大柴胡湯脈
《傷寒論》：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。柴胡（半斤） 黃芩（三兩）芍藥（三兩） 半夏（半升）生姜（五兩） 枳實(shí)（四枚） 大棗（十二枚）
大柴胡湯從組成來看，是四逆散合小柴胡湯去人參加大黃形成的一個(gè)處方。這個(gè)方的病機(jī)和血府逐瘀湯基本一致。后者是中焦的結(jié)氣日久導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，前者是中焦結(jié)氣日久，導(dǎo)致痰熱滯留。在臨床應(yīng)用的時(shí)候，如果我們抓住了大柴胡湯的這個(gè)基本病機(jī)，就能靈活地掌握和應(yīng)用大柴胡湯脈。
病案一：女，22歲，因腹痛腹瀉一周就診。患者納差，腹痛則瀉，瀉完痛止。診脈雙關(guān)脈獨(dú)大，關(guān)脈輕取氣弦，重按滑有力。舌質(zhì)淡，舌苔白膩。脈象圖如下：
結(jié)合舌脈，可知患者是中焦寒濕停留導(dǎo)致的腹痛腹瀉。治療就用大柴胡湯加減。
處方如下：
葛根30 柴胡12 枳殼15 白芍15
炙甘草10 蒼術(shù)12 干姜10 半夏12
3副
因?yàn)榛颊呤呛疂裉禎嵬Ａ舳皇翘禑嵬Ａ?，故方中用蒼術(shù)、干姜代替黃芩，整個(gè)處方仍然是大柴胡湯方義。患者次日反饋，喝藥一副腹痛腹瀉就好了。
病例二：男，38歲，患者有乙肝及高血壓病史。平素大便容易爛。就診時(shí)并無特殊不適，只是要求調(diào)理一下身體。脈診：雙手脈偏沉，寸脈弱，關(guān)脈輕按氣弦，重按滑，尺脈柔和。舌胖淡白。腹診：腹部肌肉接觸容易緊張繃緊。脈象圖如下：
這個(gè)脈象和案例一的脈象基本一致。處方如下：
柴胡15 枳殼15 白芍15 炙甘草10
浮小麥25 大棗15 半夏12 茯苓15
陳皮12 黃芪20 桃仁15 茜草10
當(dāng)歸10 桂枝10 大黃3 決明子15
干姜10 黨參15
5副
患者有氣弦脈且復(fù)診腹部肌肉容易緊張繃緊，因而用四逆散加甘麥大棗湯；脈沉取滑，提示痰濁停留，因而用二陳湯化痰，用小量大黃加決明子代替大黃緩攻滯留的痰濁；肝炎患者絕大部分都會(huì)存在血份的瘀滯從而導(dǎo)致血水交換障礙，因此加桃仁、茜草、當(dāng)歸活血。這和二陳湯搭配，實(shí)有當(dāng)歸芍藥散之意。寸脈弱，加黃芪、黨參。
患者服藥后，大便排出白色膿樣物較多，人覺得舒暢。
這個(gè)病案提示我們，對于平時(shí)無癥狀的較輕的肝炎患者，用四逆散加甘麥大棗湯加當(dāng)歸芍藥散進(jìn)行調(diào)理是個(gè)不錯(cuò)的思路。
病案三：女，42歲，因“小腹痛、小便細(xì)不暢、大便干燥。”前來就診。診脈：雙關(guān)脈偏大緊硬而偏實(shí)，雙尺脈沉細(xì)澀。脈象圖如下：
關(guān)脈緊硬實(shí)提示中焦有十分重的寒邪阻滯。寒飲結(jié)在中焦，水氣不化，故而小便細(xì)而不暢。那么針對右關(guān)脈的緊硬，用干姜，針對左關(guān)脈的緊硬，用吳茱萸；雙關(guān)脈緊實(shí)，是寒邪結(jié)聚嚴(yán)重，用升降散將其打開；實(shí)邪阻滯中焦，用大柴胡湯思路將邪氣排出去，故而用四逆散加大黃。尺脈的細(xì)澀，提示血少血瘀兼有血熱，故而大便干。用四物湯養(yǎng)血活血，加丹皮清熱。小腹痛是飲盛血少血痹的當(dāng)歸芍藥散湯證。處方如下：
干姜10 吳茱萸8 大黃6 姜黃10
蟬蛻8 僵蠶10 柴胡15 枳實(shí)15
白芍20 當(dāng)歸12 生地20 川芎12
丹皮12 茯苓15 白術(shù)15
10副
患者服藥至5副的時(shí)候，就痊愈了。
由以上案例，我們就可以知道大柴胡湯脈的基本特征就是雙關(guān)脈獨(dú)大，且輕按氣弦，重按有實(shí)邪存在的證據(jù)（或滑或?qū)崳?。而案例三，是因?yàn)楹畬?shí)重，這緊硬的脈象將氣陷脈掩蓋掉了。我們在根據(jù)脈象應(yīng)用大柴胡湯的時(shí)候，處方中的黃芩和半夏本為針對痰熱，實(shí)際臨床的時(shí)候要根據(jù)具體情況作出相應(yīng)變化。
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