兒童恒牙外傷的診斷和治療
四川華西口腔醫(yī)院 陳娥
思考
兒童恒牙外傷的診斷依據(jù)及治療原則和方法是什么?
一、概述
牙齒外傷是指牙齒受劇烈創(chuàng)傷,特別是打擊或撞擊所引起的牙體、牙髓和牙周組織損傷。兒童正處在身體、生理、心理生長發(fā)育階段,較成年人更易發(fā)生外傷事故。加之兒童活動性強(qiáng),常由于劇烈的運(yùn)動、玩耍、意外等發(fā)生外傷,前牙處在較為突出的部位而容易受傷,后牙由于有面頰的保護(hù),通常損傷較少。
二、 牙外傷的臨床診斷
(一) 外傷史
向家長及患兒或陪伴者詳細(xì)詢問患兒的年齡、性別、外傷的時間、原因、地點(diǎn)、受傷部位等,以及是否接受過治療、患兒有無疼痛等。
(二) 臨床檢查
1、視診:患牙有無折斷及折斷的部位、范圍、有無露髓、探診有無反應(yīng)、牙齒是否變色、牙齒有無移位、軟組織及頭部有無損傷,患兒的咬合狀況等。
2、觸診和叩診:檢查患牙的松動、移位以及牙周組織的損傷情況,以及患牙是否有叩痛等。要注意檢查時動作要輕,以免增加患兒的疼痛。
3、牙髓檢查:根據(jù)外傷的時間、受損情況和外傷部位的污染狀況及活力測定,判斷牙髓狀況,牙髓是否有出血、充血、壞死等。
(三) X線檢查,要對每個外傷牙拍片,了解以下幾個方面的狀況
1、 牙冠、牙根有無折斷及其狀態(tài)
2、牙槽骨、頜骨有無骨折及其狀態(tài)
3、牙周組織情況
4、鄰牙、牙胚情況
5、牙根形成及吸收情況
6、乳牙與繼承恒牙的情況
7、陳舊性外傷應(yīng)注意牙根有無吸收及吸收方式
三、乳前牙外傷的處理
(一)乳前牙外傷的特點(diǎn)
1、好發(fā)于2歲左右小兒的上中切牙,多由跌倒引起,可引起牙齒的折斷、移位、脫出等。由于乳牙列期牙槽骨較疏松,乳牙外傷造成牙根或牙冠折斷的較少,而牙齒移位或脫出較多見。
2、外傷本身或處理不當(dāng)可造成恒牙胚的損傷。
3、患兒不易合作,治療困難。
4、乳中切牙早失引起的間隙不足或錯位少見。
(二)治療方法
1、冠折露髓:可在局麻下拔髓做根管治療,但如果患兒太小不合作,無法完成牙髓治療時,亦可拔出患牙,因乳中切牙早失引起的間隙不足少見。
2、根折:去掉冠部斷端,保留斷根,可不作根管處理,如無感染,斷根可自行吸收。
3、嵌入牙槽窩:檢查嵌入方向,若牙根偏腭側(cè),則可能會損傷恒牙胚,應(yīng)拔除乳牙;若偏唇側(cè),可待乳牙自行“再萌出”,一般不作復(fù)位治療。
4、脫位:部分脫位的乳前牙可在麻醉下復(fù)位,固定,若復(fù)位后牙極松動或自行下垂,則拔除患牙。乳牙全脫位后不宜再植。伴有牙齦損傷的乳前牙外傷,應(yīng)給予消炎防腐治療。
5、乳前牙撞傷
臨床表現(xiàn):牙齒松動,叩痛,有的牙齦溝溢血。
治療:降低咬合,定期觀察,部分兒童因?yàn)闊o臨床癥狀,未及時就診,而后出現(xiàn)牙冠變色或尖周病變。
冠折修復(fù)前 冠折修復(fù)后
四、年輕恒牙外傷的處理
(一)年輕恒牙外傷的分類
國內(nèi)常用的分類方法將外傷分為:
牙齒震蕩
牙齒折斷 :牙冠折斷、牙根折斷、冠根折斷
牙齒移位:牙齒挫入、牙齒側(cè)向移位、牙齒部分脫出
牙齒全脫位
(二)牙齒震蕩的治療
牙齒震蕩是指牙齒外傷后,主要影響牙周和牙髓組織,牙體組織完整或僅表現(xiàn)牙釉質(zhì)裂紋,沒有硬組織缺損或牙齒脫位。
1、臨床表現(xiàn),癥狀不明顯或只有輕微的癥狀
牙周組織損傷:不同程度的松動、叩痛
牙髓組織損傷:充血,牙髓出血,牙髓感覺喪失,如外傷時間較長,還可能出現(xiàn)牙髓鈣變,牙齒內(nèi)外吸收,外傷性囊腫,外傷性牙根發(fā)育異常等。
牙體損傷:主要為牙釉質(zhì)裂紋,裂紋或輕或重,輕者裂紋不易看清,常導(dǎo)致漏診。
2、治療方法
適當(dāng)調(diào)合, 使之脫離接觸,減少咬合創(chuàng)傷。給予消炎防腐藥物,注意口腔健康,預(yù)防感染。減少或避免不良刺激,短期內(nèi)避免用患牙咀嚼,避免進(jìn)食太涼太熱的食物。對嚴(yán)重的釉質(zhì)裂紋可涂以無刺激性的保護(hù)涂料或復(fù)合樹脂粘接劑。定期隨訪檢查牙髓狀況和根尖狀況,一旦出現(xiàn)牙髓或根尖病變時,應(yīng)立即治療。
(三)牙冠折斷
1、臨床表現(xiàn)
單純牙釉質(zhì)折斷:多發(fā)生在切角或切緣,沒有暴露牙本質(zhì),一般無自覺癥狀,有時粗糙斷面會磨破粘膜。
牙釉質(zhì)折斷暴露牙本質(zhì):常出現(xiàn)冷熱刺激疼,因缺損大小不同,癥狀也輕重不同。
牙冠折斷露髓:臨床癥狀較明顯,有冷熱刺激痛,觸痛,影響進(jìn)食,如不及時處理易出現(xiàn)感染、壞死等。
2、治療方法
單純釉質(zhì)折斷:一般不必處理,必要時磨光銳利斷緣,也可用復(fù)合樹脂修復(fù)斷面。
釉質(zhì)折斷暴露牙本質(zhì):氫氧化鈣間接蓋髓,用復(fù)合樹脂修復(fù)斷面,也可粘結(jié)斷冠,調(diào)整咬合創(chuàng)傷。如有牙齒松動,應(yīng)做 松牙固定。
冠折露髓:應(yīng)盡量保存生活的牙髓,如露髓孔較小可做直接蓋髓,但臨床經(jīng)驗(yàn)表明成功率低??稍诰致橄伦?活髓切斷術(shù),如有牙髓感染或壞死,做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。在去除根髓時要注意不能損傷牙乳頭。
(四)牙根折斷:發(fā)生較少,多見于年齡較大者。
1、臨床表現(xiàn)
根據(jù)根折位置不同,可出現(xiàn)牙齒松動、咬合痛或叩痛。X線檢查可顯示根折情況及牙根發(fā)育情況
2、治療方法
治療原則:使斷端復(fù)位,固定患牙,消除咬合創(chuàng)傷。
近冠1/3根折:局麻下取出冠部斷端,根據(jù)根尖是否形成做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根管治療術(shù),必要時做“根牽引”,修復(fù)牙冠。感染機(jī)會較多,預(yù)后較差。
根中1/3根折:如有錯位應(yīng)在局麻下復(fù)位,固定2-3個月,定期檢查。根據(jù)斷端愈合情況做根管治療和根管固位樁。
根尖1/3根折:如無松動和咬合創(chuàng)傷可不做處理,如有明顯松動并伴有咬合創(chuàng)傷時,應(yīng)對患牙進(jìn)行固定,定期觀察牙髓、牙周和斷面愈合情況,固定2-4月。如發(fā)現(xiàn)有根尖病變,可行根尖切除術(shù)。一般預(yù)后較好。
根折后行根管治療
牽引出部分牙根并作修復(fù)
(五)冠根折斷:是貫穿牙冠和牙根的斜形或縱形折裂。
1、臨床表現(xiàn):
叩痛,松動,冷熱刺激痛。臨床檢查:冠根折裂的類型及程度,牙齒叩痛和松動的情況,牙髓是否暴露。
2、治療方法
冠根折的牙少有保留的可能,個別情況可行牽引后樁冠修復(fù)。去除牙冠斷片后修復(fù):適用于未累及牙髓的冠根折,盡快去除松動的牙折片,剩余牙冠用邊緣位于齦上的暫時冠覆蓋,大約2~3周確認(rèn)牙齦愈合后,修復(fù)牙冠。去除牙冠斷片輔以齦切除術(shù)和去骨術(shù)后冠修復(fù):適用于手術(shù)不會影響外形美觀的情況,只用于暴露腭側(cè)的斷面。局麻后去除牙冠斷片,行齦上切除術(shù)和去骨術(shù),做根管治療,制做樁核,修復(fù)牙冠。年輕恒牙可先做根尖誘導(dǎo)成形術(shù),待牙根發(fā)育完成后,再考慮樁-核冠修復(fù)。根管-正畸聯(lián)合療法:適用于外傷牙根發(fā)育完成,牙根足夠長的牙齒。待根管治療完成后,做正畸牽引。最好外傷后2~3個月再做牽引。
(六)牙齒移位
外傷后造成牙齒脫離正常位置,稱為牙齒移位。外傷造成的牙齒移位與牙齒的發(fā)育程度有密切關(guān)系。處于正在發(fā)育中的牙根體積較小,外形短粗,根端開擴(kuò),牙周組織疏松,容易造成牙齒移位,由于外力的方向、程度不同,可分為牙齒挫入,牙齒側(cè)向移位、牙齒部分脫出和牙齒完全脫出幾種類型。
牙齒挫入 牙齒側(cè)向移位和部分脫出 牙齒完全脫出
定義 即牙齒受外傷后被嵌入牙槽骨內(nèi)。 外傷后牙齒發(fā)生唇舌向或近遠(yuǎn)中向錯位即為牙齒側(cè)向移位,牙齒部分脫出牙槽窩,明顯伸長即為牙齒部分脫出。 牙齒受外力完全脫出牙槽骨。
臨床表現(xiàn) 患牙比鄰牙短,不松動,挫入嚴(yán)重的牙齒完全見不到牙冠,在混合牙列時診斷困難,需要通過詢問家長和兒童,并通過X線檢查進(jìn)行診斷。 移位牙常偏離原牙長軸,牙齒可能伸長,與對合牙常有咬合創(chuàng)傷,牙齒移位方向和脫出程度不同,其松動度也不同。X線片可見根尖移位側(cè)牙周間隙消失,而相對側(cè)牙周間隙增寬,有時伴有牙槽骨的斷裂。 多見為單個的恒前牙脫出,臨床檢查可見牙齒完全脫離牙槽窩,部分患兒有牙齦的撕裂傷。
治療 牙根未發(fā)育完成的牙可能會“再萌出”,為了避免根尖周組織再次損傷,不宜將牙拉出復(fù)位,應(yīng)觀察牙齒自行萌出,需定期檢查,觀察牙髓狀況,一旦發(fā)現(xiàn)根尖病變、牙根吸收,應(yīng)立即拔出牙髓,用氫氧化鈣糊劑充填根管。牙根完全形成的患牙,自發(fā)“再萌出”沒有希望時,應(yīng)進(jìn)行正畸牽引,并在外傷后2-3周內(nèi)行牙髓摘除術(shù)并進(jìn)行根管治療。 局麻下復(fù)位患牙,然后用全牙列合墊、酸蝕夾板法或正畸托槽固定2-3周。拆除固位裝置前,應(yīng)拍X線片確定愈合情況。如果X線片顯示牙周膜邊緣模糊,應(yīng)延長固定時間,可達(dá)2個月以上。固定期間應(yīng)囑咐患兒保持良好的口腔衛(wèi)生,勿用患牙咬物,避免咬合創(chuàng)傷。復(fù)診拍片時如果發(fā)現(xiàn)有牙根吸收,應(yīng)立即去除牙髓,根據(jù)牙根形成的狀況做根管充填或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。 牙齒完全脫出后應(yīng)立即行再植術(shù),牙齒脫出的時間越短,再植成功率越高。
注意事項(xiàng):
牙齒儲存:脫出的牙齒最好保存在生理鹽水中,其他液體如牛奶、唾液、血液、組織培養(yǎng)液等亦可作為儲存液。
清潔牙齒:將脫出的牙用生理鹽水沖洗,污染較重時,用沾有生理鹽水的紗布輕拭,切不可刮牙根面,損傷根面的牙周組織會影響愈合。注意患牙不可干燥,檫拭后應(yīng)放置于生理鹽水中。
清洗牙槽窩:檢查牙槽窩有無異物及污物,可用生理鹽水沖洗。
植入患牙:應(yīng)用最小的壓力完成植入,以防止對牙髓和牙周膜造成進(jìn)一步的損傷。
固定患牙:再植后可用全牙列合墊固定,或正畸托槽固定,時間為2~3周。
抗生素的應(yīng)用:再植后常規(guī)全身使用抗生素一周。
牙髓的處理:牙根發(fā)育完成的牙齒,牙髓活力恢復(fù)幾乎不可能,應(yīng)在再植后2周內(nèi)牙齒松動減輕時拔髓做根管充填。牙根未發(fā)育完成的患牙,牙髓血管可能重建,可在外傷后第一個月內(nèi)每周復(fù)診以檢查牙髓有無感染,以后也需定期復(fù)查。
定期復(fù)查:對再植牙要進(jìn)行長期觀察。通過拍X線片和臨床檢查觀察牙齒愈后,一般第一個月內(nèi)應(yīng)每周復(fù)查一次,半年內(nèi)每月復(fù)查一次,半年后每3~6個月復(fù)查一次。