一些未知因素導(dǎo)致RA發(fā)病。實(shí)際上,目前基層醫(yī)生往往存在一種誤區(qū)——抗CCP抗體陽性患者診斷為RA。王教授認(rèn)為,無論抗CCP還是RF,其檢查結(jié)果陽性都不能確定或排除RA診斷,還必須結(jié)合臨床癥狀和體征。2009年一項大樣本研究結(jié)果顯示,抗CCP的敏感性為67%、特異性為69%,而RF的敏感性雖高達(dá)95%,但特異性僅為85%。王教授還指出,在滑膜炎病程的判斷上,指南強(qiáng)調(diào)癥狀的持續(xù)性,僅憑單次發(fā)病不能診斷RA。
急性反應(yīng)產(chǎn)物 這是指C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉(ESR),患者具有其中一項即可判斷評分。如果以CRP≥10 mg/L、ESR ≥28mm/h為標(biāo)準(zhǔn),芬蘭一項大樣本研究符合此標(biāo)準(zhǔn)的RA患者為44%,而美國符合此標(biāo)準(zhǔn)的RA患者僅為28%。所以,新指南指出,RA擬診患者只要CRP或ESR任一指標(biāo)升高,即符合急性反應(yīng)產(chǎn)物評分標(biāo)準(zhǔn)。如果患者根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)評分≥6分,即可明確診斷RA。
因此,王教授指出,新標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在可以更早期診斷、更早期治療,但其局限性在于對血清學(xué)陰性、關(guān)節(jié)呈對稱性改變但受累少的患者不易得到早期診斷。
治療標(biāo)準(zhǔn)變化
在治療方面,王教授指出,隨著RA研究的進(jìn)步,當(dāng)前在治療目標(biāo)、策略和方法上都有很大提高。
治療目標(biāo) 目前,RA治療已從控制癥狀、改善病情,發(fā)展為藥物誘導(dǎo)下的緩解,更理想的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)停藥緩解,乃至最終治愈。有學(xué)者認(rèn)為少部分RA患者可實(shí)現(xiàn)停藥后緩解,他們符合如下要求:(1)病史短,(2)男性,(3)抗體陰性。新指南對“緩解”理解為關(guān)節(jié)受累數(shù)目、腫脹數(shù)目、CRP(mg/d1)和患者總體評估(0-10分)均≤1,或簡單疾病評分值(SDAl)≤3.3。
治療策略 現(xiàn)在臨床廣為接受的策略包括早期治療、強(qiáng)化治療和靶向治療三部分。王教授指出,早期治療是指患者確診RA不超過6個月就可開始治療;強(qiáng)化治療、靶向治療是指在盡可能短的時間內(nèi)達(dá)到治療目標(biāo),并為此調(diào)整治療方案,最終實(shí)現(xiàn)維持治療目標(biāo)。
治療方案 指南推薦的RA治療方案包括一般非藥物治療、非甾體類抗炎藥、傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)治療、糖皮質(zhì)激素和生物制劑治療。王教授介紹,甲氨蝶呤(MTX)和來氟米特(LEF)是治療RA的基礎(chǔ)藥物,也是患者獲得緩解后維持治療的首選藥物。無論患者是否具有預(yù)后不良因素,對于任何病程以及任何疾病活動度的患者,初始治療都推薦使用MTX和LEF單藥治療。指南推薦羥氨喹啉(HCQ)和柳氮黃吡啶(SSZ)用于沒有預(yù)后不良因素、疾病活動度低、病程≤24個月的患者,而SSZ可用于病程長、沒有預(yù)后不良、疾病活動中度(B級)的患者。在生物制劑方面,2010 ACR調(diào)查顯示,2/3以上醫(yī)生認(rèn)為.如果RA患者已使用最大劑量MTX(或LEF),疾病仍處于活動狀態(tài),可加用生物制劑。
王教授在總結(jié)時表示,RA的治療目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或低活動度;早期治療、聯(lián)合治療是重要策略和方案;以MTX/LEF為代表的非生物DMARDs是治療各種類型RA的基石;對患者而言,臨床癥狀改善比放射學(xué)變化更有意義,而醫(yī)生則要平衡過度治療和治療不充分之間的矛盾。
(整理 李喬)
RA臨床治療觀點(diǎn)的新認(rèn)識
(1)迄今的研究表明,“臨床功能改變”是RA遠(yuǎn)期預(yù)后的更好指標(biāo)(優(yōu)于放射學(xué)積分)。
(2)低疾病活動度或緩解狀態(tài)的患者放射學(xué)積分進(jìn)展非常緩慢。
(3)RCR研究證實(shí),不同治療方案間即使放射學(xué)積分的改變已達(dá)到顯著統(tǒng)計學(xué)差異,但臨床表現(xiàn)及功能并沒有實(shí)際的差別。
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