作者姓名：赫英東，陳倩
作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠合并糖尿病母胎醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100034
摘要及關(guān)鍵詞
慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）是全球性的健康問題，近年的研究顯示，在育齡期女性中，合并CKD的患者為0.1%～4%［1］。這些流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)多數(shù)來源于發(fā)達(dá)國(guó)家，在發(fā)展中國(guó)家，這一比率可能更高。由于合并CKD的女性不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且多數(shù)合并有慢性高血壓以及蛋白尿，這些因素均可以導(dǎo)致孕期子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，很多產(chǎn)科醫(yī)生將合并CKD的女性視為妊娠的“極高?！比巳骸Ｊ聦?shí)上，近年來合并CKD患者圍產(chǎn)期保健及處理已經(jīng)取得很大進(jìn)展，患者的妊娠結(jié)局情況得到極大改善，在此對(duì)合并CKD患者妊娠結(jié)局情況進(jìn)行闡述，并簡(jiǎn)要介紹改善合并CKD患者妊娠結(jié)局的若干措施以供臨床參考。
孕期并發(fā)重度子癇前期將嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局，筆者關(guān)于合并CKD患者孕期并發(fā)子癇前期相關(guān)問題已進(jìn)行相關(guān)綜述［2］，此文中不再就此問題進(jìn)行專門論述。
1 CKD簡(jiǎn)介
2 合并CKD患者不良妊娠結(jié)局情況
腎功能正?；蜉p度受損的CKD女性通常妊娠結(jié)局良好，活產(chǎn)率可達(dá)90%以上［4-8］，但合并CKD的女性仍為妊娠的高危人群。一項(xiàng)Meta分析納入了23項(xiàng)研究，共506340例妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)合并CKD的女性子癇前期（OR=10.4，95%CI 6.3～17.1）、早產(chǎn)（OR=5.7，95%CI 3.3～10.0），小于胎齡兒（OR=4.9，95%CI 3.0～7.8）以及胎兒、新生兒死亡（OR=1.8，95%CI 1.0～3.1）的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加。不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與基礎(chǔ)腎臟功能損傷的嚴(yán)重程度之間呈正相關(guān)，即使患者的腎功能基本正常，其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)仍高于健康人群［9］。在一項(xiàng)大規(guī)模的隊(duì)列研究中納入了504例CKD患者，與836例低風(fēng)險(xiǎn)人群相比，其不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且這一風(fēng)險(xiǎn)隨著腎病分期增加而進(jìn)一步增高。就早于34周的早產(chǎn)、新生兒入住新生兒監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive careunit，NICU）比率以及小于胎齡兒的整體發(fā)生率來說，1期CKD患者發(fā)生率為21%，4～5期CKD患者為80%［10］。
3 CKD類型對(duì)妊娠結(jié)局的影響
3.1 IgA腎病對(duì)妊娠結(jié)局的影響 IgA腎病是育齡期女性最常見的腎小球腎炎，30%的IgA腎病有家族史，故不除外遺傳子代的可能性［25］。日本學(xué)者對(duì)不同分期的IgA患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，1～3期患者妊娠結(jié)局未受明顯影響［26］。筆者所在醫(yī)院早期的研究顯示，合并IgA患者不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)升高，與低風(fēng)險(xiǎn)人群相比，活產(chǎn)率降低（86% vs. 99%），剖宮產(chǎn)率（61% vs. 42%）、早產(chǎn)率（10% vs. 7%）以及低出生體重兒比率（14% vs. 6%）升高［27］。
3.2 狼瘡性腎炎對(duì)妊娠結(jié)局的影響 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是臨床表現(xiàn)多樣的自身免疫性疾病，狼瘡性腎炎可以出現(xiàn)所有原發(fā)性腎小球腎病和間質(zhì)性腎病的形態(tài)學(xué)病變并與抗磷脂抗體綜合征有重疊。狼瘡性腎炎會(huì)增加母體死亡（OR=20.0）、子癇前期（OR=3.0）、剖宮產(chǎn)分娩（OR=1.7）以及早產(chǎn)（OR=2.4）等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)［28］。合并狼瘡腎炎的患者，由于一些自身抗體的存在，會(huì)增加胎兒心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。母體SSA及SSB抗體可以通過胎盤，使2%的新生兒發(fā)生先天性房室傳導(dǎo)阻滯，16%發(fā)生新生兒狼瘡。新生兒狼瘡?fù)ǔ］^為輕微，隨著母體抗體的代謝而緩解［29］，但房室傳導(dǎo)阻滯會(huì)增加新生兒病死率，因此，母體SSA及SSB陽性者，應(yīng)進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查。羥氯喹可以降低SSA及SSB陽性患者新生兒房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)［30］。
3.3 糖尿病腎病對(duì)妊娠結(jié)局的影響 隨著糖尿病患者妊娠期間監(jiān)控水平的提高，合并終末器官損傷的1型糖尿病妊娠患者增多，然而目前研究顯示除了死產(chǎn)（重度糖尿病腎病患者從大于10%降至5%左右），其他妊娠相關(guān)不良事件無明顯減少［31］。
子癇前期是糖尿病腎病女性最常見的妊娠并發(fā)癥，發(fā)生率約50%，并與早孕期尿蛋白水平相關(guān)。Ekbom等［32］研究發(fā)現(xiàn)，無蛋白尿女性、微量蛋白尿女性和明顯糖尿病腎病女性子癇前期發(fā)生率分別為6%、42%和64%。糖尿病腎病女性發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與腎功能受損程度相關(guān)，70%的重度腎功能受損女性發(fā)生早產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)約為20%［32］。糖尿病女性妊娠胎兒畸形的總體發(fā)生率為6%～7%，是普通人群的2倍［33］。
4 降低合并CKD患者不良妊娠結(jié)局的措施
合并CKD患者發(fā)生不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，應(yīng)建立包括腎內(nèi)科、產(chǎn)科以及新生兒科醫(yī)生的多學(xué)科會(huì)診制度，對(duì)合并CKD的患者進(jìn)行孕前咨詢，對(duì)這些患者的處理應(yīng)該在孕前開始，持續(xù)整個(gè)孕期，并在產(chǎn)后持續(xù)予以關(guān)注。
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