慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，COPD）與心血管疾病共存（合并癥）在臨床上很常見。慢阻肺與心血管疾病疊加，不僅會對相關疾病的嚴重程度、急性加重風險和進展狀況等產(chǎn)生相互影響，也會增加疾病的復雜性和臨床醫(yī)生的識別及處理難度，進而影響患者的治療效果和預后。本文根據(jù)相關專家共識 [1]，總結了慢阻肺心血管合并癥診療要點，以供大家學習和借鑒。
慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰和勞力性呼吸困難等，但這些癥狀也是心血管疾病，特別是心力衰竭（HF）的常見表現(xiàn)，對于年齡較大、有呼吸困難癥狀的吸煙患者更是如此，所以應注意鑒別。
肺功能是診斷慢阻肺氣流受限的必要檢查，但急性失代償?shù)淖笮乃ソ呋颊卟灰诉M行肺功能檢查。超聲心動圖、心電圖和利鈉肽（BNP）檢測等有助于在慢阻肺患者中識別出合并的左心衰竭。
對于疑有慢阻肺合并左心衰竭，尤其是具有呼吸困難和（或）「疲勞」等非特異性癥狀的老年人和吸煙者，推薦按圖 1 所示流程進行仔細的臨床評估與鑒別。
肺功能檢查是從缺血性心臟?。↖HD）患者中識別慢阻肺的有效手段，需注意心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，例如近 3 個月內(nèi)患心肌梗死、休克者，或近 4 周內(nèi)發(fā)生心絞痛者不宜接受該項檢查。
慢阻肺患者存在更高的基礎性心血管功能異常風險，如果經(jīng)過規(guī)范治療，仍然有呼吸困難癥狀，或者肌鈣蛋白升高、ECG 提示缺血等表現(xiàn)時，推薦利用臨床風險分層工具、負荷試驗、非侵入性或侵入性冠狀動脈影像學檢查等方法，按照圖 2 所示的流程進行綜合評估與鑒別。
總體來說，當慢阻肺與心血管疾病并存時，原則上兩者均應按照其相應的指南進行穩(wěn)定期的長期管理。
對于合并 IHD、HF、高血壓和房顫的慢阻肺患者，無需特別調(diào)整其慢阻肺常規(guī)藥物治療方案。但需注意，個別患者對吸入支氣管舒張劑（包括 β2 受體激動劑、抗膽堿藥物）和茶堿類藥物特別敏感，存在誘發(fā)房顫等心律失常的風險，此類風險通常在開始應用的早期出現(xiàn)，而對于多數(shù)可以耐受的患者，長期應用并不增加其不良事件幾率。因此，有心血管合并癥（尤其是房顫）患者，在開始應用吸入支氣管舒張劑和茶堿類藥物前，需詢問其用藥史并仔細監(jiān)測，進而制定個性化的藥療方案，如減量或停用等。1. 吸入性長效支氣管擴張劑可安全用于存在心血管合并癥的慢阻肺
① 治療慢阻肺的吸入性長效支氣管擴張劑，包括長效抗膽堿藥（LAMA）和長效 β2 受體激動劑（LABA），可對慢阻肺的心血管合并癥產(chǎn)生有益影響，且安全性良好，可酌情選用。
② 少數(shù)特別敏感患者，用藥后可能出現(xiàn)心率增快或心悸等不良反應。LABA 還可能以劑量依賴方式誘發(fā)房顫等快速性心律失常和反射性心動過速，進而增加 HF 風險，所以應注意進行個性化評估和劑量調(diào)整，必要時需停用。
③ 雖有研究提示啟動 LABA 治療的 30 天內(nèi)，慢阻肺患者發(fā)生急性心血管不良事件的風險增加，但長期 LABA 使用，未增加其心血管不良事件風險。2. LABA/LAMA 二聯(lián)制劑療效和安全性更好
據(jù)研究，① LABA/LAMA 在支氣管舒張方面有協(xié)同作用，可減少每種單組分藥物的劑量，進而降低不良反應。
② 與安慰劑相比較，吸入格隆溴銨/茚達特羅二聯(lián)制劑，能降低肺過度充氣患者的殘氣量，顯著改善左/右心室終末期舒張容積和每搏輸出量，提示其在改善心功能方面有額外獲益。
③ 與 ICS/LABA 相比較，二聯(lián)支氣管舒張劑長期使用，可進一步改善患者的肺功能和呼吸困難，但兩者在心功能獲益上的差異有待進一步研究。④ 對于心血管風險增高的慢阻肺患者，二聯(lián)支氣管舒張劑具有良好的長期心血管安全性。
3. 短效 β2 受體激動劑（SABA）吸入治療應謹慎使用
有研究發(fā)現(xiàn)，接受 SABA 吸入治療的慢阻肺患者，發(fā)生房顫和心肌梗死的風險更高，所以，應注意避免或加強監(jiān)測。
4. 吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）不增加心血管事件的發(fā)生風險
① ICS 不單獨用于慢阻肺治療，通常與支氣管舒張劑聯(lián)合使用；而 ICS/LABA 聯(lián)合治療在改善癥狀和健康狀況、降低急性加重風險等方面，優(yōu)于單用 ICS 或 LABA。
② ICS 對于患者全身炎癥和心血管系統(tǒng)的獲益，目前仍不明確。
③ 相關研究表明，含 ICS 的治療方案不會增加患者心血管事件的發(fā)生風險。
① 我國 2021 年慢阻肺診治指南認為，緩釋型或控釋型茶堿口服可用于慢阻肺穩(wěn)定期治療。但茶堿的治療窗窄，藥物相互作用和不良反應較多，且和劑量高度相關，所以應謹慎使用。
② 盡管茶堿可以降低肺血管阻力并改善心室功能，但有研究提示茶堿與心血管死亡風險升高相關。所以，對于有嚴重心臟病或相應的高危人群，尤其是急性冠狀動脈綜合征和擴張型心肌病患者，應避免使用。
③ 茶堿還可增加房顫、竇性及室上性心動過速的發(fā)生風險，所以監(jiān)測其血藥濃度尤為重要；當血液中茶堿濃度 > 15 mg/L 時，其不良反應會明顯增加。
6. 應注意大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的心血管系統(tǒng)不良反應和禁忌癥
阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可預防穩(wěn)定期慢阻肺急性加重，改善患者生活質(zhì)量和癥狀，減少急性加重次數(shù)，且對急性加重期患者也有較好療效，在慢阻肺患者中有較高應用比例。
但某些該類藥物（包括阿奇霉素、紅霉素和克拉霉素）可能引起心肌細胞復極異常和 QT 間期延長，進而導致尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室性心律失常和猝死，所以，應注意評估和監(jiān)測，并禁用于先天性長 QT 綜合征。
7. 羅氟司特可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生有益影響羅氟司特是一種新型慢阻肺治療藥物，通過選擇性抑制 PDE?4 發(fā)揮抗炎作用，并能有效降低慢阻肺患者的急性加重率。有研究顯示，與安慰劑相比，羅氟司特可減少非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和心血管死亡的發(fā)生率，所以，對合并心血管疾病的慢阻肺更有益。
8. β1 受體阻滯劑也可使患者獲益，且安全性良好
β1 受體阻滯劑已被很好證實可使冠心病、HF、高血壓、房顫，以及室性心律失?；颊攉@益，在心血管疾病中應用廣范。相關研究表明：
① 選擇性 β1 受體阻滯劑（如美托洛爾、阿替洛爾）不影響慢阻肺合并心血管疾病患者的 FEV1 和呼吸道癥狀，也不影響其對 β2 受體激動劑的治療反應，且能降低慢阻肺急性加重（AECOPD）風險。但 β1 受體阻滯劑可惡化個別慢阻肺患者的肺功能，所以宜從小劑量起始，并密切監(jiān)測患者氣道阻塞癥狀。
② 對于沒有明確心血管疾病適應證的慢阻肺患者，美托洛爾可能會增加其因 AECOPD 而住院的風險，因此，確定慢阻肺患者有無 β1 受體阻滯劑適應癥很重要。9. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑（ARB）對于此類患者可正常使用
ACEI 與 ARB 廣泛用于高血壓和 HF 的治療，且有充分證據(jù)表明其能改善左心室重構及患者預后。而近年的研究發(fā)現(xiàn)，ACEI 和 ARB 還有助于延緩肺氣腫進展，改善慢阻肺患者的運動能力，并與 AECOPD 住院后 90 天病死率的降低呈正相關性。因此，合并慢阻肺的患者通常不需要調(diào)整其應用方案。但考慮到有 5%~20% 的患者使用 ACEI 后會出現(xiàn)咳嗽，建議將 ACEI 作為二線用藥。
① 他汀類藥物不僅能降低血清膽固醇水平，還有穩(wěn)定血管斑塊、減輕炎癥和抗血小板聚集、減少血栓形成等作用。最近研究還顯示，他汀類藥物可降低慢阻肺患者的全因死亡和急性加重風險，改善活動耐量。
② 抗血小板藥物在防治冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展及血栓形成方面應用廣泛。有研究顯示，抗血小板藥物（包括阿司匹林和氯吡格雷）有助于降低慢阻肺患者的死亡風險。
11. 使用利尿劑對慢阻肺患者可能產(chǎn)生不利影響
① 利尿劑可降低心臟前負荷及充盈壓，減輕 HF 患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，是心血管疾病的常用藥。
② 有研究提示聯(lián)合利尿劑和血管舒張劑有助于降低 AECOPD 患者的血漿 BNP 水平。但也有研究顯示襻利尿劑（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）可誘發(fā)代謝性堿中毒，降低化學感受器的敏感性而導致肺泡低通氣；停用襻利尿劑則可降低外周性水腫的慢阻肺患者的 PaCO2。此外，間斷使用利尿劑，特別是襻利尿劑，還可能增加慢阻肺患者的住院率、肺炎發(fā)生率和病死率。
因此，在合并 HF 的慢阻肺患者中使用利尿劑時，應注意臨床評估并監(jiān)測其 PaCO2 水平。
12. 鈣通道阻滯劑在慢阻肺患者中的研究數(shù)據(jù)有限。通常情況下不會影響慢阻肺的病情及藥物治療。
AECOPD 的主要癥狀是呼吸困難加重，常伴有咳嗽加劇、痰量增加和（或）痰液性狀改變，部分患者可有心悸、疲乏等不適，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭和（或）心功能不全（并發(fā)癥）。這些癥狀均缺乏特異性，容易與其心血管合并癥的相關表現(xiàn)相混淆。
急性期患者治療的基本原則為針對誘因和急性期主要臨床表現(xiàn)給予相應治療，以盡可能改善病情，并減少遠期影響。具體措施可參見慢阻肺和相關心血管疾病的專門指南。但應特別注意相關診療措施對患者合并癥的影響，尤其是在以下幾個方面：
1. 茶堿類藥物的使用：對于 AECOPD，不推薦茶堿類藥物作為一線支氣管舒張劑，只在 β2 受體激動劑、抗膽堿能藥物治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合應用，并需監(jiān)測和避免不良反應?？紤]到心動過速是茶堿類藥物常見的不良反應，且其有效治療窗小，過量時可出現(xiàn)心律失常、甚至致死性心律失常，建議合并心血管疾病的 AECOPD 患者慎用。
2. 抗菌藥物的選擇：對于有抗菌治療指征的患者，在選擇大環(huán)內(nèi)酯類、莫西沙星等具有 QT 間期延長作用的藥物前，應充分評估其心血管合并癥情況及致命性心律失常發(fā)生風險。阿奇霉素等還可影響地高辛、華法林等藥物的血藥濃度和不良反應，如患者有此類基礎用藥，應加以注意并監(jiān)測藥物濃度。
3. β2 受體激動劑的使用：AECOPD 患者的 β2 受體激動劑用量通常高于穩(wěn)定期，應注意其對心血管基礎疾病的影響，如出現(xiàn)心悸或心律失常等不良反應，需調(diào)整劑量或停用。
4. 利尿劑的使用及水、電解質(zhì)管理：AECOPD 并發(fā)右心功能衰竭時，首要措施是糾正誘因（如控制下呼吸道感染）、改善低氧血癥和高碳酸血癥，必要時可適當應用利尿劑減輕右心負荷和下肢水腫。但不恰當使用利尿劑會增加患者的心律失常等心血管疾病并發(fā)癥和電解質(zhì)紊亂風險。所以，需注意患者的選擇與評估，用藥時機、劑量和療程的控制，以及不良反應監(jiān)測等。
5. 無創(chuàng)呼吸機的應用：在常規(guī)治療中增加無創(chuàng)通氣，可改善因慢阻肺加重引起的 Ⅱ 型呼吸衰竭和心力衰竭出現(xiàn)急性肺水腫患者的預后。
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