邢琦 指導(dǎo)老師：楊繼兵
（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）
摘要：因風(fēng)痰壅盛于肺所致咳嗽稱為風(fēng)痰咳嗽。風(fēng)痰咳嗽有因風(fēng)生痰和風(fēng)因痰起之分，外風(fēng)生痰和內(nèi)風(fēng)生痰之別，治療時(shí)應(yīng)審因辯證論治，選用恰當(dāng)?shù)氖栾L(fēng)化痰之法。
關(guān)鍵詞：風(fēng)痰；咳嗽；從風(fēng)痰論治
咳嗽是指肺失宣降、肺氣上逆作聲，咳吐痰涎，為肺系疾病的主要癥候之一。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多聲痰并見，故以咳嗽并稱。因風(fēng)痰壅盛于肺所致咳嗽稱為風(fēng)痰咳嗽，見于《世醫(yī)得效方·大方脈雜醫(yī)科》：“治一種咳嗽，直至嗽頓吐飲食痰物出盡，方少定，乃肝木克脾土，風(fēng)痰壅盛。”[1]因風(fēng)生痰，首犯肺系，可見咳嗽、咳痰等證，如《石室秘錄》所述：痰病“初起者，傷風(fēng)、咳嗽、吐痰是也?！?/span>[2]風(fēng)痰咳嗽，屬無表證，或先有表證而后咳嗽遷延不愈，癥見咳嗽咯痰反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止，輕重不一，其痰多清稀色白，且多泡沫，咽癢不適，咽喉部黏液附著感或伴呼吸喘促，或微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，唇舌色淡，苔薄白，脈浮滑或浮弦滑。
一.風(fēng)邪致病之特點(diǎn)
《河間六書·咳嗽論》有言：“寒暑燥濕風(fēng)火六氣，皆令人咳?！?/span>[3]風(fēng)為六淫之首，百病之長，其他外邪往往都依附于風(fēng)而侵襲人體，所以外感病因常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，或夾寒，或夾熱，或夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病。風(fēng)邪具有具有輕揚(yáng)開泄、善動(dòng)不居的特點(diǎn)，多從皮毛肌腠侵犯人體，使腠理開泄，可見汗出、惡風(fēng)等癥狀。風(fēng)邪客于肌表，可見惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。風(fēng)邪上擾頭面，可見頭項(xiàng)強(qiáng)痛、口眼斜等癥狀。風(fēng)邪侵襲于肺，肺氣不宣，可見鼻塞流涕、咽癢咳嗽等癥狀。風(fēng)邪又有內(nèi)外之分，外界風(fēng)邪稱為外風(fēng)，機(jī)體內(nèi)部病理變化稱為內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)可以引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)、外風(fēng)相合，或久病風(fēng)邪不散，終致風(fēng)邪侵及腑臟，與痰濁交錯(cuò)為患，咳嗽纏綿難愈。
二.風(fēng)痰咳嗽之病機(jī)
風(fēng)痰咳嗽是風(fēng)證與痰證并見的呼吸道病理表現(xiàn)，存在兩種情況：一是因風(fēng)生痰，二為風(fēng)因痰起。風(fēng)邪先起包括外風(fēng)生痰和內(nèi)風(fēng)生痰，外風(fēng)生痰，多由風(fēng)邪外襲，肺氣失宣，治節(jié)通調(diào)失利，津液不能布散，痰濁內(nèi)生所致。《癥因脈治》指出：“風(fēng)痰之因，外感風(fēng)邪，襲人肌表，束其內(nèi)部之火，不得發(fā)泄，外邪傳里，內(nèi)外熏蒸，則風(fēng)痰之癥作矣?！?/span>[4]內(nèi)風(fēng)生痰，多因?yàn)楦物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾痰上擾，以致氣道痹阻，呼吸不利。風(fēng)因痰起多因素有痰濁，失于溫化，上漬于肺。外風(fēng)兼痰以風(fēng)邪先起為主要致病因素。內(nèi)風(fēng)兼痰以臟腑功能失調(diào)為主要病理基礎(chǔ)，《壽世保元》有述：“痰者，病名也，生于脾胃。然脾胃氣盛，飲食易克，何痰之有。或食后因之氣惱勞碌，驚恐風(fēng)邪，致飲食之精華不能傳化，而成痰飲矣?！?/span>[5]《讀醫(yī)隨筆》亦云：“痰則無論為燥痰，為濕痰，皆由于脾氣之不足，不能健運(yùn)而成者也?！?/span>[6]脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，使肝氣橫逆動(dòng)風(fēng)而生痰。
三.風(fēng)痰咳嗽之治法
風(fēng)痰為病，有外感和內(nèi)傷之別，風(fēng)寒和風(fēng)熱之分，治宜祛風(fēng)化痰止咳，《景岳全書·咳嗽》云：“外感之邪多有余，若實(shí)中有虛，則宜兼補(bǔ)以散之；內(nèi)傷之病多不足，若虛中挾實(shí)，亦當(dāng)兼清以潤之?！?/span>[7]《紅爐點(diǎn)雪·痰火咳嗽》言：“外邪致咳，為風(fēng)則始必鼻聲重，自汗惡風(fēng)，法當(dāng)解之。為寒則始必惡寒無汗，聲清氣壯，法當(dāng)散之。若表證重者，但或頭痛發(fā)熱，又當(dāng)汗之。……若內(nèi)傷之咳，痰火則甚于清晨，法當(dāng)清痰降火。火浮于肺，為咳甚于黃昏，治在清金。土郁食積，為咳則甚于長夜，治在消導(dǎo)理脾?！?/span>[8]治療風(fēng)痰咳嗽時(shí)應(yīng)審因辯證論治，選用恰當(dāng)?shù)氖栾L(fēng)化痰之法。外風(fēng)生痰，多外感風(fēng)邪，兼有表證，當(dāng)以疏風(fēng)化痰為治則，常用宣散風(fēng)邪藥與化痰藥配伍。內(nèi)風(fēng)生痰多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、夾痰上擾或脾胃虛弱、痰濕風(fēng)盛。當(dāng)以熄風(fēng)化痰為治則，常用平肝熄風(fēng)藥或健脾祛濕藥與化痰藥配伍。
四.風(fēng)痰咳嗽之用藥與選方
朱丹溪在《丹溪心法·痰病》中有述：“凡風(fēng)痰病，必用風(fēng)痰藥?！?/span>[9]風(fēng)痰藥是指一類兼有疏風(fēng)解表作用的化痰藥，如前胡、杏仁、南星、桔梗、蟬蛻等，適應(yīng)于外感咳嗽、咳嗽初起之風(fēng)痰癥。前胡苦、辛，微寒，具有降氣化痰，散風(fēng)清熱的功效，善治痰熱阻肺，肺失宣肅之咳喘癥；配溫化寒痰藥亦可治寒濕痰飲阻肺癥。也可用于外感癥候，尤其適合于外感風(fēng)熱之咳嗽痰多。杏仁苦溫潤降，能降肺氣、疏利開通而止咳平喘，適用于咳喘諸證，無論新久、寒熱、虛實(shí)，有無外感，皆可配伍應(yīng)用。天南星味辛、苦，性溫，能燥化痰濕，善治寒濕頑痰，咳喘痰多胸悶。與清熱藥同用，亦可治肺熱咳嗽。膽南星為天南星的加工品，性味苦、微辛，涼，具有清熱化痰，息風(fēng)定驚的功效，用于痰熱咳嗽，咳痰黃稠等證。桔梗辛散苦泄，具有宣肺、利咽、祛痰、排膿的功效，善開宣肺氣而治咳嗽痰多，胸悶不暢，無論外感內(nèi)傷、風(fēng)寒風(fēng)熱均可使用。又能散肺氣之結(jié)，利胸中之滯，以升降氣機(jī)、理氣寬胸促進(jìn)肺中膿痰排出，為祛痰排膿治肺癰之要藥。還能利咽開音，治咽痛失音。蟬蛻性味甘，寒，質(zhì)輕上浮，長于疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，涼散肝經(jīng)風(fēng)熱，具有宣肺利咽，息風(fēng)解痙之效，故風(fēng)熱感冒，溫病初起，或風(fēng)熱上攻者尤為適宜。由于常用治風(fēng)痰的藥物如南星、白附子等不良反應(yīng)明顯，宜制成丸劑，小量常服，并要注意顧護(hù)脾胃。[10]
風(fēng)痰咳嗽，癥見咳嗽咽癢、咳痰不爽，或微有惡風(fēng)發(fā)熱、舌苔薄白者，首選《醫(yī)學(xué)心悟》止嗽散（組成：桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、甘草、陳皮）加減。本方輕清宣透，具有止咳化痰，疏風(fēng)宣肺的功效，為治咳嗽之通劑，隨癥加減，可用治多種咳嗽，但以表邪已解、風(fēng)邪羈肺之咳嗽為最宜?？稍谥顾陨⒌幕A(chǔ)上加法半夏、茯苓、膽南星、陳皮、防風(fēng)、蟬蛻等以增強(qiáng)祛風(fēng)化痰之力。[11]或增輕清開肺散風(fēng)之蟬衣，與功擅祛風(fēng)化痰之僵蠶參伍其間，其效更顯。[12]現(xiàn)代多用于上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、流行性感冒等證屬風(fēng)邪犯肺者。
肺系疾病如咳嗽、哮喘等，多由于外風(fēng)生痰引起，當(dāng)辨別風(fēng)寒和風(fēng)熱之性，兼有寒者，其痰色白清稀帶泡沫，治宜疏風(fēng)散寒，配以辛熱藥，如麻黃、細(xì)辛等，方選杏蘇散、小青龍湯、三拗湯、參蘇飲等?！稖夭l辨》杏蘇散（組成：蘇葉、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳殼、甘草、生姜、大棗、橘皮、杏仁）輕宣涼燥，理肺化痰，適用于風(fēng)寒咳嗽，癥見惡寒無汗、咳嗽痰稀、咽干、脈弦者，亦可用于外感涼燥證?，F(xiàn)代常運(yùn)用于風(fēng)寒較輕，痰濕內(nèi)阻者。《傷寒論》小青龍湯（組成：麻黃、芍藥、干姜、五味子、甘草、桂枝、半夏、細(xì)辛）解表散寒，溫肺蠲飲，適用于風(fēng)寒客表，水飲內(nèi)停證，癥見惡寒發(fā)熱、無汗、喘咳、痰多而稀，或痰飲咳喘、不得平臥，或身體疼痛、面四肢浮腫、舌苔白滑、脈浮滑或緊者，現(xiàn)代主要用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、老年性肺氣腫，及慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、肺氣腫、過敏性鼻炎等病屬外寒里飲者?！短交菝窈蟿┚址健啡譁ńM成：麻黃、杏仁、甘草）適用于感冒風(fēng)邪，癥見鼻塞身重、語音不出，或傷風(fēng)傷冷、頭痛目眩、四肢拘倦、咳嗽痰多、胸滿氣短者。《太平惠民合劑局方》參蘇飲（組成：人參、蘇葉、葛根、前胡、半夏、茯苓、陳皮、甘草、桔梗、枳殼、木香）益氣解表，祛痰止咳，發(fā)散力弱，作用溫和，適用于外感風(fēng)邪，內(nèi)有痰飲，癥見惡寒發(fā)熱、頭痛鼻塞、咳嗽痰多、胸膈滿悶、苔白脈浮者，尤宜于老幼體弱之人外感風(fēng)寒、內(nèi)有痰濕之證。風(fēng)痰兼有熱者，其痰由清稀轉(zhuǎn)為白粘，仍帶泡沫，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺利痰，配以辛涼藥，如桑葉、連翹等，方選桑菊蔞皮湯、荊防甘桔湯、荊防瀉白散、竹瀝膏等。桑菊蔞皮湯（組成：菊花、桑葉、瓜蔞皮、桔梗、川貝母、蘆根、杏仁、甘草、黃芩、連翹、海浮石、柴胡、薄荷），荊防甘桔湯（組成：荊芥、防風(fēng)、桔梗、甘草、薄荷）均適用于風(fēng)熱夾痰之證?！栋Y因脈治》荊防瀉白散（組成：荊芥、 防風(fēng)、桑白皮、地骨皮、甘草）尤宜于風(fēng)熱入肺，肺風(fēng)痰喘，脈浮數(shù)者。風(fēng)熱咳嗽，癥見咳嗽、痰黃粘稠、咽痛、口舌干燥、氣促胸悶者，方選《醫(yī)學(xué)入門》竹瀝膏（組成：竹瀝）加減。
內(nèi)風(fēng)生痰，應(yīng)辨別內(nèi)風(fēng)的成因，若外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，痰濁流竄經(jīng)絡(luò)，宜祛風(fēng)豁痰，通絡(luò)止痙，方選牽正散等。風(fēng)痰內(nèi)壅諸癥可選千緡湯、辰砂化痰丸、水煮金花丸等?！稐钍霞也胤健窢空ⅲńM成：白附子、白僵蠶、全蝎）適用于風(fēng)痰阻絡(luò)，癥見猝然口眼斜、舌淡苔白者，現(xiàn)代亦用于百日咳等證屬風(fēng)痰阻絡(luò)者?！秼D人大全良方》卷六方之千緡湯（組成：炙半夏、炙皂角、炙甘草、生姜）適用于風(fēng)痰壅盛喘急，日夜不得臥，人扶而坐者?！短交菝窈蟿┚址健烦缴盎低瑁ńM成：枯礬、朱砂、天南星、半夏、生姜）適用于風(fēng)痰內(nèi)壅，閉阻清竅，發(fā)為癲癇，癥見風(fēng)壅痰嗽、癲癇、頭目不清、咽膈不利、煩悶者?！稘嵐偶艺洹匪蠼鸹ㄍ瑁ńM成：生南星、生半夏、天麻、雄黃、生姜汁）適用于風(fēng)痰內(nèi)壅為主諸證，癥見咳嗽、四肢滿悶、便溺秘澀、面青、躁怒、脈弦者。
疏風(fēng)化痰方藥宜質(zhì)輕量小，也不可久煎，以免失卻宣透疏散之功效。臨床選擇方藥時(shí)，應(yīng)充分考慮病、證、癥的特點(diǎn)及其之間的相互關(guān)系，做到因病選藥、因證配伍、因癥用藥，采取適當(dāng)?shù)募逯蠓椒?，方能收到良好的療效?/span>
五.醫(yī)案選錄
鄭某，男，36歲，1999年2月8日診?？人?/span>10余天。受涼后咳嗽、痰多、色白有泡沫，夜間加劇，喉癢，胸脘痞滿，納少，苔薄白，脈細(xì)滑。此乃風(fēng)痰犯肺，肺失清肅之咳嗽。治擬祛風(fēng)化痰，宣肺止咳。處方：荊芥穗、防風(fēng)、杏仁、炙紫菀、款冬花、炙百部、前胡、陳皮、炙甘草各10g，茯苓l 5g，服7劑而愈。[13]
筆者按：患者諸癥為風(fēng)痰犯肺，肺失清肅所致。乃用祛風(fēng)化痰，宣肺止咳之法。荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表，其中防風(fēng)辛散外風(fēng)，又息內(nèi)風(fēng)，且有止痙功效；杏仁、紫菀、款冬花、百部潤肺下氣，止咳平喘；前胡宣肺散風(fēng)下氣、陳皮理氣健脾燥濕，二藥共奏化痰之效；又加炙甘草補(bǔ)脾潤肺，調(diào)和諸藥。諸藥合用，以解表散風(fēng)，止咳化痰為主，又兼調(diào)和脾胃，使病邪得解，則諸癥自除。
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