這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第1492 篇文章
有一位70歲的老爺子，高血壓至少10年了。前些年用降壓藥治療血壓控制的還算平穩(wěn)，可近兩年不知何故血壓失去控制了，即使加大藥量也達(dá)不到原來的降壓效果。而且血壓經(jīng)常上下波動(dòng)，最高時(shí)血壓可達(dá)到180/120mmHg。
5天前沒什么原因、毫無征兆的出現(xiàn)了鼻出血，當(dāng)時(shí)血壓170/100mmHg，自行填塞止血后以為沒事了，可第二天取出了填塞棉球后仍然出血而來醫(yī)院就醫(yī)，耳鼻喉科做了止血處理后將病人收到我科治療。
入院后查血壓160/90mmHg，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化；雙腎彩超檢查發(fā)現(xiàn)左腎大小僅7.3cm，已明顯縮小，右腎大小11cm，基本正常；雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊，雙下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞；腎功能顯像檢查發(fā)現(xiàn)左腎小球?yàn)V過率7.73ml/min（低于10就認(rèn)為已沒有功能），右腎正常；腎動(dòng)脈CTA檢查左腎動(dòng)脈狹窄。
初步診斷為高血壓性腎臟病，缺血性腎臟病，腎動(dòng)脈狹窄，左腎萎縮，腎血管性高血壓。
高血壓導(dǎo)致老爺子全身的動(dòng)脈硬化，而腎萎縮的原因是，左腎動(dòng)脈發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，左腎缺血，長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致腎萎縮。
一般來說，腎動(dòng)脈狹窄后會(huì)引起兩個(gè)方面的改變：
1、腎臟缺血萎縮，腎功能逐漸下降，血肌酐升高；
2、腎缺血后腎臟分泌大量腎素，腎素通過一系列過程導(dǎo)致高血壓，我們稱腎血管性高血壓?；颊咄谠哐獕旱幕A(chǔ)上，血壓進(jìn)一步升高，而且易波動(dòng)，惡化快，難以控制。
原來如此！
這位老爺子前些年還可以控制的血壓，后來就控制不住了，原因是出現(xiàn)了腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄。
動(dòng)脈粥樣硬化是個(gè)全身性疾病，全身的血管都可能發(fā)生，但更容易發(fā)生在血流量大的、負(fù)擔(dān)重的血管，比如心臟的冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等。
心臟的冠狀動(dòng)脈硬化了，腎動(dòng)脈也可能硬化。但是，腎臟不像心臟，心臟有點(diǎn)缺血就很難受，就會(huì)引起關(guān)注。而腎臟，大部分腎臟病早期沒有癥狀，即使出現(xiàn)了蛋白尿、血尿等，患者可能沒有任何癥狀，所以常常被忽略。而有些腎臟病，比如這個(gè)腎臟缺血萎縮，自始至終都沒有什么感覺，腎臟萎縮已經(jīng)失去功能了都沒有典型的癥狀。正如這位大爺說的：如果我感覺不舒服了，早做檢查了。
腎臟的這種“受害于無形”是很可怕的，往往延誤治療。不過，腎臟也不是一個(gè)“溫順者”，受傷害了不直接“對(duì)抗”，而是采取“無聲的報(bào)復(fù)”——你血壓高損傷我，我分泌某種東西引起血壓更高損傷大家。
這位大爺?shù)淖竽I功能到這個(gè)程度肯定是無法恢復(fù)了，目前治療的重點(diǎn)還是嚴(yán)格控制血壓達(dá)標(biāo)，可以使用沙坦類或者普利類降壓藥+長(zhǎng)效地平類降壓藥+利尿劑等，而且劑量可以加倍；同時(shí)服用他汀類降脂藥等，盡量避免對(duì)側(cè)的腎臟再遭受同樣的傷害。
健康提示
出現(xiàn)了下列情況之一，要高度懷疑腎動(dòng)脈硬化狹窄，一定要針對(duì)腎血管進(jìn)一步檢查：
1、55歲以后的嚴(yán)重高血壓；
2、原本控制穩(wěn)定的血壓失去控制；
3、雙腎大小相差超過1.5cm；
4、不明原因的血肌酐升高；
5、不明原因的心衰；
6、不明原因的肺水腫。
作者：天津市泰達(dá)醫(yī)院腎內(nèi)科
李青 主任醫(yī)師
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