全口義齒的修復(fù)要點(diǎn)——自己臨床做牙的深切體會(huì)（王琪2003）對(duì)于一個(gè)口腔醫(yī)務(wù)工作者而言，要真正的做好一副全口，決非一件易事。從最初的取模到最終的戴牙，中間的秩序有十幾道。要求你在做活的每一個(gè)過(guò)程中都得格外的謹(jǐn)慎小心。稍不留神，極有可能讓你前功盡棄，心血白流。本人畢業(yè)以后，曾跟隨口腔醫(yī)學(xué)碩士閆曉光導(dǎo)師學(xué)藝近一載，幾乎每天都在與活動(dòng)義齒打交道。在做活動(dòng)義齒的每一個(gè)步驟上都是嚴(yán)格按照四醫(yī)大的金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的，對(duì)活動(dòng)義齒尤其是全口義齒的設(shè)計(jì)和整個(gè)制做過(guò)程有著深刻的體會(huì)?，F(xiàn)根據(jù)閆老師曾經(jīng)的教誨和自己數(shù)年的臨床體會(huì)，就全口義齒的修復(fù)要點(diǎn)自我總結(jié)如下：
取模：做任何一副假牙，模型的準(zhǔn)確與否是最關(guān)鍵的，對(duì)于全口義齒則尤為重要，要求更加完整、精確和清晰?！拖竽闳ピ囈浑p鞋，倘若它的尺寸根本不合你的腳，無(wú)論它看起來(lái)有多漂亮也是白搭！——要取得一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的模型，最好采用二次印模法。其間又有數(shù)種方法，但無(wú)論你用其中的哪一種，目的只是一個(gè)：就是取得的模型一定要準(zhǔn)確！??！只要效果達(dá)到了，任何一種方法都是可行的，看個(gè)人的習(xí)慣而定?！梢杂眉t膠先取第一次印模，然后用刀片均勻刮除一層再用藻酸鹽印模材（最好是變色龍）做第二次功能性印模；或者先用合適的托盤取好模型后，在陽(yáng)模上鋪兩層蠟作自凝塑料個(gè)別托盤，再取終印模。取模之前托盤一定要在口內(nèi)比劃好，患者主訴無(wú)壓痛；口鏡檢查邊緣各部分到位，除系帶完全讓開(kāi)外盡可能長(zhǎng)，尤其是下頜舌側(cè)翼緣區(qū)，上頜結(jié)節(jié)區(qū)等位置。灌出來(lái)的工作模型要求粘模轉(zhuǎn)折線清晰，各個(gè)系帶明顯。模型出來(lái)后最好再一次對(duì)照口內(nèi)情況。把該填的倒凹填好，該緩沖的地方緩沖。用鉛筆畫(huà)好義齒邊緣線并刻出上下頜模型的后堤區(qū)，然后涂上分離劑。
蠟基托的制作：蠟基托應(yīng)在咬關(guān)系的前一天做好，以便讓其完全冷卻硬固。盡量做漂亮些。模型濕水后，將蠟片烤軟，疊兩層鋪于模型，壓緊使其密貼。雕刻刀修除邊緣多余部分，輕輕取下并將邊緣燙圓鈍。（注意在燙的過(guò)程中基托組織面朝上，防止蠟流入其內(nèi)。）系帶處相應(yīng)讓開(kāi)。最后用彎制好的曲別針?shù)摻z燙熱置入蠟基托內(nèi)以加強(qiáng)，囑患者第二天來(lái)咬關(guān)系。
合位關(guān)系的記錄：也就是通常所謂的咬關(guān)系。這是一副全口能不能正常行使功能至關(guān)重要的步驟。安排患者上椅位，先試蠟基托，檢查密貼程度和邊緣情況。一切就緒后制做上頜蠟堤。盡量烤軟蠟片，疊八層，光面向外彎成大致弧度貼于上頜蠟基托牙槽嵴頂，兩面及遠(yuǎn)端迅速用電蠟勺燙好，再置于口內(nèi)，同時(shí)用合平面規(guī)壓出標(biāo)準(zhǔn)的合平面（上前牙區(qū)蠟型唇下露出2mm；正面觀合平面與瞳孔聯(lián)線或口角聯(lián)線平行；側(cè)面觀合平面與聽(tīng)鼻線平行。）修整上頜蠟型外形和弧度并作噴光處理，讓患者感覺(jué)舒適自然，外觀滿意。上頜蠟堤的制作是最重要的，只要做好了上頜蠟堤，做下頜則相應(yīng)的快多了：只要將蠟烤軟疊成六層并燙好在下頜蠟基托上，放入口內(nèi)一咬就可?！谝Ш系倪^(guò)程中醫(yī)生應(yīng)協(xié)助患者下頜后退位，并囑患者邊吞咽邊咬合?；颊吒杏X(jué)咬到舒適位置后，用Willis尺測(cè)好垂直高度（鼻底至頦底距離等于或略小于瞳孔口角聯(lián)線之距離）。外觀面下三分之一和諧自然，上唇豐滿但不鼓，口角聯(lián)線與瞳孔聯(lián)線平行。囑患者反復(fù)咬合，用手捫測(cè)顳肌和髁突動(dòng)度一致。然后就下頜該要補(bǔ)蠟的地方補(bǔ)好使其完全與上頜蠟型貼合。噴光處理，再一次核查：右手拇食指按住上頜兩側(cè)口角區(qū)下拉蠟基托不掉；上下頜蠟堤按壓一側(cè)另側(cè)不翹（這是檢查模型與口內(nèi)情況是否完全一致的標(biāo)準(zhǔn)）；置兩張薄咬合紙于兩側(cè)磨牙區(qū)，患者在咬緊狀態(tài)下紙抽不出來(lái)（查其兩側(cè)咀嚼力是否一致）；在口內(nèi)劃好中線、口角線和笑線，然后讓患者反復(fù)咬合檢測(cè)上下中線是否一直保持位置不變（這是確定左右關(guān)系和垂直關(guān)系是否正常的標(biāo)準(zhǔn)）。微張口時(shí)上頜蠟堤上唇下露出2mm，咬緊時(shí)上下唇自然閉合，放松時(shí)上下頜之間有息止合間隙。確保無(wú)事后，用加熱的蠟勺在口內(nèi)將上下頜蠟型燙好，整體取出。（也可用U形鋼絲固定，切記防止?fàn)C傷患者嘴唇。）如此做來(lái)，方能確保萬(wàn)無(wú)一失！
合位關(guān)系的轉(zhuǎn)移：上下頜蠟型整體取出后，頰舌兩側(cè)再用蠟勺燙緊，并固定在模型上（模型事先涂好分離劑，以方便排牙后能輕易取下試戴。）立即上合架（用Hanau H型可調(diào)式合架，這樣可以方便檢測(cè)前伸合、側(cè)向合平衡），切記模型在合架上一定要擺正！中線通過(guò)切導(dǎo)線，合平面與地面平行，左右更不能歪！為防止石膏發(fā)熱膨脹變形使得切導(dǎo)針抬高，合架上好后務(wù)必用重物壓住4小時(shí)以上，方能排牙！
排牙：接下來(lái)便是排牙了。全口義齒排牙的最高境界，也就是個(gè)性化排牙。但目前因?yàn)槎鄶?shù)老年患者思想意識(shí)的尚未改變，所以最好還是按照普通的標(biāo)準(zhǔn)，少玩什么個(gè)性化！——做假牙的目的就是在恢復(fù)其咀嚼功能的同時(shí)也改善其美觀。如果患者本身有這個(gè)意愿，倒可一試。但不能太離譜，太過(guò)夸張，排牙的整體原則是不能變的，個(gè)性化排出的前牙整體看來(lái)應(yīng)和諧自然，否則一律按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。）——有了漂亮的蠟型做基，排牙就相應(yīng)的簡(jiǎn)單了。事先選好成品牙，去除牙齒表面之蠟，將蓋嵴面磨粗，按順序擺回牙板上，在蠟堤上畫(huà)好上下頜的牙槽嵴頂線。先排上頜牙，注意牙齒排列的弧度，左右的對(duì)稱，各個(gè)牙齒的傾斜角度。各個(gè)牙尖距離合平面的位置。橫合曲線、縱合曲線一定要諧調(diào)美觀。下頜先排前牙，再排第一磨牙（確定中性合關(guān)系），最后排雙尖牙。調(diào)整咬合，讓咬合緊密，燈下不透光；從咬合面觀相鄰牙間無(wú)隙縫。將合架的正中鎖松開(kāi)，檢查前伸合平衡和側(cè)向合平衡（下頜前伸時(shí)切牙能完全接觸成對(duì)刃狀態(tài)），無(wú)合干擾。初步完成基托蠟型。
試戴：牙排好后常規(guī)在患者口內(nèi)試戴，以檢閱效果。同時(shí)檢查平衡合關(guān)系，咬合緊密程度。待患者滿意后再進(jìn)行下一步工作。
完成基托蠟型：雕刻牙根形態(tài)，成凹面但不要過(guò)于夸張。嚴(yán)格控制蠟基托厚度，對(duì)應(yīng)力集中區(qū)如上頜腭中縫、下頜舌側(cè)中部的蠟基托則相應(yīng)增厚以加強(qiáng)。表面噴光處理，之后用肥皂水涂抹使蠟基托更光亮，無(wú)任何瑕疵。
塑料成型：小心將模型從合架上卸下并修整，濕水后裝盒。待上型盒石膏冷卻后，置入沸水五分鐘后再開(kāi)盒，沖蠟，去菲邊，趁熱涂布分離劑（分離劑越薄越好。）成品牙蓋嵴面酒精脫脂，熱凝牙托水溶脹五分鐘，填膠，煮盒。煮盒時(shí)型盒要完全沒(méi)入水中。文火緩慢加溫，待水沸后再煮45-60分鐘停止加熱，任其自然冷卻，等待出盒。
義齒的粗磨、細(xì)磨和拋光：將義齒表面石膏徹底去凈，然后對(duì)義齒進(jìn)行粗磨，細(xì)磨和拋光。要求義齒基托表面無(wú)微孔，無(wú)磨痕，拋光后能照人影。邊緣圓鈍，手感自然流暢，義齒組織面無(wú)礙手的小瘤子和突起部位。置入消毒液中浸泡，電話預(yù)約患者戴牙。
戴牙：囑患者事先準(zhǔn)備好花生米。第一次戴牙時(shí)的調(diào)改是最重要的！盡量調(diào)得仔細(xì)徹底。注意邊緣有無(wú)過(guò)長(zhǎng)，各系帶處是否緩沖，有無(wú)牽拉痛。囑患者上下頜唇頰舌肌做極限動(dòng)作來(lái)檢查義齒邊緣是否過(guò)長(zhǎng)或過(guò)厚并做相應(yīng)調(diào)改。切不可瞎磨一氣，最終使基托邊緣不夠而影響義齒使用效果。要知道，長(zhǎng)的可以磨短，短了就不能加長(zhǎng)了（當(dāng)然可以重墊，但那已成了次品，不值一提）。右手拇食指置于上頜前磨牙區(qū)下拉義齒絕對(duì)不掉；一側(cè)受力另側(cè)不翹；囑患者咬花生米，感受尚可；聽(tīng)咬合時(shí)發(fā)出的聲音緩和自然，無(wú)牙齒撞擊的咔咔聲；試兩側(cè)的咬合力度是否一致，兩張薄咬合紙置于兩側(cè)均抽不出來(lái)（一般而言，只要前頭的工作都做好了，是不需要再調(diào)磨牙尖的）——第一次能夠解決多少問(wèn)題就要解決多少問(wèn)題。要不然遺留下來(lái)的問(wèn)題越多，病人下次來(lái)找你的麻煩也就越多——有可能說(shuō)戴上假牙進(jìn)食后滿口都疼，而讓患者對(duì)你少了一份信任。所以切不可隨隨便便的打發(fā)患者。始終記?。夯颊呖找r(shí)就能感覺(jué)的疼痛若沒(méi)有解決，他肯定是不能用這假牙來(lái)吃東西的！
醫(yī)囑：最后一定要交待全口義齒在使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)。全口義齒的固位是靠大氣的壓力和吸附力來(lái)完成的,有別于自然牙在深牙槽窩中的固位。告訴患者全口義齒與真牙本質(zhì)的區(qū)別——讓患者心里有個(gè)底，不要以為假牙可以當(dāng)真牙一樣使喚。對(duì)于一副全口，醫(yī)生做的只能打三分，另外七分是靠患者戴出來(lái)的。因此說(shuō)患者的積極配合占著主導(dǎo)的地位。鼓勵(lì)患者主動(dòng)的去適應(yīng)假牙，慢慢的學(xué)會(huì)控制其在口內(nèi)的平衡?？梢詫?duì)患者打這樣的比方：一般的人都會(huì)騎三輪車，技術(shù)好一點(diǎn)的人可以騎自行車，再技術(shù)好的可以踩獨(dú)輪車，而雜技演員則可以踩著獨(dú)輪走鋼絲！說(shuō)明人的適應(yīng)能力和潛在能力是很強(qiáng)的。譬如對(duì)于一個(gè)先天有殘疾的人而言，上天也一定會(huì)給於他其它某些方面格外的補(bǔ)償，賦于他某項(xiàng)獨(dú)特的功能——就像一個(gè)瞎子，他的聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)通常要比一般人靈敏得多一樣?！?dāng)人的牙齒完全失去以后，那種為了生存一定要吃飯的本能，會(huì)迫使他的唇頰舌肌很快的操縱好戴在其嘴里的假牙的。只要通過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練一定會(huì)取得良好的效果。（事先聲明醫(yī)生做的假牙一定要符合客觀標(biāo)準(zhǔn)。）——但有一點(diǎn)是必須的，就是告訴患者，只要發(fā)現(xiàn)假牙哪里不好，不要輕易的去將就它，應(yīng)及時(shí)的找醫(yī)生調(diào)改。要明白這樣一個(gè)道理：假牙是硬的，而牙肉是軟的，軟的永遠(yuǎn)斗不過(guò)硬的！一副全口假牙一般調(diào)改個(gè)三五回才算真正地適合患者的，才能發(fā)揮它的最佳功效。而做為一個(gè)牙醫(yī)而言，你也就真正的體會(huì)到了成功的樂(lè)趣！一副好用的全口，可以為一個(gè)牙醫(yī)提升很高的名氣。所以必須認(rèn)真的對(duì)待，萬(wàn)不可馬虎大意?。?！
王琪2003年11月5日
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