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社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率都比較高的重要感染性疾病，在臨床上相當(dāng)常見(jiàn)。然而，由于該病在病原體、臨床表現(xiàn)，以及患者狀況等方面的復(fù)雜性和異質(zhì)性，其初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的選擇也一直是臨床醫(yī)生需要經(jīng)常面對(duì)的棘手問(wèn)題。

近年來(lái)，隨著 CAP 的病原學(xué)變遷、診斷技術(shù)發(fā)展、抗菌藥物使用、地區(qū)流行病學(xué)及試驗(yàn)證據(jù)的增多，很多國(guó)家等都先后更新了其 CAP 相關(guān)指南。本文基于國(guó)、內(nèi)外最新指南和相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了 CAP 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方面的主要觀點(diǎn)，以便臨床參考。

我國(guó) CAP 的主要病原體^[1][2][3]

目前，肺炎鏈球菌和肺炎支原體是我國(guó)成人 CAP 的主要病原體。其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、嗜肺軍團(tuán)菌等；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）僅在兒童及青少年患者中有少量報(bào)道。

肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌肺炎，在高齡或存在基礎(chǔ)疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ摺⑿哪X血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的特殊人群中相對(duì)更多。

呼吸道病毒在 CAP 患者中的檢出率已達(dá) 15.0%~34.9%，且以流感病毒占首位。其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、新型冠狀病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等；此外，在病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者中，合并細(xì)菌或非典型病原體感染者約占 5.8%~65.7%。

我國(guó) CAP 主要病原體的耐藥特點(diǎn)^[1][2][3]

肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（包括阿奇霉素和克拉霉素）的耐藥率已高達(dá) 88.1%~91.3%；對(duì)口服青霉素的耐藥率為 24.5%~36.5%；對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率為 39.9%~50.7%，但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低，分別為 1.9% 和 13.4%。

肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率已分別達(dá)到 58.9%~71.7% 和 54.9%~60.4%，但對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素或喹諾酮類(lèi)抗菌藥物仍敏感。

CAP 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基本原則^[1][2][3]

1. 合理推斷病原體的種類(lèi)。在確立 CAP 臨床診斷并安排了合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、流行病學(xué)史、基礎(chǔ)疾病臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況，分析最有可能的病原體并評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

2. 依據(jù)病原評(píng)估結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案。首劑抗感染藥物應(yīng)在診斷 CAP 后盡早使用，但不應(yīng)忽視其鑒別診斷。如果懷疑為非細(xì)菌性感染，應(yīng)盡量避免使用抗菌藥物。

3. 選擇抗菌藥物時(shí)要參考其藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)

a. 對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物（如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、單環(huán) β-內(nèi)酰胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)），其殺菌能力在 4~5 倍最小抑菌濃度（MIC）時(shí)基本達(dá)到飽和，血清藥物濃度超過(guò) MIC 時(shí)間（T> MIC）是決定療效的重要因素，根據(jù)半衰期 1 天多次給藥可獲得更好臨床療效。

b. 而濃度依賴性抗菌藥物（如氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)）的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加，藥物峰濃度越高效果越好，通常每天 1 次用藥，可增加藥物活性，減少耐藥發(fā)生，并能降低氨基糖苷類(lèi)藥物的腎損害風(fēng)險(xiǎn)。

c. 應(yīng)注意抗感染藥物的不良反應(yīng)，有條件者，對(duì)不良反應(yīng)大、治療窗窄的藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。

4. 給藥途徑選擇：輕到中度 CAP 患者，如果能口服藥物，宜選擇口服生物利用度高的藥物口服治療，盡量不用靜脈制劑。

5. 療程：通常，輕、中度 CAP 的療程為 5~7 天；或于熱退 2~3 天，且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，而不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。

但重癥、伴有肺外并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病者（如合并慢阻肺、支氣管擴(kuò)張癥等）、非典型病原感染（如肺炎支原體、肺炎衣原體感染），以及治療反應(yīng)較慢者，療程可延長(zhǎng)至 10~14 天。

對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌感染，建議抗菌療程為 14~21 天。軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為 10~21 天。

6. 治療反應(yīng)評(píng)估及方案調(diào)整：

在抗感染治療開(kāi)始后 48~72 小時(shí)內(nèi)評(píng)估療效，如診斷正確、用藥合理，患者的癥狀和體征會(huì)改善，表現(xiàn)為體溫下降，口唇紫紺好轉(zhuǎn)，呼吸逐漸平緩，白細(xì)胞、PCT、CRP 等下降。

一般出現(xiàn)下列情況（臨床穩(wěn)定）時(shí)，可以考慮將靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服，并出院：

a. 生命體征平穩(wěn)，即體溫正常＞ 24 小時(shí)；平靜時(shí)心率 ≤ 100 次/min；呼吸 ≤ 24 次/min；收縮壓 ≥ 90 mmHg；

b. 在不吸氧條件下，動(dòng)脈血氧飽和度正常；

c. 可以接受口服藥物治療且無(wú)精神障礙等情況。

如果治療 3 天后病情沒(méi)有改善或惡化，需要更換方案和藥物，但也應(yīng)注意以下原因：

a. 診斷有誤，可能是非感染性疾??；

b. 特殊病原體感染，如真菌、非典型分枝桿菌、肺抱子菌、病毒感染等，建議進(jìn)一步行微生物學(xué)檢查，必要時(shí)行侵入性操作，如經(jīng)皮肺穿刺、支氣管鏡活檢、防污染毛刷采樣、肺泡灌洗等；

c. 藥物未能有效覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，審慎地調(diào)整抗菌藥物方案；

d. 出現(xiàn)并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫或存在引流不暢（支氣管阻塞），需進(jìn)一步處理；

e. 藥物劑量不夠或藥物本身的問(wèn)題。需熟悉各類(lèi)藥物的使用指征、劑量、間隔時(shí)間等。鑒于目前同類(lèi)藥物存在多個(gè)品種，還應(yīng)明確不同品種藥物之間的等效劑量。

7. 在流感或新型冠狀病毒感染流行季節(jié)：

對(duì)懷疑相關(guān)病毒感染所致 CAP 患者，推薦常規(guī)進(jìn)行相關(guān)抗原或核酸檢查，并盡早應(yīng)用特異性抗病毒治療，而不必等待檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò) 48 小時(shí)也推薦應(yīng)用。并應(yīng)注意繼發(fā)性細(xì)菌感染的可能（以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(jiàn)）。

國(guó)內(nèi)推薦的 CAP 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案^[1][2][3]

此類(lèi)方案有很多不同的版本和選擇，但其主要內(nèi)容和原則大同小異。圖 2 是我國(guó) 2016 版成人 CAP 診療指南推薦的建議，目前仍有較強(qiáng)的代表性和指導(dǎo)意義。與該指南相比較，2022 年出版的第 3 版《呼吸病學(xué)》中的相關(guān)建議變化不大，而同年出版的最新版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中的建議已經(jīng)有了一些明顯不同（圖 3）。

圖 2. 2016 版我國(guó)指南關(guān)于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇建議（圖注: MRSA = 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；ESBL = 產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶）

圖 3. 2022 版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》關(guān)于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇建議

除上述外，2016 版我國(guó)指南還針對(duì)不同患者群體給出了以下具體建議：

① 對(duì)于門(mén)診輕癥 CAP 患者，建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療；青年無(wú)基礎(chǔ)疾病或考慮支原體、衣原體感染者，可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物可用于肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)其耐藥率較低地區(qū)患者的經(jīng)驗(yàn)性治療；對(duì)上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過(guò)敏或不耐受患者，可采用呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。

② 對(duì)于需要住院的 CAP，推薦單用 β-內(nèi)酰胺類(lèi)或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，或者單用呼吸喹諾酮類(lèi)藥。后者的不良反應(yīng)少于聯(lián)合用藥，且不需要皮試。

③ 對(duì)于需入住 ICU 的無(wú)基礎(chǔ)病青壯年重癥 CAP，推薦青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單用呼吸喹諾酮類(lèi)靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥。

④ 對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的 CAP，應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類(lèi)等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。

⑤ 年齡 ≥ 65 歲或有基礎(chǔ)疾病的住院 CAP 患者，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估其 ESBL 感染風(fēng)險(xiǎn)（包括有產(chǎn) ESBL 菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、有留置植入物以及接受腎臟替代治療等）。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的經(jīng)驗(yàn)性治療，可選擇頭霉素類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

歐美指南關(guān)于 CAP 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的推薦 ^[4][5]

與 2016 版我國(guó)指南相比，2019 版美國(guó)指南有一些明顯不同，體現(xiàn)在 β-內(nèi)酰胺類(lèi)單藥治療和疑似吸入性肺炎的厭氧菌覆蓋方面。

圖 4、圖 5 顯示了 2019 版美國(guó)相關(guān)指南的推薦建議。

圖 4. 2019 版美國(guó)指南針對(duì)門(mén)診 CAP 患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇（圖注：* 危險(xiǎn)因素包括之前呼吸道分離菌株中發(fā)現(xiàn) MRSA 或銅綠假單胞菌或近期住院，以及最近 90 天接受腸胃外抗生素治療）

圖 5. 2019 版美國(guó)指南根據(jù)嚴(yán)重程度和耐藥風(fēng)險(xiǎn)確定 CAP 住院患者初始治療策略的建議。（圖注：ATS = 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)；IDSA = 美國(guó)感染病學(xué)會(huì)。
* 2007 年 ATS/IDSA CAP 指南重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。
? 氨芐西林/舒巴坦 1.5-3 g，q6 h，頭孢噻肟 1-2 g，q8 h，頭孢曲松 1-2 g，qd，或頭孢洛啉 600 mg，q12 h，和阿奇霉素 500 mg，qd，或克拉霉素 500 mg，bid。
? 左氧氟沙星 750 mg，qd，莫西沙星 400 mg，qd。
$ 萬(wàn)古霉素（15 mg/kg，q12 h，根據(jù)血藥濃度調(diào)整）或利奈唑胺（600 mg，q12 h）。
# 包括：哌拉西林/他唑巴坦（4.5 g，q6 h），頭孢吡肟（2 g，q8 h），頭孢他啶（2 g，q8 h），亞胺培南（500 mg，q6 h），美羅培南（1 g，q8 h）或氨曲南（2 g，q8 h）。不包括覆蓋 ESBL 腸桿菌科（僅應(yīng)根據(jù)患者或當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)考慮））

此外，2019 版美國(guó)指南還建議 ^[4]：

① β-內(nèi)酰胺類(lèi)單藥治療方案不應(yīng)該常規(guī)用于 CAP 住院患者，而應(yīng)采用氟喹諾酮單藥或 β-內(nèi)酰胺類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合治療。

② 對(duì)于無(wú) MRSA 或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，且對(duì)喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有禁忌的成人 CAP 住院患者，可采用圖 5 中標(biāo)準(zhǔn)方案以外的第三種方案，即：聯(lián)合使用 β-內(nèi)酰胺類(lèi)（氨芐西林/舒巴坦，頭孢噻肟，頭孢洛林或頭孢曲松，劑量同上）和多西環(huán)素（100 mg，bid）。

③ 對(duì)于無(wú) MRSA 或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的成人重癥 CAP 住院患者，推薦 β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；或 β-內(nèi)酰胺聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi)。但 2023 版歐洲成人重癥 CAP 指南僅建議 β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)而非氟喹諾酮類(lèi)藥物 ^[5]。

④ 對(duì)于疑似吸入性肺炎的住院患者，除非懷疑有肺膿腫或膿胸，不推薦常規(guī)覆蓋厭氧菌治療。

⑤ 放棄使用之前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）分類(lèi)來(lái)指導(dǎo)成人 CAP 廣譜抗生素的選擇。對(duì)于有 MRSA 或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的住院 CAP 患者：

a. 如果已證實(shí)當(dāng)?shù)卮嬖诟腥?MRSA 或銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素，僅需經(jīng)驗(yàn)性覆蓋這 2 類(lèi)細(xì)菌即可（圖 5）。

b. 如果缺乏當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，應(yīng)在繼續(xù)前述經(jīng)驗(yàn)性覆蓋方案的同時(shí)獲取病原體培養(yǎng)結(jié)果，以明確經(jīng)驗(yàn)性治療是否合理，并指導(dǎo)后續(xù)治療。

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物在 CAP 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療中的獨(dú)特作用 ^[6][7]

1. 有 2 項(xiàng)薈萃分析表明，在非典型病原體和肺炎鏈球菌在 CAP 中占重要地位，以及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥性增加的背景下，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的治療方案對(duì)于降低 CAP 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)等方面仍有顯著獲益。

2. 支原體或肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物體外耐藥并不影響其在聯(lián)合治療中的地位。

3. β-內(nèi)酰胺/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物組合可能比 β-內(nèi)酰胺/喹諾酮類(lèi)藥物組合產(chǎn)生更好結(jié)果，但軍團(tuán)菌感染使用喹諾酮類(lèi)藥物可能更具優(yōu)勢(shì) ^[8]。

4. 相關(guān)研究顯示，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物使 CAP 患者獲益的可能機(jī)制包括：

a. 覆蓋非典型病原體；

b. 具有獨(dú)特的 PK/PD 特性，細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高，且可被炎癥細(xì)胞攜帶至感染部位并釋放；

c. 可抑制肺炎鏈球菌（無(wú)論大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物敏感或是耐藥）毒力因子—肺炎鏈球菌溶血素的產(chǎn)生；

d. 具有廣泛抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用，包括維持氣道上皮完整性，減少粘液產(chǎn)生、抑制促炎細(xì)胞因子、促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬，以及降低 T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫等；

e. 抑制銅綠假單胞菌黏液分泌或通過(guò)抑制密度感知系統(tǒng)抑制其生長(zhǎng)。

專業(yè)審核：

策劃：超超
投稿：wangmeichao@dxy.cn

圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)

參考文獻(xiàn)

1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中國(guó)成人 CAP 診斷和治療指南 2016. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：253-280.

2. 呼吸病學(xué)，陳榮昌，鐘南山，劉又寧主編。第 3 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2022.4

3. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)，王吉耀，葛均波，鄒和建主編。第 16 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2022. 3

4.Metlay JP, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7)：e45-e67.

5.Loeches I, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2023 Apr 4：1-18.

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7.Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. European Respiratory Review 2022 31：220123; DOI：10.1183/16000617.0123-2022.

8.Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. European Respiratory Review 2022 31: 220123; DOI: 10.1183/16000617.0123-2022.

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