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第六節(jié):常用牙種植手術(shù)
一、單個牙種植術(shù)(以上頜切牙種植為例)
上頜單個牙種植以一例中切牙最常見,種植義齒修復外形及功能較佳,且不損傷鄰牙。但是,種植條件較嚴;拔牙后一般需4mo~6mo,待牙槽窩骨愈合完成,才可種植;而且牙槽基部骨質(zhì)不得少于8mm,牙槽骨無明顯萎縮,鄰牙健康,下前牙無深覆雅,即正中雅時切端距上頜牙槽嵴有足夠間隙。種植體植入的手術(shù)步驟及術(shù)后處理同前,這里只介紹手術(shù)特點。
1.切口:距牙槽嵴頂3mm在唇或腭側(cè)作切口,如牙槽嵴頂粘膜血運差,也可作牙槽嵴頂橫切口



2.種植體植入部位及方向:種植入口應稍偏腭側(cè),以便從種植義齒腭側(cè)用螺絲固定,植入方向應與鄰牙長軸基本平行,并居牙槽骨唇腭側(cè)之正中


3.基樁安裝:基樁穿齦不能超過2mm,以便恢復良好的齦邊緣形態(tài)。
二、下頜體頰側(cè)開窗解剖下牙神經(jīng)血管束磨牙種植術(shù)
【適應證】
適用于下頜骨吸收明顯,形態(tài)學分類為C、D級,且管嵴距離不足10mm者。骨質(zhì)疏松,全身情況差者禁忌。
【手術(shù)步驟】
1. 切口:自一側(cè)第三磨牙至尖牙作牙槽嵴切口,兩端向頰側(cè)作輔加切口,使成一矩形。切開粘骨膜將頰舌側(cè)粘骨膜瓣剝離至下頜下緣。
2. 解剖神經(jīng)血管束:在頦孔外圍用電鉆環(huán)切一骨環(huán),分離解剖出孔前之頦神經(jīng),在下頜管上下用電鋸切開寬約1cm之外骨板,去除外骨板,用小剝離器分離下牙槽神經(jīng)血管束,用神經(jīng)鉤將其拉出。
3. 植入種植體:測定牙槽嵴上緣至下頜下緣皮質(zhì)骨之長度,選相應長度(一般為15mm~18mm)的種植體,從設(shè)計的位置和方向植入。最后,將頦神經(jīng)骨環(huán)后移1cm左右,并嵌入橫行骨槽中,將鑿除的松質(zhì)骨回填去骨區(qū),嚴密縫合粘骨膜瓣種植二期手術(shù)同前"全口缺牙下頜牙種植術(shù)"。





三、下頜牙槽嵴上緣開窗解剖下牙神經(jīng)血管束磨牙種植術(shù)
如牙槽骨嚴重吸收,頦孔移位于牙槽表面,下頜管上壁僅為一菲薄骨板,此時宜采取去除下頜管上壁后解剖神經(jīng)血管束的方法植入種植體。



【適應證】
  下頜全口牙缺失或一側(cè)牙缺失,下頜牙槽嚴重吸收(下頜骨形態(tài)學分級為D、E者),頦孔移位于牙槽表面,且頜骨質(zhì)量良好者(4級為禁忌)。
【手術(shù)步驟】
1.切口:沿牙槽嵴頂作弧形切口,切開粘膜、骨膜,剝離顯露骨面。
  2.顯露頦孔:在下頜前磨牙區(qū)牙槽表面顯露頦孔,剝離頦孔邊緣,保護頦神經(jīng)。
  3.解剖下牙槽神經(jīng)血管束:沿頦孔后緣分離并磨開下頜管上壁骨質(zhì),用小骨鑿輕輕鑿除約2mm2×4mm2骨板,即顯露該血管神經(jīng)束,將其輕輕分離牽出,用橡皮條牽拉保護,使其向舌側(cè)移位。
4.種植體植入:在保護下牙槽神經(jīng)血管束的同時,從下頜骨頰側(cè)按設(shè)定位置將預選一定長度的種植體常規(guī)植入




5.關(guān)閉傷口:種植體上口周圍如有骨缺損,可用自體骨或羥基磷灰石填充[骨缺損填入碎骨 圖片040603010],將神經(jīng)血管束輕輕復位置于舌側(cè),最后嚴密縫合切口。
6.術(shù)后口腔內(nèi)種植區(qū)輕咬壓紗布卷。
種植二期手術(shù)同前"全口缺牙下頜牙種植術(shù)"。
四、下頜骨缺損游離髂骨移植延期牙種植修復術(shù)
因腫瘤等原因下頜骨切除后立即植骨或延期植骨可恢復下頜骨連續(xù)性,待骨塊改建、完成愈合后,即6mo~8mo再行牙種植體植入術(shù)以便重建其功能。
【適應證】
⑴惡性腫瘤手術(shù)所致體部缺損,2年后無復發(fā)者,在原植骨塊上植入種植體,以重建咀嚼功能,提高其生存質(zhì)量。
⑵植骨后6mo~8mo植骨塊已存活者。
⑶腫瘤無復發(fā)及轉(zhuǎn)移,全身情況良好者。
【禁忌證】
⑴植骨塊愈合不良、移位變形或有明顯吸收,預計在種植體植入后其頰舌側(cè)骨質(zhì)厚度不足1.5mm,不宜牙種植;
⑵放療后短期植骨受植床血供不良者
⑶全身情況差,不能耐受手術(shù)者。
【手術(shù)步驟】
手術(shù)步驟同前"全口缺牙下頜牙種植術(shù)"。術(shù)后5d~7d天拆線。10d后可佩戴原有義齒,但其基托組織面應作緩沖處理。4mo~6mo行種植體第二次手術(shù)及義齒修復。
五、下頜骨缺損游離髂骨移植即刻牙種植修復術(shù)
過去基于"爬行替代"學說理論,認為游離骨移植必須等待其完全置換后才能植入種植體,否則會影響種植體的骨結(jié)合。"爬行替代" (creeping substitution)學說Phemister1914年定義為:游離自體植骨塊上的大部分骨細胞死亡形成死骨, 它僅作為新細胞向內(nèi)生長的支架,最后被新骨完全替代。二十世紀八十年代以來, Moore、Mazur、Zehr、Stevenson等人先后對此學說提出質(zhì)疑。爭論焦點為:新骨形成細胞是來源于植骨塊還是來源于受植床? 1997年金行晴、邱蔚六"下頜骨血管化與非血管化骨移植的比較研究"證實:兩者骨愈合并無差別。劉寶林等通過實驗研究和臨床驗證認為:非血管化游離骨移植同期牙種植重建術(shù)適用于髂骨移植且植骨床健康、血供良好者。由于其存在大量松質(zhì)骨的網(wǎng)織骨結(jié)構(gòu),在周圍血管長入之前,植骨塊內(nèi)部存活的成骨細胞即表現(xiàn)出一定的成骨功能;然而,植骨塊的離體時間應控制在30分鐘以內(nèi),以保存盡量多的存活成骨細胞
【適應證】
⑴惡性腫瘤手術(shù)所致體部缺損,2年后無復發(fā)者,均可在植骨的同時植入種植體,以重建牙頜外形及功能,提高其生存質(zhì)量。
⑵局部植骨床血運良好并有充足的軟組織包繞。
【禁忌證】
⑴腫瘤懷疑有復發(fā)或轉(zhuǎn)移者;
⑵放療后短期植骨受植床血供不良者或缺乏軟組織包繞者;
⑶全身情況差,不能耐受手術(shù)者。
【手術(shù)步驟】
按常規(guī)行下頜骨缺損游離髂骨移植術(shù),牙種植手術(shù)步驟同前"全口缺牙下頜牙種植術(shù)"。
術(shù)后一般常規(guī)給予鼻飼5d~7d,經(jīng)常檢查頜間及植骨塊固定是否牢靠。給抗生素等預防感染,24h~48h去除引流條,5d~7d天拆線。術(shù)后6mo~8mo行種植體第二次手術(shù)及義齒修復。
【術(shù)中注意事項】
⑴粘膜傷口應嚴密關(guān)閉,至少應作粘膜及粘膜下雙重縫合,以免術(shù)后與口腔相通而導致感染。
⑵植骨塊塑形時應與種植方向一致,而且此操作盡量加快,以縮短骨塊離體缺血時間。
⑶植骨塊周圍軟組織應作包繞縫合,盡量消滅死腔。
⑷種植體植入部位及方向的設(shè)計,要符合上下頜正常的雅關(guān)系。
⑸植骨塊固定應確切可靠,否則可因骨塊移位而導致種植體軸位改變,將影響種植義齒的修復。
【主要并發(fā)癥】
⑴感染:多因口腔傷口關(guān)閉不良或原佩戴義齒基托組織面緩沖不夠而致傷口裂開或粘膜破損,造成與植骨創(chuàng)口相通??芍轮补菈K感染壞死。
⑵植骨塊移位:主要是植骨塊與下頜骨斷端固定不牢靠而引起,如綱絲或接骨鋼板松脫,使種植體第二次手術(shù)的基樁連接困難,甚至使種植義齒不能修復。
⑶畸形:可因植骨塊過多或過少而導致下頜前突或短小畸形。
⑷種植體松動 因種植體植入床損傷、早期暴露、感染而致骨結(jié)合失敗。
六、下頜骨缺損帶血管髂骨移植同期牙種植修復術(shù)
因腫瘤所致下頜骨體部部分或全部缺損的患者,曾放療而不宜采用游離骨移植者常采用自體帶血管髂骨或腓骨移植,在修復骨缺損恢復其外形的同時植入牙種植體,待6個月種植體與骨組織產(chǎn)生骨結(jié)合后,即可鑲裝種植義齒,在恢復面部外形的同時較好地解決了咀嚼功能,可達到下頜骨功能重建的目的。
【適應證】
⑴一側(cè)或雙側(cè)下頜骨體部缺損,而腫瘤無復發(fā)和轉(zhuǎn)移者。
⑵局部放療后6mo以上,不宜用游離骨移植者。
⑶頜下區(qū)面動脈及面前、后靜脈或面總靜脈正常者,或者有正常的甲狀腺上動脈及頸外靜脈者。
⑷具備明確的旋髂深血管,且髂骨發(fā)育良好者。
【禁忌證】
⑴腫瘤切除不徹底,或易復發(fā)的下頜骨惡性腫瘤。
⑵下頜骨缺損區(qū)有炎癥感染者。
⑶頜下受區(qū)無正常動、靜脈能作為血管吻合者。
⑷供區(qū)髂骨已切取或旋髂深血管不正常者。
【術(shù)前準備】
術(shù)前準備按移植骨部位(髂骨、腓骨等)的不同常規(guī)準備,但由于要在植骨的同時植入種植體,應做與種植體設(shè)計相關(guān)的準備。
⑴正確測量下頜骨缺損的部位、范圍及大小。應確定腫瘤范圍,可通過X線片或CT等判斷。
  ⑵對受區(qū)及供區(qū)動脈,術(shù)前用超聲多普勒儀探測其行徑及強弱。
⑶準備好術(shù)后植骨固定裝置,如不銹鋼鋼絲、小型鋼板螺釘?shù)龋糠种补且獋浜糜嗔粞郎舷骂M小環(huán)結(jié)扎或帶鉤牙弓夾板頜間固定器。
⑷根據(jù)植骨塊長度及寬度設(shè)計并選好骨內(nèi)種植體,確定植入部位、數(shù)目及長度。


【手術(shù)方法】
以雙側(cè)下頜骨體部腫瘤切除為例。
⑴切口:頜下-頦下-頜下及下唇正中切口



九、上頜竇提升術(shù)(sinus lift)
上頜磨牙區(qū),尤其是上頜竇底到牙槽嵴的距離過小,缺乏足夠的骨組織支持時,一般采用上頜竇底植骨來解決由于骨量不足的問題。
【適應證】
⑴磨牙、前磨牙缺失,牙槽嵴極度萎縮。上頜竇底至牙槽嵴之間骨量不足10mm而需在該區(qū)植入種植體者。
  ⑵上下頜牙槽頜間距離在義齒修復允許范圍內(nèi),如頜間距離過長者需牙槽嵴上植骨;如頜間距離過長且上頜后縮前牙反雅者,則需Le-fortⅠ型截骨下降-前移,間隙內(nèi)植骨。
【術(shù)前準備】
⑴常規(guī)種植外科術(shù)前準備。
⑵攝X線曲面斷層片,按其放大率計算上頜竇底至牙槽嵴的距離。
⑶常規(guī)口腔清潔。
【手術(shù)步驟】
⑴切口:從上頜尖牙到第一磨牙齦頰溝橫行切口,切開粘膜、骨膜,分離翻起粘骨膜瓣,顯露上頜竇外壁骨面,勿傷及眶下神經(jīng)
⑵開窗:在骨面上按竇腔大小用直徑2mm球鉆開一矩形窗口。鉆孔時只穿透骨壁,勿損傷粘膜。除窗口上邊界外,其余三個邊用小骨鑿或微型骨鋸使其連通。
⑶分離上移骨粘膜瓣:自上頜竇底起始,用一彎度適宜的鼻粘膜剝離子貼骨壁仔細分離、上推竇粘膜直至植骨的高度。一般上移1.5cm即可,切記勿穿通上頜竇粘膜。
⑷修整骨壁下方組織,以便植骨塊就位貼敷。
⑸取半層自體髂骨或異體骨,經(jīng)修整使其與植骨床一致,植入上頜竇底,應使其密接無明顯間隙。
⑹沿齦頰溝切口向腭側(cè)分離翻轉(zhuǎn)粘骨膜瓣,顯露牙槽嵴骨面,在設(shè)計的位置上逐級鉆孔,同時用手指用力抵住植骨塊,使其同時鉆通,最后將種植體旋入就位并起到固定骨塊作用[上頜竇提升牙種植 圖片04060901]。
如為延期種植,則用細鋼絲縫合固定,或以鈦細螺釘在非種植區(qū)固定該植骨塊,待一年后再從牙槽嵴鉆孔,種植體植入。


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