肺炎的影像學(xué)，可從病變范圍分為大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎。但需要知道的是，病原菌所致的肺炎的病變可多種多樣，呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)，表現(xiàn)可并不典型，可在病變范圍上有重疊。

下圖：肺炎病變范圍

大葉性肺炎病變?cè)谡麄€(gè)肺段、肺葉，或者多個(gè)肺葉。肺炎鏈球菌感染可導(dǎo)致典型的大葉性肺炎。大葉性肺炎有其自己的病理生理過(guò)程，早期可呈現(xiàn)出邊緣模糊的毛玻璃影（肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張，但肺泡內(nèi)尚未完全被滲出液填塞），隨著病變進(jìn)展，病變可越來(lái)越實(shí)在，從而出現(xiàn)大范圍的實(shí)變（肺泡被大量滲出物質(zhì)填塞，諸如纖維素、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等）。在實(shí)變范圍內(nèi)，可出現(xiàn)支氣管充氣征，提示大氣道是通暢的。

下圖：大葉性肺炎

下圖：大葉性肺炎中的支氣管充氣征

支氣管肺炎病變局限，可由金黃色葡萄球菌、鏈球菌引起，病變以支氣管為中心散在發(fā)病，但可以相互融合，病灶為小斑片狀實(shí)變或毛玻璃影。病變進(jìn)一步進(jìn)展，可出現(xiàn)肺泡病變，影像學(xué)上出現(xiàn)毛玻璃影、實(shí)變影。支氣管肺炎病灶內(nèi)可形成空洞、肺膿腫、膿胸、膿氣胸。

下圖：支氣管肺炎

間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，可由感染引起，也可由非感染病變引起，間質(zhì)性肺炎可出現(xiàn)肺纖維化，從而不可逆，病變進(jìn)入纖維化后，治療困難。

肺間質(zhì)如支氣管血管束、小葉間隔等，正常在胸片上不可見(jiàn)，只有病變之后可見(jiàn)（肺水腫、肺纖維化、腫瘤），但高分辨CT可見(jiàn)小葉間隔（包含肺靜脈和淋巴管）以及一些血管束、次級(jí)肺小葉。肺泡作為最小的肺結(jié)構(gòu)，無(wú)論是胸片還是CT都顯示不出。

肺間質(zhì)性疾病指的是非肺泡內(nèi)疾病（廣義，包含肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺間質(zhì)），在影像學(xué)上可呈現(xiàn)出四種類型：1.線狀型；2.網(wǎng)狀型；3.結(jié)節(jié)型；4.網(wǎng)狀結(jié)節(jié)型。當(dāng)小葉間隔增厚，可見(jiàn)Kerley線，其中Kerley B線垂直并連于下側(cè)胸膜，Kerley A線從肺門輻射且不和胸膜連接。Kerley線產(chǎn)生最常見(jiàn)的原因是肺水腫，導(dǎo)致肺靜脈壓力增高和淋巴管擴(kuò)張，其他因素有：炎癥、腫瘤、纖維化。當(dāng)間質(zhì)性病變嚴(yán)重，可引起肺泡內(nèi)水腫等情況，其實(shí)，任何影響肺間質(zhì)的疾病，最終幾乎都會(huì)影響肺泡腔。

感染性疾病中，出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎改變的有：1.真菌；2.病毒；3.分枝桿菌；4.支原體；5.肺孢子蟲。其中支原體可出現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)影或網(wǎng)狀影，病毒則為彌漫性間質(zhì)性病變伴或不伴有結(jié)節(jié)樣改變。

下圖：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類

下圖：間質(zhì)性肺疾病的分類

下圖：斑片狀病毒性肺炎

下圖：巨細(xì)胞病毒性肺炎

病原體所致的肺部感染，其影像學(xué)表現(xiàn)可相互重疊，并不典型，想要從影像學(xué)上識(shí)別病原菌，實(shí)際上非常具有挑戰(zhàn)。一般來(lái)講，將感染可初步分為以下三種：細(xì)菌性、病毒性、支原體和真菌。

肺炎鏈球菌具有肥厚的莢膜，不產(chǎn)生毒素，其所致滲出可在肺泡間相互傳遞，從而呈現(xiàn)出大葉性肺炎，可表現(xiàn)出支氣管充氣征。

肺炎克雷伯菌的致病機(jī)制多種多樣，可產(chǎn)生毒素，可表現(xiàn)出大葉性肺炎，也可表現(xiàn)出支氣管肺炎，也可表現(xiàn)出空洞。肺炎克雷伯感染的時(shí)候，肺葉有膨脹感，向后突出，呈現(xiàn)出葉間裂下墜的特點(diǎn)。肺炎克雷伯菌可導(dǎo)致肺膿腫形成，并可在全身其他部位有病灶（肝臟、皮膚）。

下圖：肺炎克雷伯菌肺炎治療后

下圖：肺炎克雷伯菌葉間裂膨出

金黃色葡萄球菌可引起化膿性病變，呈現(xiàn)出支氣管肺炎，但病情嚴(yán)重、進(jìn)展后，也可出現(xiàn)大范圍融合病變、大范圍實(shí)變，病變進(jìn)展可非常迅速。

下圖：金黃色葡萄球菌病變

左側(cè)：支氣管炎 右側(cè)：支氣管肺炎

支原體肺炎可表現(xiàn)出頑固性干咳，患者血象可正常，其可導(dǎo)致支氣管粘膜受損，隨后進(jìn)展影響肺泡，病變呈現(xiàn)出支氣管炎-間質(zhì)性肺炎-肺炎（支氣管肺炎和大葉性肺炎）的過(guò)程?；颊叩闹夤芄鼙谠龊瘢∪~間隔增厚。

支原體病變，最初在細(xì)支氣管黏膜損害，然后支氣管周圍組織和小葉間隔發(fā)生水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。支原體肺炎的影像學(xué)缺乏足夠的特征性,表現(xiàn)多種多樣,與病毒性感染十分相似?；颊叩呐R床癥狀與X線胸片表現(xiàn)不相稱，即臨床癥狀較重但X線胸片表現(xiàn)較輕，是其特點(diǎn)之一。自肺門向外呈扇形或放射狀延伸的局部紋理增粗增多，同時(shí)可見(jiàn)大小不等的斑片影，邊緣模糊，在胸片上描述為云霧狀、蒙面紗樣、游走性陰影改變等，呈典型間質(zhì)性肺炎改變。支原體肺炎同樣可以出現(xiàn)肺不張、胸腔積液以及淋巴結(jié)增大,但特征性不明顯。支氣管壁增厚是支原體肺炎診斷的可靠征象。

下圖：支原體肺炎

銅綠假單胞菌肺炎可呈現(xiàn)出支氣管肺炎樣改變，少數(shù)可表現(xiàn)大葉實(shí)變，可出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)局灶性壞死而形成彌漫的小膿腫，進(jìn)而融合成大的空洞，如空洞長(zhǎng)期在，可形成厚壁空洞。

下圖：銅綠假單胞菌

真菌比細(xì)菌大幾倍甚至幾十倍，結(jié)構(gòu)上和細(xì)菌相比，缺乏細(xì)菌細(xì)胞壁的肽聚糖，真菌的細(xì)胞壁擁有殼多糖和β葡聚糖；真菌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和高等植物細(xì)胞結(jié)構(gòu)基本相同，有典型的核結(jié)構(gòu)和較多的細(xì)胞器。真菌分為單細(xì)胞和多細(xì)胞兩種，其中單細(xì)胞真菌的細(xì)胞成圓形或者橢圓形，稱為酵母菌；多細(xì)胞真菌能夠生成菌絲與孢子，交織成團(tuán)，稱為絲狀菌或霉菌。曲霉一般以菌絲繁殖生長(zhǎng)，如曲霉、毛霉菌；酵母菌一般以芽孢生長(zhǎng)，多為單細(xì)胞真菌，可見(jiàn)假菌絲，如念珠菌（假絲酵母菌）、隱球菌等；同一真菌在不同環(huán)境下有不同形態(tài)，表現(xiàn)出酵母或菌絲體等形態(tài)，稱為雙相真菌，如組織包漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。致病性曲霉一般也是條件致病菌，包括煙曲霉、黃曲霉、土曲霉，培養(yǎng)可見(jiàn)分生孢子，大多數(shù)曲霉感染來(lái)自孢子的吸入。念珠菌為條件致病菌，有白色念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等，其培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落，產(chǎn)生假菌絲和芽孢；正常人消化道、泌尿生殖道、皮膚、指甲中均可存在念珠菌。隱球菌中新生隱球菌是常見(jiàn)的致病菌，廣泛存在于鴿糞、鳥(niǎo)類排泄物中，最常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可見(jiàn)于肺部。卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，在AIDS中常見(jiàn)，與真菌有60%的相似性，與原蟲有20%的相似，目前該類細(xì)菌無(wú)法在體外培養(yǎng)，只能溝通染色鑒別，進(jìn)入人體后粘附于肺泡I型上皮細(xì)胞。

真菌感染可呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)、暈輪、毛玻璃影、實(shí)變、空洞病變。

下圖示：暈輪征

下圖示：片狀肺實(shí)變

下圖示：肺結(jié)節(jié)

下圖示：新月形空氣征

下圖示：空洞 

下圖示：真菌肺部病變的病理生理過(guò)程暈環(huán)、實(shí)變、空洞

肺孢子菌為真菌，感染人類的肺孢子菌菌種已經(jīng)從卡氏肺孢子菌更改為耶氏肺孢子菌，它可寄生于多種動(dòng)物如鼠、犬、貓、兔、羊、豬、馬、猴體內(nèi)，也可寄生于健康人體，它廣泛分布于自然界，如土壤、水等。肺孢子蟲可經(jīng)過(guò)空氣傳播，人類中的新發(fā)感染最有可能是通過(guò)人際傳播獲得的。免疫系統(tǒng)正常的個(gè)體可能存在無(wú)癥狀的肺部定植，可作為存儲(chǔ)的宿主將肺孢子菌傳給免疫功能受損的宿主。肺孢子蟲可在肺內(nèi)繁殖，并逐漸充滿整個(gè)肺泡腔，它可以引起肺泡上皮細(xì)胞空泡化、脫落、壞死、腫脹。肺間質(zhì)會(huì)充血水腫并有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可見(jiàn)中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。

影像學(xué)上，非HIV感染的PCP的典型放射學(xué)特征為雙側(cè)彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)，高分辨CT上可出現(xiàn)廣泛的磨玻璃樣不透光區(qū)域或囊性病灶，較少的影像學(xué)表現(xiàn)有：肺葉浸潤(rùn)、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)（可形成空洞）、肺大泡、氣胸。

下圖：磨玻璃伴囊性病灶

僅供醫(yī)學(xué)人士參考