作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 覃逢超
審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄
高血壓和糖尿病是侵害人體血管的兩大惡人，如果人同時(shí)惹上這兩大惡人，那么，發(fā)生心血管事件以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)就成倍增加，因此，除了要嚴(yán)格控制血糖外，合理的降壓治療可以降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量，并能延長壽命。那么，高血壓合并糖尿病患者的降壓目標(biāo)？降壓藥物如何選擇？以下逸仙藥師分別介紹：
一、高血壓合并糖尿病患者的降壓目標(biāo)？
高血壓合并糖尿病患者降壓治療的降壓目標(biāo)是<130/80mmHg，如果收縮壓為130～139mmHg或舒張壓為80～89mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過3個(gè)月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、禁煙限酒及中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，如血壓不達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。
如果血壓≥140/90mmHg的患者應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量蛋白尿的患者應(yīng)直接接受藥物治療如ARB。老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)相對(duì)放松，一般的血壓目標(biāo)應(yīng)<140/90mmHg。
二、高血壓合并糖尿病患者的降壓藥物如何選擇？
1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）
毫無疑問這類藥物是高血壓伴糖尿病患者降壓治療的首選藥物。這是因?yàn)檫@類藥物具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用，能延緩腎臟疾病的進(jìn)展。還能顯著減輕左心室肥厚，預(yù)防房顫，并可預(yù)防和降低微量蛋白尿和蛋白尿。
常見ACEI類藥物有：卡托普利、依那普利、福辛普利、咪達(dá)普利、賴諾普利、雷米普利、貝那普利、培哚普利等。
常見ARB類藥物有：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。
注意這類藥物有擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈作用，可能引起血鉀升高，在慢性腎功能不全患者中使用時(shí)，若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5mmol/L）、腎小球?yàn)V過率降低（eGFR）＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應(yīng)減少藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者、血鉀＞6mmol/L、血管神經(jīng)性水腫患者及妊娠婦女應(yīng)禁止使用此類藥物。
若患者腎功能明顯受損，如血肌酐＞265.2 μmol/L或 eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m 2 ）或有大量蛋白尿，或?qū)τ诮K末期腎病未透析者，此時(shí)一般不使用ACEI或ARB及噻嗪類利尿劑，應(yīng)給予二氫吡啶類CCB，袢利尿劑（如呋塞米），必要時(shí)增加α/β受體阻滯劑。
另外需要注意的是，ACEI類藥物容易引起干咳，不能耐受的患者可更換成ARB類藥物。如單藥控制血壓不佳時(shí)，可聯(lián)用CCB類藥物或噻嗪類利尿劑，互相抵消不良反應(yīng)并加強(qiáng)降壓效果，但ACEI與ARB類藥物不宜聯(lián)用，因?yàn)榭赡芗又馗哐浀炔涣挤磻?yīng)。
2、鈣通道阻滯劑（CCB）類藥物
這類藥是高血壓合并糖尿病患者在ACEI/ARB治療基礎(chǔ)上首選的聯(lián)合用藥，治療時(shí)應(yīng)選擇長效二氫吡啶類CCB，能降低心腦血管發(fā)病率、降壓平穩(wěn)、持久有效，不良反應(yīng)小。
CCB優(yōu)點(diǎn)是對(duì)糖脂代謝無不良影響，還能減輕左心室肥厚，能降低蛋白尿，對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用。
常見的長效二氫吡啶類CCB藥物有：硝苯地平緩/控釋片、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、拉西地平等。
3、利尿劑
此類為傳統(tǒng)抗高血壓藥物，應(yīng)用于降壓治療已逾半個(gè)世紀(jì)，但高血壓合并糖尿病時(shí)利尿劑一般不單獨(dú)使用，常使用小劑量作為ACEI/ARB或CCB基礎(chǔ)上的聯(lián)合用藥。
小劑量的利尿劑與ACEI/ARB聯(lián)用，對(duì)糖脂代謝無明顯不良影響，并可抵消由利尿劑激活RAS而導(dǎo)致的對(duì)降壓效果的負(fù)面影響，同時(shí)也能平衡和防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)，降低心血管事件發(fā)生率。
注意可能引起血鉀降低，增加胰島素抵抗和升高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。高尿酸血癥患者應(yīng)慎用利尿劑，痛風(fēng)患者應(yīng)禁用利尿劑。
利尿劑的聯(lián)合用藥：臨床使用的一般是ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑。噻嗪類利尿劑也可以與CCB聯(lián)用，能有效降低血壓同時(shí)降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但高血壓合并糖尿病患者不宜同時(shí)使用噻嗪類利尿劑與β受體阻滯劑，因兩者均可能對(duì)糖脂代謝或電解質(zhì)平衡有影響。
常見的噻嗪類利尿劑及其復(fù)方制劑有：氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦鉀氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪等。
常見的噻嗪樣利尿劑及其復(fù)方制劑有：吲噠帕胺、培哚普利吲噠帕胺。噻嗪樣利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型利尿劑，但仍含有磺酰胺基，其作用時(shí)間更長，且有直接擴(kuò)血管作用，近年應(yīng)用越來越多。
4、β1受體阻滯劑
主要通過拮抗交感神經(jīng)的激活、減慢心率、降低心肌收縮力降低心輸出量而產(chǎn)生降壓效果。
高選擇性β1受體阻滯劑或α-β受體阻滯劑對(duì)血糖、血脂的影響很小或無影響，適合高血壓合并糖尿病患者的治療，尤其是靜息心率＞80次/分的患者，能降低急性心肌梗死患者的死亡率。
但非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），因其阻斷β2受體可能對(duì)糖脂代謝產(chǎn)生不良影響，其次，它阻礙β2受體介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用，會(huì)加重糖尿病周圍血管病變，它抑制交感神經(jīng)，會(huì)掩蓋低血糖癥狀，故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。其對(duì)糖尿病引起的腎功能惡化也無明顯保護(hù)作用。
需在ACEI/ARB治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合β1受體阻滯劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)使用高選擇性β1受體阻滯劑，且使用時(shí)宜用小劑量開始。
常見高選擇性β1受體阻滯劑有：比索洛爾、美托洛爾等。
常見α-β受體阻滯劑有：卡維地洛、拉貝洛爾等。
5、α1受體阻滯劑
可通過阻滯血管平滑肌的α1受體，從而舒張外周血管達(dá)到降壓目的，有一定降低血脂作用。一般不作為一線藥物，伴有前列腺增生的患者以及其他藥物控制不理想的高血壓合并糖尿病患者可以考慮使用。該類藥物可能引起體位性低血壓，特別是老年患者使用時(shí)應(yīng)采用半臥位，或者睡前服用。
常見的α1受體阻滯劑有：特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
三、高血壓合并糖尿病藥物治療方案推薦及常見的聯(lián)合用藥
從表中可以看到，ACEI或ARB是用于高血壓合并的首選藥物，也是伴微量蛋白尿或伴慢性腎病的首選藥物；如高血壓伴糖尿病出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)常選擇ARB。
如果糖尿病患者使用ACEI或ARB后血壓仍大于140/90mmHg，可以聯(lián)合CCB或小劑量噻嗪類利尿劑，其中，ACEI/ARB＋CCB是理想的治療方案，而ACEI/ARB＋噻嗪類利尿劑是合理的治療方案，特別適合用于鹽敏感高血壓。三藥聯(lián)合方案優(yōu)選：ACEI/ARB＋CCB＋利尿劑，如不能控制，可在此基礎(chǔ)上加用第四種藥物如β1受體阻滯劑或α1受體阻滯劑。
對(duì)于低腎素水平的老年高血壓，CCB＋β受體阻滯劑或利尿劑是可選方案。
如果伴靜息心率>80次/分患者，可選用高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）或α-β受體阻滯劑（如卡維地洛）。但對(duì)于存在反復(fù)低血糖發(fā)作的患者應(yīng)慎用，以免掩蓋低血糖的癥狀。
α受體阻滯劑（如特拉唑嗪）可以用于高血壓合并糖尿病控制不理想的患者，尤其適合伴前列腺增生或血脂升高者。
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