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導(dǎo)讀：婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求，婦產(chǎn)科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點要求進(jìn)行詢問，
一、婦科病歷書寫的重點要求，婦科病歷應(yīng)重點詳細(xì)記錄有關(guān)婦科特殊病史，
二、產(chǎn)科病歷書寫的重點要求，產(chǎn)科病歷書寫重點在于詳細(xì)詢問月經(jīng)史、末次月經(jīng)時間，婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求婦產(chǎn)科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點要求進(jìn)行詢問，并加以重點描述。
一、婦科病歷書寫的重點要求婦科病歷應(yīng)
婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求
婦產(chǎn)科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點要求進(jìn)行詢問，并加以重點描述。
一、婦科病歷書寫的重點要求
婦科病歷應(yīng)重點詳細(xì)記錄有關(guān)婦科特殊病史，包括月經(jīng)史、婚姻史、孕產(chǎn)史及婦科檢查情況。 （一）病史
1.現(xiàn)病史：（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，需詳細(xì)問初潮年齡，月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時間。有無白塊痛經(jīng)程度，時間變化，月經(jīng)情況，有無全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時間。要注意區(qū)別是月經(jīng)還是陰道出血，要追問最近2-3個月間月經(jīng)周期情況；是否經(jīng)過治療，用過何種藥物，效果如何，是否做過婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結(jié)果如何。（2）主訴閉經(jīng)者，應(yīng)詢問起病日期及持續(xù)時間，以往月經(jīng)情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。詳細(xì)詢問用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無其他系統(tǒng)疾病等。（3）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、色、味有無伴隨癥狀。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀，與月經(jīng)孕產(chǎn)關(guān)系等。）（4）主訴腹部血塊者，應(yīng)注意發(fā)病時間原發(fā)部位，血塊大小、生長速度、活動度、硬度及有無規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無慢性或急性腹絞痛，有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿
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頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細(xì)詢問發(fā)作時間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應(yīng)等）腹痛發(fā)作的部位，有無轉(zhuǎn)移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無發(fā)作史及手術(shù)史。
2.既往史.既往健康狀況、曾患何科疾病，特別是婦科病。 3.月經(jīng)史,詳細(xì)記錄初潮年令，月經(jīng)周期及周期持續(xù)時間，經(jīng)血量，有無血塊，經(jīng)前有無不適，有無痛經(jīng)及痛經(jīng)部位，性質(zhì)程度以及痛經(jīng)起始和消失時間，常規(guī)詢問末次月經(jīng)日期及其經(jīng)量持續(xù)時間，絕經(jīng)患者應(yīng)詢問絕經(jīng)年令，絕經(jīng)后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。
4.婚育史，婚姻及持續(xù)的年令，是否近親結(jié)婚，男方健康狀況、性病史以及雙方同居情況，足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分娩方式及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況，末次分娩或流產(chǎn)日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥，對于惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病者，應(yīng)答明末次妊娠性質(zhì)。
二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點。 1.外陰：陰毛分布情況，發(fā)育、陰蒂、前庭大限，會陰，尿道口情況，有無贅生物，畸形，產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，有異常發(fā)現(xiàn)時應(yīng)詳加描述。
2.陰道：發(fā)育，粘膜情況是否通暢，有無畸形、裂痕分泌物
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的多少，顏色性狀，有無臭味及出血。（量、色、氣味）白帶及其性狀。
3.宮頸：大小、質(zhì)地、是否光滑，有無裂痕糜爛（輕中重）。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。
4.子宮大小形狀，位置（前中后位等）質(zhì)地有無腫塊，活動度，壓痛畸形。
5.附件：有無大于正常的腫塊，如有腫塊，描述其大小（用厘米表示）質(zhì)地、位置活動，與子宮及盆腔關(guān)系，有無壓痛，左右兩側(cè)分別查明并記錄。
6.如有腹部腫塊者，則應(yīng)詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質(zhì)地、形狀、壓痛、活動度及與周圍臟器的關(guān)系，有無移動性濁音離等。
三、輔助檢查： 按病情需要選擇。
1.血尿大便常規(guī)及其他有實驗檢查。
2.白帶多或手術(shù)前患者，檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。 3.20歲以上已婚婦女，應(yīng)做宮頸細(xì)胞刮片檢查（TCT） 4.心電圖、超聲波、放射學(xué)（X線、.CT.mrt造影等）檢查，內(nèi)腔靜檢查，組織活檢等。
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二、產(chǎn)科病歷書寫的重點要求
產(chǎn)科病歷書寫重點在于詳細(xì)詢問月經(jīng)史、末次月經(jīng)時間，本次妊娠過程，有無病毒感染及用藥情況，有無陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細(xì)檢查胎兒及骨盆估計胎兒生長發(fā)育情況。以優(yōu)選分娩時間，為擬定診療計劃創(chuàng)造條件。
（一）病史包括一般病史的基本內(nèi)容和有關(guān)產(chǎn)科的特殊病史
1.現(xiàn)病史，先寫明月經(jīng)日期，預(yù)訂期，有無早孕反應(yīng)，何時胎動感，孕（早中晚）期，全過程要有記錄，產(chǎn)前情況包括合并癥，輔助檢查各種哦治療等情況均需要寫明。本次入院原因要詳細(xì)記錄，具體內(nèi)容包括： （1）孕次產(chǎn)次 、末次月經(jīng)日期預(yù)產(chǎn)期。
（2）臨產(chǎn)癥狀，開始時間及性狀。何時開始腹痛，是否規(guī)律，何時開始陰道流血流水等。
（3）有無早孕反應(yīng)程度，持續(xù)時間，介紹后幾個月感000有無陰道流血（時間、量、是否規(guī)律有腹痛）介紹后有無心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。
（4）孕前檢查有無異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗異常。
（5）孕早期有無病毒感染，如流產(chǎn)、風(fēng)疹、肝炎等。有無
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長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。
（6）孕期有無出水流產(chǎn)，發(fā)生早產(chǎn)或其它病史記錄起止時間、簡要病情及治療經(jīng)過。
2.既往史，既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無出血傾向過敏手術(shù)。
3.月經(jīng)史。初潮年令，周期、持續(xù)時間，是否規(guī)律，經(jīng)血量有無痛經(jīng)白帶多少，顏色，氣味等。
4.婚姻史生育史：結(jié)婚年齡、愛人年齡及健康狀況， 是否近親結(jié)婚，妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。如為死胎死產(chǎn)或新生兒死亡要寫明死亡原因，現(xiàn)有子女?dāng)?shù)及避孕情況。
二、體檢檢查：
1.一般情況：注意全身營養(yǎng)，發(fā)育、精神狀態(tài)，仔細(xì)檢查重要內(nèi)容，有無高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無浮腫等。
2.腹部檢查，腹形宮高、臍平面腹圍，胎方位，胎心音 最響部，胎心率，先露部（頭、臀、浮淺定、固定）
3.骨盆測量髂棘間徑，髂嵴間徑，骶恥外徑，坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）（<8cm時加測量骨盆下口后失狀徑）后失狀徑等。
4.直腸指診：估測坐骨棘間徑先露位置，宮頸管消失度
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注意胎膜破否，宮口開大厘米數(shù)，同時了解骶骨彎度，切跡寬度，尾骨活動度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、氣、味等。
三、輔助檢查：
1.實驗檢查，可轉(zhuǎn)抄近期孕期檢驗結(jié)果，如血00，血紅蛋白，乙肝三項等。
2.根據(jù)需要做超聲，心電圖等。 四、入院診斷： 按下列次序排列
1.主要診斷（妊娠主要并發(fā)癥合并癥）
2.妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)39+1）孕次產(chǎn)次胎方位，林產(chǎn)否。
3.其他產(chǎn)科異常情況。
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