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原文旨義分析
第149條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/span>
本條以誤治為起因，以結(jié)胸為對比，論述半夏瀉心湯方證，所以原文只扼要地談及“痞”的臨床特征，即“但滿而不痛”。
結(jié)合《金匱要略》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，以及第157條生姜瀉心湯證、第158條甘草瀉心湯證，可知半夏瀉心湯證除心下痞硬外，尚有嘔吐、下利、腸鳴、噯氣諸癥。仲師鮮論舌苔，結(jié)合臨床經(jīng)驗，“苔膩”（無論厚薄、白黃）當(dāng)為半夏瀉心湯證重要的臨床指征。
仲師論痞之形成，皆為誤治所致，尤其誤下，易損傷脾胃。由此致脾胃呆滯，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，故心下痞硬；升降失常，氣機(jī)逆亂，則腸鳴；清氣不升，則下利；濁陰不降，則嘔吐；濕濁中阻，則舌苔必膩。綜上所述，半夏瀉心湯證之病機(jī)，應(yīng)為脾胃呆滯，濕濁中阻，升降失常。
寒熱錯雜問題
由于仲師述證簡潔，所以以方測證是學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法之一。因此，后世醫(yī)家均以半夏瀉心湯干姜（之熱）與黃連、黃芩（之寒）同用，推測其病機(jī)當(dāng)為“寒熱錯雜”；更以“痞”乃邪結(jié)之病，又進(jìn)而推測其病機(jī)為寒熱互結(jié)。
以上推理，均屬于慣性的常法分析思維，若認(rèn)為凡中醫(yī)組方配伍，用寒藥就必定治熱，用熱藥就必定治寒，則陷于線性分析思維的框框里，所以對半夏瀉心湯的認(rèn)識，應(yīng)當(dāng)從變法思維的角度進(jìn)行推理。
若從病脈證治、理法方藥一線相貫的角度看待半夏瀉心湯證，就會發(fā)現(xiàn)：病證→痞硬；治法→消痞；方劑→瀉心；藥物→半夏、干姜之辛開，黃芩、黃連之苦降。
由此可知，仲師之本意，是通過辛開苦降以瀉心，通過瀉心以消痞，可知對此方配伍的認(rèn)識應(yīng)著眼于“瀉”心下之邪、“消”心下之痞，而不應(yīng)著眼于黃芩、黃連的寒以治熱，干姜的熱以治寒。
因寒熱互結(jié)而成痞的推論，本身就存在思維問題，試問：寒與熱如同水火，水火不能相容，何以互結(jié)？
何況第158條仲師明言：“此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也?！?/span>既然“此非結(jié)熱”，當(dāng)然亦非結(jié)寒，所以就更談不上什么“寒熱互結(jié)”了。
半夏瀉心湯的臨床運(yùn)用更能說明問題。根據(jù)我的臨床驗證，半夏瀉心湯證大致有四種情況。
其一，偏于濕熱。以苔黃、口苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特征，此型最為常見，治用半夏瀉心湯原方原量即可。因為半夏瀉心湯原方用黃芩、黃連兩味苦寒藥，且藥量亦較干姜多一兩，所以原方原量適宜于脾胃濕熱。明代戴元禮亦明確提出瀉心法治濕熱最為妥當(dāng)。清代葉天士亦以瀉心法治中焦?jié)駸?，并指出：“苦寒能?qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁。”葉氏的“驅(qū)”“除”“開”“宣”，闡明了“瀉心”之旨。
其二，偏于寒濕。以苔白、怕涼、腹痛、下利為主要臨床特征，此型較為少見。治用半夏瀉心湯需酌減黃芩、黃連用量，或黃芩、黃連只用一味或加重干姜用量即可。
其三，臨床還有一種情況比較常見，既無熱象，又無寒象，更無寒熱錯雜之象，屬非寒非熱，但以胃脘痞硬為主，仍當(dāng)治以半夏瀉心湯原方。若執(zhí)鑿寒熱之治，偏熱者，干姜何用？偏寒者，黃芩、黃連何用？而此種非寒非熱證型之治，干姜與黃芩、黃連就更談不上什么寒而治熱、熱而治寒了。
其四，胃熱脾寒。臨床的確有寒熱錯雜的情況，只是比較少見?；颊呒扔刑S、口苦、吞酸的胃熱證，又有腹痛、下利、不敢納涼飲冷的脾寒證。這種復(fù)雜的病機(jī)，往往非屬西醫(yī)學(xué)的單純性胃病，而常見于胃炎伴十二指腸潰瘍或胃炎伴腸炎的復(fù)雜情況。
此型可根據(jù)胃熱與脾寒的偏輕偏重，靈活加減運(yùn)用半夏瀉心湯中的寒熱之藥。唯一與前幾型不同的是，此型的干姜與芩、連之治，既辛開苦降，瀉心消痞；又寒以清熱，熱以祛寒。
舍性取用配伍
中藥既有寒、熱、溫、涼四氣（性），又有辛、甘、酸、苦、咸五味（用）。
所以，中醫(yī)組方關(guān)于寒熱藥的運(yùn)用旨義，除寒以治熱、熱以治寒的基本的、常規(guī)的運(yùn)用外，尚有一種特殊的配伍意義，即舍性（氣）取用（味）法。而半夏瀉心湯既然以“瀉心”為主治，那么，方中黃芩、黃連與干姜寒熱藥的運(yùn)用之旨，就應(yīng)著眼于此。
干姜辛以開之，兼以祛痰；黃芩、黃連苦以降之，兼以燥濕。如此辛開苦降，以達(dá)到瀉心消痞的治療目的。
這提示我們：治療中焦痞滿之證，在理氣消痞的常規(guī)治法之外，還有另一種舍性取用的變法用藥配伍思路。仲師善于運(yùn)用這種舍性取用的配伍方法，除半夏瀉心湯外，尚有其他方劑可為佐證。
如治陰黃的茵陳術(shù)附湯，陰黃本屬寒濕發(fā)黃，茵陳又為寒涼之藥，顯然此方用茵陳，絕非用其寒涼之性，而是用其歸經(jīng)肝膽、苦降滲利、善于利濕退黃的藥用功能。又如治寒結(jié)的大黃附子湯，寒結(jié)本屬寒性便結(jié)，大黃為大寒之藥，顯然此方用大黃，絕非用其寒涼之性，而是用其苦味瀉下、通便破結(jié)的藥用功能。再如治喘證的麻杏甘石湯，此喘屬肺熱壅盛，麻黃為溫性之藥，顯然此方用麻黃，絕非用其溫?zé)嶂?，而是用其味辛輕清、宣肺平喘的功能。
關(guān)于舍性取用法，古代醫(yī)家亦有論及。
丹波元堅就指出方藥有“性”與“用”之別，其云：“凡藥物寒、熱、溫、涼謂之性，補(bǔ)、瀉、汗、吐謂之用。但用涼瀉，或用溫補(bǔ)，即為性用兼取。又攻補(bǔ)同用，而治虛實相錯；寒濕并行，而治冷熱不調(diào)，亦為性用兼取。有病但冷但熱，而用藥寒溫并補(bǔ)者，一取其性，一取其用?！?/span>并解釋大黃附子湯云：“大黃得附子、細(xì)辛，但有蕩滌之用，借以逐寒實，是以附子、細(xì)辛取性，而大黃取用之意。”半夏瀉心湯治痞之胃熱脾寒，則屬丹波氏的“性用兼取”；治痞之偏熱、偏寒，則屬丹波氏的“一取其性，一取其用”；而治痞之非寒非熱，則純屬舍性取用。
綜上所述，對半夏瀉心湯寒熱藥用的認(rèn)識，應(yīng)當(dāng)常變分析，全面理解。痞證既然有偏熱、偏寒與胃熱脾寒的情況，那么，方中干姜與芩、連就不可避免地含有寒以治熱、熱以治寒之旨。
之所以對“寒熱互結(jié)”的傳統(tǒng)觀點持有異議，關(guān)鍵在于：一要打破寒以治熱、熱以治寒的常規(guī)治療思維；二要打破以方測證的線性分析思維。
半夏瀉心湯之用
所有的理論分析和學(xué)術(shù)觀點，都應(yīng)該驗證于實踐，服務(wù)于臨床，否則任誰說的如何規(guī)范（如經(jīng)證腑證），如何漂亮（如白虎四大癥），都應(yīng)該拋棄或否定，從舍性取用法認(rèn)識半夏瀉心湯亦是如此。因為這樣認(rèn)識問題，就會從辨證用藥思維的角度開拓半夏瀉心湯的臨床應(yīng)用。
1.治療胃脘痞滿脹痛，用理氣藥不效，當(dāng)用姜連辛開苦降法
胃脘的痞滿病用理氣藥行氣消脹除滿，屬于治法之常，然而臨床有時運(yùn)用理氣藥，療效并不理想，此時若改用或兼用辛開苦降法，則往往取得意外之效。
如某女，以胃脘撐脹就診（患有胃竇炎病史），前醫(yī)屢用理氣消脹藥不效，據(jù)苔膩而改用半夏瀉心湯辛開苦降。二診他醫(yī)因患者急躁易怒而復(fù)改用疏肝理氣法，三診時患者稱初診之藥尚好，二診之藥無效，復(fù)又處以半夏瀉心湯10余劑而獲愈。
2.半夏瀉心湯之用，不可限于治痞，更不可限于寒熱錯雜
雖然仲師原文以心下痛和不痛作為鑒別結(jié)胸與痞的指征，但臨證當(dāng)靈活辨證。“痞”雖為辨證論治之要點，但臨床不必局限于“痞”，胃脘的脹、滿、悶、痛、嘈雜等癥，都可用半夏瀉心湯。關(guān)鍵在于辨準(zhǔn)病機(jī)，而病機(jī)之辨，自然不必著眼于“寒熱錯雜”，而應(yīng)主在“氣滯濕阻”，重在“苔膩”之辨。只要抓住脾胃呆滯，濕濁中阻的基本病機(jī)，就可用半夏瀉心湯。
3.當(dāng)注意半夏瀉心湯的臨床活用
由于痞證病機(jī)有偏熱、偏寒、胃熱脾寒及非熱非寒幾種不同情況，所以半夏瀉心湯的寒熱藥之用，當(dāng)靈活加減。
首先應(yīng)仔細(xì)體會仲師原方原量之旨義，即為什么要多用一味寒性藥，多用一兩寒性藥？此與濕濁中阻，郁久化熱密切相關(guān)，故痞證最多濕熱，原方屬常法之治。當(dāng)病機(jī)偏寒或胃熱脾寒時，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)黃芩、黃連與干姜的比例，否則易生變故。
4.當(dāng)注意病因之辨，善于合方之用
痞證常見濕熱、肝郁、脾虛三大病機(jī)，而半夏瀉心湯最適用于脾胃濕熱者。何況三種病機(jī)又常交互為病，非單純的半夏瀉心湯所能治。所以，臨證治痞，辨證思維當(dāng)靈活。
首先要注意病因之辨，《傷寒論》的痞證多為誤下，或邪氣內(nèi)陷，或傷損脾胃所致。而后世痞證則多為飲食不節(jié)，或情志不遂所致。飲食不節(jié)致痞，每每適宜用半夏瀉心湯。而情志不遂致痞，則為肝氣犯胃（脾），當(dāng)用柴胡疏肝散。肝胃（脾）不和常夾氣滯濕郁為病，此時最宜疏肝法與瀉心法合用。如某女，患胃脘痞滿，噯氣嘈雜（有胃竇炎、膽囊炎病史），每因情志不遂發(fā)作或加重，前醫(yī)單用疏肝法療效不明顯。查舌苔黃膩，知兼夾濕熱壅阻，處以半夏瀉心湯合柴胡疏肝散，數(shù)劑而輕，10余劑臨床治愈。
人參、大棗、甘草補(bǔ)益之意
心下痞硬本屬實證，可是半夏瀉心湯中為什么用人參、大棗、甘草補(bǔ)益呢？一般都籠統(tǒng)地認(rèn)為半夏瀉心湯為攻補(bǔ)兼施之劑，問題是瀉心消痞為什么要攻補(bǔ)兼施？
所以，僅僅理解為攻補(bǔ)兼施，未盡仲師組方用藥之意。
我們聯(lián)系黃連湯、旋覆代赭湯、小柴胡湯三方會通分析，就會發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯與三方主證雖然有別，但均為治中焦病之方，均是七味藥組方，均是四味藥祛邪、三味藥扶正，均用人參、大棗、甘草補(bǔ)中健脾。
如此諸多的巧合，絕對是仲師有意為之的。我們研讀以上諸方，就是探尋仲師的本意究竟何在？通過會通分析，我們發(fā)現(xiàn)，人參、大棗、甘草雖然同是補(bǔ)中健脾，但其治療主旨又有所區(qū)別：半夏瀉心湯，通過補(bǔ)中健脾，以運(yùn)化濕濁，暢達(dá)氣機(jī)，即通過扶正以瀉心消痞；黃連湯，通過補(bǔ)中健脾，以升降氣機(jī)，交通上下，即通過扶正以消除寒格；旋覆代赭湯，通過補(bǔ)中健脾，以運(yùn)化痰濕，條暢氣機(jī)，即通過扶正以和胃降逆；小柴胡湯，通過補(bǔ)中健脾，以暢達(dá)樞機(jī)，和解表里，即通過扶正以祛邪。
可知凡中焦之病與少陽之病，不論虛實如何，均應(yīng)重視補(bǔ)中健脾法。此時扶正與祛邪兩者，往往不是并列關(guān)系，而是因果關(guān)系，是扶正以祛邪，即以扶正為手段達(dá)到祛邪之目的。由此可知，仲師“保胃氣”的意義，并非只著眼于正氣，有時也意在邪氣。中醫(yī)之祛邪，并非只有“瀉”法，有時也“補(bǔ)”以祛邪，這就是變法辨證論治思維。
半夏瀉心湯經(jīng)方醫(yī)案
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