患者28歲男性，患有鐮狀細胞病，表現(xiàn)為行走困難7個月。入院前3個月初次就診時考慮為多發(fā)性神經(jīng)病。當時體格檢查發(fā)現(xiàn)腱反射消失，不能墊腳尖或以腳跟站立，左腳輕觸覺和振動覺減退，難以完成跟膝脛試驗，足跟-足尖直線行走（踵趾步態(tài)）不能。實驗室檢查顯示貧血（血紅蛋白7.2 g/dL）、肌酐升高（1.49 g/dL）、B12 缺乏（188 pg/mL）以及血沉（ESR）輕度升高（24mm/h）。HIV、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、肝炎血清學、梅毒快速血漿反應素試驗、甲狀腺刺激激素、血清銅、SSA / B以及萊姆病抗體均未見明顯異常。初次頭顱MRI檢查提示皮層下和腦室周圍白質多發(fā)Flair像高信號病灶，DWI像無彌散受限，但一些病灶有強化。脊髓MRI檢查未見明顯異常。腰椎穿刺檢查提示腦脊液蛋白明顯升高，為144 mg/dL，白細胞43個/mL（92％淋巴細胞），紅細胞2,400個/mL，葡萄糖水平41 mg/dL，寡克隆帶陰性。隨后患者接受了肌注B12治療，但癥狀無改善。
問題思考：
1.進行性步態(tài)異常的鑒別診斷有哪些？
2.如何根據(jù)初次腦脊液檢查結果排除B12缺乏癥的診斷？
漸進性步態(tài)共濟失調可由周圍性和中樞性神經(jīng)系統(tǒng)病變引起。影響大纖維神經(jīng)的周圍神經(jīng)疾病病因包括營養(yǎng)缺乏、炎癥性或遺傳性神經(jīng)病。中樞性病因包括影響脊髓后索和小腦的病變?nèi)缍喟l(fā)性梗死、脫髓鞘或腫瘤。此患者的檢查定位于周圍神經(jīng)和小腦。B12缺乏可以解釋檢查所見大纖維神經(jīng)病變的表現(xiàn)，也有可能解釋其MRI表現(xiàn)，但不足以解釋腦脊液結果和后續(xù)病程特點。研究認為鐮狀細胞病患者更容易發(fā)生B12缺乏，因為這些患者對B12需求增加或因反復鐮狀細胞危象導致回腸末端對B12吸收減少所致[1]。但腦脊液細胞數(shù)增多也與B12缺乏不一致。MRI病灶無特異性，T2高信號可見于B12缺乏癥，但脫髓鞘和血管性疾病也應包括于鑒別中。有些病灶不在脫髓鞘疾病的典型部位，但能符合鐮狀細胞病引起的梗死或像血管炎引起炎癥過程。
在他初次就診檢查的3個月后，患者因疲憊漸重入院。此時段間隔后頭顱MRI出現(xiàn)新的多灶性長T2信號，其中很多有強化和彌散受限（圖1）。腰椎穿刺腦脊液蛋白明顯高，為134 mg/dL，白細胞為6個/mL，紅細胞為608個/mL，葡萄糖45mg/dL，細胞學檢查陰性，E-B病毒、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）、JC病毒和單純皰疹病毒檢測陰性。
問題思考：
1. 頭顱MRI彌散受限的疾病有哪些鑒別診斷？
圖1 大腦橫切位MRI液體衰減反轉恢復序列，T1加權釓增強序列，DWI及ADC序列
（A，B）大腦橫切位MRI液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列可見皮質下白質包括雙側放射冠和半卵圓中心T2高信號。（C）T1加權釓對比增強序列可見左側額葉有強化。（D，E）小腦蚓部擴散加權成像和表觀擴散系數(shù)序列，可見變化一致的彌散受限病灶。（F）FLAIR序列可見小腦蚓部T2高信號。
頭顱MRI彌散受限的鑒別診斷包括梗死、癲癇持續(xù)狀態(tài)、膿腫、克雅氏?。–JD）、腫瘤/淋巴瘤和少見的急性脫髓鞘病變[2]。彌散受限增加了血管性疾病過程的可能性。鐮狀細胞病可引起血管閉塞危象及伴反復梗死的多灶性血管病。臨床和實驗室結果排除了癲癇持續(xù)狀態(tài)、膿腫和CJD的可能性。盡管有這些發(fā)現(xiàn)，患者MRI T2像上病灶有時間和空間的多發(fā)性，擬治療性診斷為多發(fā)性硬化癥。給予經(jīng)驗性靜脈類固醇治療。但其精神狀態(tài)迅速惡化，隨后被轉到我院進一步治療。
體格檢查發(fā)現(xiàn)患者呈昏睡狀態(tài)，但輕觸刺激可喚醒；對人物及時間定向力尚可，注意力持續(xù)時間非常差?；颊哂兄貜桶Y，能遵從簡單直接的命令，但不能完成嵌入式指令。語言流利；穿衣失用；顱神經(jīng)檢查未見明顯異常；運動系統(tǒng)檢查無局灶性征象；感覺系統(tǒng)檢查未見明顯異常；左側肢體辨距不良以及跟膝脛動作困難；步基增寬伴共濟失調。
入院實驗室檢查貧血明顯（血紅蛋白7.9 g/dL）、腎病范圍蛋白尿（隨機尿蛋白696 mg/dL），肌酐為1.45 mg/dL和明顯低白蛋白血癥（1.4 g/dL）。腰椎穿刺檢查顯示寡克隆帶和細胞學檢查為陰性。腦脊液蛋白仍然輕度升高為73 mg/dL，細胞數(shù)正常。MRI顯示大腦皮質下、頸椎和胸椎有多個無強化的T2高信號病灶（圖2）。左側小腦可見彌散受限病灶。與6個月前初次影像相比，皮質下高信號病灶有進展及演變。
此時，表現(xiàn)出的某些特征對于脫髓鞘疾病是不典型的。首先，精神狀態(tài)波動變化對于MS來說不典型；其次，MRI上的彌散受限和梗死證據(jù)與脫髓鞘病因不一致；最后，雖然CSF指標有所改善，但靜脈激素常規(guī)治療過程中腦病癥狀快速惡化不支持MS的診斷。
問題思考：
1. 鐮狀細胞病能解釋腦病嗎？
2. 考慮什么樣的進一步檢查？
圖2 大腦、頸椎和胸椎橫切位影像
（A，D）大腦橫切位MRI，擴散加權成像和相應表觀擴散系數(shù)序列顯示左側小腦梗死。（B，E）FLAIR序列可見腦室周圍和右側皮質T2高信號。頸椎（C）和胸椎（F）T2加權像可見T2高信號斑塊。
患者MRI表現(xiàn)和惡化的腦病考慮用鐮狀細胞病引起的血管閉塞性危象來解釋?；颊吡⒓唇邮芰思t細胞置換輸血治療。患者意識狀態(tài)出現(xiàn)了短暫的、非持續(xù)的改善。頭顱MRI顯示雙側半球皮層和皮質下白質出現(xiàn)新發(fā)多個彌散受限病灶。腦血管造影顯示顱內(nèi)小動脈多灶性不規(guī)則血管病變，考慮為鐮狀細胞病血管病變所致。
問題思考：
1.多灶性小血管病變的鑒別診斷有哪些？
2.需要什么檢查才能得出明確診斷？
廣泛性累及腦部小動脈的疾病包括原發(fā)性CNS血管炎、藥物誘發(fā)的血管病變、感染性（HIV、VZV及神經(jīng)萊姆?。?、腫瘤如血管內(nèi)淋巴瘤或自身免疫病因如狼瘡性腦炎等。
由于患者的進展性多灶性腦部病變和持續(xù)的腦病，因此行右額葉腦組織活檢?；顧z顯示為血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤。診斷時乳酸脫氫酶（LDH）為1098 U/L。PET掃描顯示全身多部位淋巴瘤，包括骨、腹部淋巴結、腎上腺和腦均受累。患者目前正在接受利妥昔單抗、依托泊苷、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素（R-EPOCH方案）治療?；熀蠡颊卟叫泻鸵庾R狀態(tài)均有所改善。
血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤（IVLBCL）是非霍奇金結外B細胞淋巴瘤一種，淋巴瘤細胞選擇性生長在血管腔內(nèi)[3]。這是一種罕見的疾病，發(fā)病率少于百萬分之一，以中老年人為主。據(jù)我們所知，這是最年輕的一例報道為IVLBCL的患者。大多數(shù)患者當有臨床表現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)展到疾病晚期，且通常在尸檢時才得以明確診斷[1]。即使生前診斷，預后仍然很差，死亡率超過80％[4]。
因通常表現(xiàn)出眾多的非特異性全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，IVLBCL作為“冒牌大師”而聲名狼藉。常見的表現(xiàn)有發(fā)燒、皮疹和腦病[2]?；仡櫜∈?，該患者在住院期間出現(xiàn)過皮疹，表現(xiàn)為位于頸部的色素沉著斑，因此皮膚可能是另一個潛在的組織診斷部位。最常見的實驗室結果包括LDH升高、貧血、ES增快、血小板減少癥和低白蛋白血癥，腎病綜合征也有報道[5]。該患者的腎病綜合征考慮是繼發(fā)于局灶性節(jié)段性腎小球硬化，這是腎病綜合征在鐮狀細胞病中最常見的表現(xiàn)。鑒于患者的腦病并沒有進行腎臟活檢。
從影像上講，約50％的IVLBCL患者可見缺血性腦損傷，被認為是腫瘤細胞的大量增殖導致的血管閉塞和腦梗死所致[2]。在對5例患者的回顧性研究顯示，一些DWI或T2病變消退和復現(xiàn)的動態(tài)MRI演變模式可能提示IVLBCL的診斷[6]。盡管該患者的鐮狀細胞病史加大了鑒別診斷的復雜性，但DWI序列的表現(xiàn)有助于確定患者病因更可能為梗死。
臨床過程快速和進展，且缺乏對常規(guī)治療的反應時，應對疾病及時進一步評估。在該患者的整個病程，疾病診斷范圍從B12缺乏到脫髓鞘病變再到鐮狀細胞病相關的梗死，但隨后均一一被否定。最近的兩篇文章[7,8]也報道了類似的IVLBCL患者，表現(xiàn)為不斷進展的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和MRI 上多發(fā)病灶的進展及消退。這個病例顯示了在同時患有鐮狀細胞病時產(chǎn)生的困擾使診斷IVLCBL非常困難。能高度提示IVLCBL的指標對于該疾病的診斷是非常重要的，并且組織活檢是明確診斷所必須的。
（全文終）
禮尚往來。往而不來，非禮也；來而不往，亦非禮也。
Propriety suggests reciprocity. It is not propriety not to give out but to receive, or vice versa.
編輯：李會琪
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