要點(diǎn)：洋地黃類藥物可改善心衰患者的癥狀，降低慢性 HFrEF 患者的住院風(fēng)險(xiǎn)，可用于控制房顫患者的心室率，急性心衰合并快速房顫時(shí)可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率。臨床使用推薦見(jiàn)圖 1。
心衰：心力衰竭，房顫：心房顫動(dòng)，ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)，NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)
圖 1 洋地黃類藥物臨床使用推薦流程圖
一、心衰
研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量[5]。薈萃分析結(jié)果顯示心衰患者長(zhǎng)期使用地高辛對(duì)病死率的影響是中性的，但可降低其住院風(fēng)險(xiǎn)[6]。DIG 研究[7]納入左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤ 45%、竇性心率的慢性心衰患者 6 800 例，在利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組服用地高辛（平均劑量 0.25 mg/d），隨訪 37 個(gè)月。結(jié)果顯示地高辛對(duì)全因死亡的影響為中性，地高辛組患者的全因和因心衰惡化住院均減少。還有研究顯示地高辛在高危心衰患者中獲益更大，可改善高危心衰患者 [LVEF<25%、心胸比>0.55、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)] 的預(yù)后，減少因心衰住院和死亡，減少全因死亡和住院[8]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，地高辛血藥濃度在 0.5～0.9 μg/L 時(shí)，心衰患者的病死率、全因住院、因心衰住院均減少[9]。研究發(fā)現(xiàn)使用地高辛但心衰住院未減少的患者與病死率增加患者的基線特征相似，均為女性、高血壓患者較多，LVEF 和收縮壓較高[10]。OPTIMIZE-HF 注冊(cè)研究結(jié)果顯示[11]，在接受當(dāng)前心衰指南推薦的治療 [ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonists，ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑] 的老年 HFrEF 患者中，出院前加用地高辛可減少因心衰住院和全因住院的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)全因死亡率無(wú)影響。PROVED 研究[12]與 RADIANCE 研究[13]發(fā)現(xiàn)因心衰應(yīng)用地高辛的患者停用該藥后患者的運(yùn)動(dòng)耐量會(huì)下降，心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)增加?；谝陨献C據(jù)，各國(guó)心衰指南對(duì)洋地黃類藥物都進(jìn)行了推薦（附件 1）。
1. 適應(yīng)證：
（1）慢性 HFrEF 患者（LVEF ≤ 45%）：應(yīng)用了利尿劑、ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀者可使用地高辛（Ⅱa，B）；（2）急性心衰合并房顫（心室率>110 次/min）的患者可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率（Ⅱa，C）；（3）NYHA 心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)的心衰合并房顫患者，若應(yīng)用β受體阻滯劑效果不佳或不能耐受或存在禁忌時(shí)，可考慮應(yīng)用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；（4）NYHA 心功能Ⅳ級(jí)的心衰患者合并房顫時(shí)，可考慮靜脈應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率（Ⅱa，B）；（5）心衰癥狀嚴(yán)重的 HFrEF 患者可考慮使用地高辛降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B）。
2. 禁忌證：
（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（安裝起搏器者除外）；（2）二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（安裝起搏器者除外）；（3）心率<50 次/min；（4）預(yù)激綜合征；（5）肥厚型梗阻性心肌??；（6）室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)（室顫）；（7）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；（8）竇性心率的縮窄性心包炎或二尖瓣狹窄；（9）高鈣血癥、高鉀血癥；（10）甲狀腺功能亢進(jìn)。
存在以下情況者應(yīng)慎用：心肌炎、低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、心肌淀粉樣變、腎功能衰竭。
3. 注意事項(xiàng)：
《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2018》[14]推薦的對(duì)所有新診斷的 HFrEF 患者的治療流程如下：首先應(yīng)盡早使用 ACEI/ARB 和β受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受），并逐步遞加劑量，分別達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。對(duì)于有體循環(huán)或肺循環(huán)淤血癥狀和體征的心衰患者，應(yīng)使用利尿劑以減輕液體潴留?；颊呓邮苌鲜鲋委熀髴?yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)具體情況選擇以下治療：醛固酮受體拮抗劑、用 ARNI 替代 ACEI/ARB、依伐布雷定、心臟再同步化治療或植入式心臟復(fù)律除顫器。以上治療方法可聯(lián)合使用，若患者仍持續(xù)有癥狀，可考慮加用地高辛。
對(duì)于 LVEF<35%，有嚴(yán)重心衰癥狀、低血壓無(wú)法耐受 ACEI/ARB 和β受體阻滯劑治療的患者也可將地高辛添加到初始方案中。已使用地高辛者不宜輕易停用。對(duì)于已服用地高辛但尚未使用 ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的患者，待這些藥物逐漸加量后，重新評(píng)估患者癥狀、超聲心動(dòng)圖、心電圖等，如果確定足以控制癥狀，可考慮停用地高辛。不推薦地高辛用于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者，除非房顫伴快速心室率，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑有禁忌或不能耐受的患者。無(wú)癥狀的患者（NYHA 心功能Ⅰ級(jí)）不宜使用地高辛。
二、房顫
1. 洋地黃類藥物對(duì)房顫患者病死率的影響：
洋地黃類藥物是控制房顫患者心室率的常用藥物，各國(guó)房顫相關(guān)指南或共識(shí)對(duì)其使用都進(jìn)行了推薦（附件 1）。但目前評(píng)價(jià)地高辛對(duì)房顫患者病死率影響的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）尚不充分。近年來(lái)有多項(xiàng)觀察性研究、回顧性研究和 RCT（評(píng)價(jià)其他藥物）事后分析，探討了地高辛對(duì)房顫患者臨床結(jié)局的影響。TREAT-AF 研究是評(píng)估房顫患者使用地高辛的觀察性研究，發(fā)現(xiàn)地高辛與房顫患者死亡獨(dú)立相關(guān)[15]。AFFIRM 研究（評(píng)價(jià)節(jié)律控制和心室率控制對(duì)房顫患者預(yù)后的影響）事后分析結(jié)果顯示，關(guān)于地高辛是否增加患者病死率，不同統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出的結(jié)論不一致[16,17]。對(duì) ARISTOTLE 研究（有關(guān)房顫患者應(yīng)用阿哌沙班）進(jìn)行了地高辛亞組事后分析，發(fā)現(xiàn)房顫患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與地高辛血藥濃度獨(dú)立相關(guān)，濃度 ≥ 1.2 μg/L 的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，無(wú)論是否伴有心衰，啟動(dòng)地高辛治療與房顫患者的病死率均獨(dú)立相關(guān)[18]。另一方面，RACEⅡ研究的事后分析顯示地高辛并不增加房顫患者病死率和心血管疾病相關(guān)住院率[19]。但上述觀察性研究和事后分析均存在選擇偏倚和諸多混雜因素，洋地黃類藥物是否增加房顫患者病死率尚無(wú)定論，可謹(jǐn)慎用于房顫患者心室率控制，低劑量地高辛（每日劑量 ≤ 0.25 mg，對(duì)應(yīng)地高辛血藥濃度 0.5～0.9 μg/L）較為合適。
2. 適應(yīng)證：
（1）地高辛可用于房顫患者的心室率控制（Ⅰ，B）；（2）房顫伴快速心室率合并心衰者（LVEF<40%）可選用靜脈洋地黃類藥物（Ⅰ，B）。
3. 注意事項(xiàng)：
心室率控制是目前房顫管理的主要策略，也是房顫治療的基本目標(biāo)之一，通?？擅黠@改善房顫相關(guān)癥狀。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、全身情況和患者意愿選擇治療策略。房顫心室率控制包括急性期和長(zhǎng)期心室率控制，常用藥物包括β受體阻滯劑、洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?、維拉帕米）。臨床實(shí)踐中通常需要聯(lián)合用藥以達(dá)到較好的心室率控制目標(biāo)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，通?？诜o藥控制心室率。需要盡快控制心室率時(shí)，可靜脈給藥或電復(fù)律。心室率控制的藥物選擇和目標(biāo)需根據(jù)患者的癥狀、心臟基礎(chǔ)疾病、是否伴有心衰、LVEF、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等因素綜合判斷。地高辛不宜作為房顫患者長(zhǎng)期心室率控制的首選藥物，β受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物[20]。對(duì)于慢性房顫患者，應(yīng)盡量避免在不合并 HFrEF 時(shí)使用地高辛控制心率，除非患者對(duì)β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑不耐受、有禁忌證或反應(yīng)欠佳。對(duì)于合并 HFrEF 患者，當(dāng)β受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證或反應(yīng)欠佳時(shí)，可啟動(dòng)地高辛治療，臨床上β受體阻滯劑和地高辛常聯(lián)合使用，β受體阻滯劑能較好的控制活動(dòng)后心率增快，地高辛對(duì)靜息心率控制較好，且不降低血壓。房顫患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估 LVEF 時(shí)應(yīng)連續(xù)測(cè)量幾個(gè)心動(dòng)周期（如 5～10 個(gè)），取平均值。
對(duì)于急性房顫患者心室率的控制，與洋地黃類藥物比較，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑起效快，對(duì)交感神經(jīng)興奮引起的快速心室率（如房顫合并感染、急性消化道出血、貧血、甲亢以及圍術(shù)期）更有效[21,22]。當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑心室率控制不理想時(shí)，可考慮加用洋地黃類藥物，但應(yīng)注意避免同時(shí)聯(lián)合使用上述 3 類藥物，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑具有負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左心室收縮功能下降及失代償性心衰患者。靜脈洋地黃類藥物可作為急性心衰伴快速心室率房顫患者的首選[14]。
房顫患者心室率控制最佳目標(biāo)值尚不明確，專家推薦意見(jiàn)是將心室率控制在<110 次/min。RACEⅡ研究評(píng)估了寬松心室率控制（靜息心率<110 次/min）和嚴(yán)格心室率控制（靜息心率<80 次/min 和中等活動(dòng)心率<110 次/min）對(duì)永久性房顫患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格心室率控制并沒(méi)有進(jìn)一步減少主要復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管病死亡、心衰住院、卒中、栓塞、出血、惡性心律失常事件），亞組分析顯示對(duì)于房顫合并心衰的患者，嚴(yán)格心室率控制也沒(méi)有進(jìn)一步減少心血管疾病的發(fā)病率和病死率、房顫相關(guān)癥狀和改善生活質(zhì)量[23,24]。
洋地黃類藥物的使用方法
要點(diǎn)：應(yīng)小劑量使用地高辛，推薦血藥濃度維持在 0.5～0.9 μg/L。洋地黃類藥物中毒表現(xiàn)包括消化道癥狀、視覺(jué)異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常和各種心律失常，需密切監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。
一、用法及用量
地高辛：口服常用劑量為 0.125～0.25 mg/d，7 d 可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。對(duì)于 ≥ 80 歲、體重指數(shù)<18.5 kg/m2和腎功能異常者可采取 0.062 5 mg/d 或 0.125 mg 隔日用藥。
去乙酰毛花苷注射液：靜脈應(yīng)用的方法為首劑 0.2～0.4 mg 稀釋后緩慢靜脈注射，2～4 h 后可再用 0.2 mg，24 h 總量不超過(guò) 1.2 mg。病情穩(wěn)定后，可改為口服地高辛維持。
洋地黃毒苷片：每日 0.05～0.1 mg。
毒毛花苷 K 注射液：首劑 0.125～0.25 mg，加入等滲葡萄糖液 20～40 ml 內(nèi)緩慢注入（時(shí)間不少于 5 min），2 h 后視需要重復(fù)給藥 1 次（0.125～0.25 mg），總量每日 0.25～0.5 mg。
用藥期間需監(jiān)測(cè)：（1）心率和心律：記錄靜息和運(yùn)動(dòng)后心率，定期復(fù)查心電圖，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)或做 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖。（2）癥狀和體征：包括心衰和房顫的癥狀及體征，注意有無(wú)洋地黃中毒相關(guān)癥狀。（3）腎功能和電解質(zhì)：監(jiān)測(cè)血鉀、鈣、鎂水平。（4）地高辛血藥濃度：用藥期間需監(jiān)測(cè)血藥濃度，在開(kāi)始使用地高辛 1～2 周后監(jiān)測(cè)，每 1～3 個(gè)月復(fù)查。應(yīng)在服用地高辛至少 6～8 h 后抽血，建議血藥濃度維持在 0.5～0.9 μg/L。在出現(xiàn)病情變化或聯(lián)合用藥改變時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查血藥濃度。
二、洋地黃類藥物不良反應(yīng)及中毒處理
1. 臨床表現(xiàn)：
（1）消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，常為中毒先兆，易被忽視，需與右心衰竭加重鑒別。（2）視覺(jué)異常：視物模糊、黃視、綠視等，視覺(jué)異常為中毒先兆，發(fā)現(xiàn)后需及時(shí)停藥。（3）心臟表現(xiàn)：是洋地黃類藥物中毒最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)，各種心律失常均可出現(xiàn)，特征性表現(xiàn)為快速心律失常合并竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，如房性或交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯、房顫患者伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，最常見(jiàn)的是多源性室性早搏（呈二、三聯(lián)律）、竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。心衰一度好轉(zhuǎn)后突然或緩慢加重應(yīng)警惕洋地黃類藥物中毒。注意，應(yīng)用洋地黃類藥物后心電圖出現(xiàn)魚(yú)鉤樣 ST-T 改變，稱為洋地黃作用，并非洋地黃類藥物中毒表現(xiàn)。（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、失眠、昏睡、譫妄等。
地高辛治療窗窄，個(gè)體差異大。影響地高辛血藥濃度的因素很多，除藥物劑量外，影響其吸收、分布和清除的因素發(fā)生改變均會(huì)影響血藥濃度，如年齡或脂肪存儲(chǔ)增加引起的分布容積改變、低白蛋白血癥引起的蛋白結(jié)合減少、腎功能下降等。地高辛是腸和腎 P 糖蛋白的一種底物，改變 P 糖蛋白活性的藥物可使地高辛血藥濃度升高，如維拉帕米、地爾硫和胺碘酮。心肌缺血可抑制 Na -K -ATP 酶活性，增加心肌組織對(duì)地高辛的敏感性，使地高辛血藥濃度升高。存在心肌缺血的患者初始劑量應(yīng)減少（較常規(guī)劑量減少 25%～50%）。低氧血癥、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂均可誘發(fā)地高辛中毒，心功能越差越易發(fā)生中毒。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0 μg/L 時(shí)，但低鉀、低鎂、心肌缺血、甲狀腺功能減退時(shí)即使血藥濃度較低也可發(fā)生中毒。因此地高辛不良反應(yīng)及中毒的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、用藥情況及血藥濃度綜合判斷[25]。
2. 處理：
臨床懷疑洋地黃類藥物中毒時(shí)應(yīng)立即停用洋地黃類藥物，同時(shí)停用可引起低鉀血癥的藥物。應(yīng)糾正低鉀血癥和低鎂血癥，應(yīng)予口服或靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀補(bǔ)充至 4.5～5.0 mmol/L。但存在高鉀血癥、竇房阻滯、竇性停搏及高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁止補(bǔ)鉀。應(yīng)治療心律失常，洋地黃類藥物中毒出現(xiàn)快速心律失常時(shí)，電擊能誘發(fā)室顫，因此禁止采用電復(fù)律。苯妥英鈉可與洋地黃類藥物爭(zhēng)奪 Na -K -ATP 酶，具有解毒效應(yīng)，可采取 100～200 mg 加注射用水 20 ml 緩慢靜注，如情況不緊急，可口服（0.1 mg、3～4 次/d）。出現(xiàn)室性心律失?？蛇x用利多卡因。出現(xiàn)緩慢性心律失常，無(wú)癥狀者可密切觀察，有癥狀者可給予阿托品、異丙腎上腺素，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可植入臨時(shí)起搏器。對(duì)于嚴(yán)重洋地黃類藥物中毒的患者，如威脅生命的心律失常、心臟驟停、高鉀血癥、器官功能異常和地高辛血藥濃度極高時(shí)，建議使用地高辛特異性抗體[26,27]。發(fā)生心臟驟停時(shí)，在應(yīng)用地高辛特異性抗體后心肺復(fù)蘇至少持續(xù) 30 min 以上，洋地黃類藥物中毒糾正后，應(yīng)仔細(xì)分析中毒原因，慎重選擇劑量和血藥濃度監(jiān)測(cè)方案，避免再次中毒。
3. 預(yù)防：
應(yīng)視個(gè)體情況采用小劑量，如地高辛 0.125 mg 1 次/d 或隔天 1 次。開(kāi)始用藥后注意觀察中毒先兆，特別是消化道癥狀和視覺(jué)異常，對(duì)體重指數(shù)低、腎功能不全的患者應(yīng)警惕。密切監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，口服地高辛后分布到組織需要數(shù)小時(shí)，應(yīng)在服用藥物至少 6 h 后檢測(cè)血藥濃度，若采樣時(shí)間在末次服藥 6 h 內(nèi)，檢測(cè)值反映地高辛的分布相。應(yīng)避免可能促發(fā)洋地黃類藥物中毒的各種因素，如電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥、高鉀血癥）、心肌缺血、低氧血癥、酸堿失衡、甲狀腺功能異常等。應(yīng)詳細(xì)了解患者用藥情況，熟知藥物相互作用。地高辛與多種藥物有相互作用，不僅可能影響療效，還可能增加中毒風(fēng)險(xiǎn)，合用時(shí)要及時(shí)調(diào)整劑量、監(jiān)測(cè)血藥濃度[28]（表 2）。
三、特殊人群
要點(diǎn)：特殊人群使用洋地黃類藥物既要遵循指南，又要個(gè)體化用藥，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)。
1. 老年患者：
截至 2015 年底，我國(guó) ≥ 60 歲的老年人口已達(dá) 2.22 億，其中 ≥ 80 歲者占 13.9%。房顫、心衰的發(fā)病率和患病率均隨年齡增加，≥ 80 歲的人群房顫患病率近 7.5%[29]，心衰患病率可達(dá) 12%[30]。老年心衰患者心衰惡化和再住院的風(fēng)險(xiǎn)高。DIG 亞組分析顯示老年（平均年齡 72 歲）慢性 HFrEF 患者應(yīng)用地高辛后可減少 30 d 全因入院[4]。目前使用洋地黃類藥物的人群中老年患者的比例高。老年人器官功能和藥物代謝能力減退，且常合并多種疾病和多重用藥的情況，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、低氧血癥，洋地黃類藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。老年心衰患者以 HFpEF 為多見(jiàn)（40%～80%），常合并冠心病，但臨床上易誤診和漏診[31,32]。尸檢病理研究顯示高齡老年 HFpEF 患者中心肌淀粉樣變檢出率高[33]，臨床上應(yīng)注意識(shí)別。老年患者常合并衰弱、抑郁、多重用藥等，需要進(jìn)行綜合評(píng)估、多學(xué)科聯(lián)合管理，加強(qiáng)患者教育，進(jìn)行隨訪。老年患者用藥前應(yīng)全面評(píng)估，去除可糾正的危險(xiǎn)因素，小劑量（0.125 mg 每日 1 次或隔日 1 次）使用，用藥過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)[34]。
2. 妊娠期和哺乳期用藥：
地高辛的美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）妊娠分級(jí)為 C 級(jí)，但目前未觀察到母體及胎兒有不良反應(yīng)。地高辛可通過(guò)胎盤(pán)，孕晚期地高辛的蛋白結(jié)合率下降，腎臟清除增加，導(dǎo)致藥物排泄增加（與產(chǎn)后 6～10 周相比，約增加 61%），另外妊娠期間 P 糖蛋白活性也會(huì)增加，應(yīng)根據(jù)血藥濃度調(diào)整地高辛劑量。地高辛可通過(guò)乳汁分泌，哺乳期婦女應(yīng)用須權(quán)衡利弊，且在靜脈應(yīng)用洋地黃類藥物 2 h 內(nèi)避免哺乳[35]。
3. 肝腎功能不全患者用藥：
腎功能不全患者發(fā)生洋地黃中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。口服地高辛大部分以原形經(jīng)腎臟排出，地高辛血藥濃度隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的降低而升高，此外腎功能不全患者易合并電解質(zhì)紊亂。血液透析不能清除體內(nèi)的地高辛，且在透析后 4～8 h，地高辛血藥濃度可出現(xiàn)' 反跳' 現(xiàn)象，平均升高 20%～30%。一方面是透析后體液丟失、血容量減少所致，另一方面是透析停止后結(jié)合于心肌、骨骼肌和其他臟器的地高辛釋放入血所致[36]。腎功能不全患者如須應(yīng)用洋地黃類藥物，宜酌情減量或選用主要經(jīng)肝代謝的洋地黃毒苷，并密切監(jiān)測(cè)血藥濃度。
肝功能異?；颊?，如需應(yīng)用洋地黃類藥物，應(yīng)避免使用洋地黃毒苷，因其脂溶性高，大多經(jīng)肝代謝，可選用地高辛，同時(shí)也應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能和血藥濃度。
附件 1 近年相關(guān)指南和建議對(duì)洋地黃類藥物的推薦
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