糖尿病腎臟?。―KD）是指由糖尿病引起的慢性腎臟?。–KD），是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和早發(fā)死亡的重要危險(xiǎn)因素。我國2型糖尿?。═2DM）患者的DKD患病率為21.8%。
近日，《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》于《中華糖尿病雜志》和《國際內(nèi)分泌代謝雜志》同步發(fā)表?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)了“診斷?分期?評估?防治”的一體化診療模式的重要性，在糖尿病腎臟?。―KD）治療部分有了較大更新。（文末附完整版指南下載鏈接）
糖尿病腎臟病的定義與篩查
糖尿病腎臟?。―KD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和（或）估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 ml/（min*1.73 m2），且持續(xù)超過3個月。
《指南》建議：確診DKD后，應(yīng)根據(jù)GFR及尿白蛋白水平進(jìn)一步判斷CKD分期，同時(shí)評估DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及明確復(fù)查頻率。建議DKD的診斷應(yīng)包括病因、GFR分期和UACR分級。例如，某DKD患者的GFR為50ml·min?1·（1.73 m2）?1、UACR為80 mg/g，診斷為DKD G3aA2，對應(yīng)的DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每年至少隨訪2次。
《指南》推薦病程5年以上的1型糖尿?。═1DM）患者及T2DM患者在確診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行UACR檢測和eGFR評估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查1次，篩查流程圖見圖1。
降糖藥分類和選擇流程
1.降糖藥分類
1）具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥
第一類：SGLT-2i，目前國內(nèi)常見的有卡格列凈、恩格列凈和達(dá)格列凈。SGLT2i具有獨(dú)立于降糖之外的腎臟保護(hù)作用，能顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
第二類：GLP-1RA，常見的藥物有艾塞那肽，利西拉來，利拉魯肽，阿必魯肽和杜拉魯肽等。GLP?1RA除了具有明確的心血管獲益外，還有額外的腎臟獲益，包括利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽。
2）對腎臟可能有益的降糖藥
第一類：二甲雙胍。本身對腎臟沒有損傷，而且近年來有研究表明，可降低DKD患者的全因死亡及腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
第二類：DPP-4i，常見的主要包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。有研究顯示DPP?4i能顯著降低尿白蛋白。
3）其他降糖藥
包括磺酰脲類、格列奈類、α?糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素。
2.降糖藥選擇流程
1） 一般原則：優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)的藥物，同時(shí)應(yīng)充分考慮患者的心、腎功能情況，并根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量。
2）SGLT2i的使用：若T2DM患者同時(shí)合并了DKD，無論血糖達(dá)標(biāo)與否，若eGFR≥45 ml·min?1·（1.73 m2）?1，都推薦使用鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。
3）GLP?1RA的使用：對于無法使用SGLT2i或使用后血糖仍不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，推薦使用具有延緩DKD進(jìn)展證據(jù)的胰高糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1RA）(A)， 并可在eGFR 更低的患者中使用。
降壓藥的選擇
降壓目標(biāo)：DKD患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)個體化，推薦DKD（特別是伴有白蛋白尿）患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80 （mmHg），舒張壓不低于70mmHg。
首選藥物：DKD伴高血壓患者推薦首選普利類或沙坦類藥物治療，這兩類類藥物可安全地用于血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）的患者。
注意事項(xiàng)：對于不伴高血壓、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，目前沒有有利證據(jù)顯示普利類或沙坦類可預(yù)防DKD，當(dāng)用藥兩個月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30% ，應(yīng)停用ACEI或ARB類藥物。推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物，而使用雙倍劑量的ACEI或ARB類藥物可能獲益更多。在使用ACEI或ARB類藥物期間，應(yīng)定期監(jiān)測UACR、血清肌酐及血鉀，及時(shí)調(diào)整方案。一般認(rèn)為用藥兩個月內(nèi)血清肌酐升高幅度＞30% 應(yīng)停用ACEI或ARB類藥物，并尋找可能的原因（如腎缺血等）；用藥期間出現(xiàn)高鉀血癥也應(yīng)及時(shí)停藥并給予相應(yīng)治療。
其他藥物：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）。目前常用的MRA包括螺內(nèi)酯（第一代）和依普利酮（第二代）。在RAAS阻斷劑基礎(chǔ)上加用MRA可有效控制血壓并降低白蛋白尿，RAAS阻斷劑的代表藥物包括培哚普利、福辛普利、纈沙坦、厄貝沙坦等但需要注意高鉀血癥、AKI及男性乳房發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。Finerenone作為第三代MRA對鹽皮質(zhì)激素受體具有更高的選擇性和親和力，在降低CKD患者的白蛋白尿同時(shí)不增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。
降脂藥的選擇
指南推薦將低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）作為血脂控制的主要目標(biāo)，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）為次要目標(biāo)。推薦DKD患者的LDL?C目標(biāo)值＜2.6 mmol/L，其中ASCVD（ 動脈硬化性心血管疾?。O高?；颊叩腖DL?C應(yīng)＜1.8 mmol/L。
藥物選擇：他汀類藥物一般無腎臟損傷作用，在起始治療時(shí)應(yīng)選用中等強(qiáng)度的他汀，根據(jù)患者療效及耐受情況進(jìn)行劑量調(diào)整。若DKD患者的甘油三酯＞5.6 mmol/L時(shí)應(yīng)首選貝特類藥物降低甘油三酯水平，以減少急性胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。若使用他汀類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可減少他汀類藥物用量并聯(lián)合使用依折麥布，但不推薦單獨(dú)使用依折麥布。
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