2.2 孕中期的早期診斷與預(yù)警 孕中期胎兒各個器官已趨于發(fā)育完善，與孕早期相比，胎兒受到外界的影響導(dǎo)致胎兒畸形的概率降低，而母體會因為適應(yīng)胎兒的生長而逐步出現(xiàn)較為明顯的代償反應(yīng)。從此階段開始，也是多種妊娠特發(fā)性疾病逐漸出現(xiàn)的時期。胎盤早剝和子癇前期發(fā)生在孕20周以后，妊娠期糖尿病也通常于孕24～28周進(jìn)行診斷。盡管前置胎盤在孕28周后是確定診斷，但孕中期已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)，應(yīng)注意排除胎盤植入。同時，此階段也是觀察胎兒器官發(fā)育的重要時期，對于排除胎兒畸形非常重要。因此，該階段最主要的目的是早期診斷，以便及時地為患者提供合適的治療、降低不良結(jié)局的發(fā)生。通過妊娠中期篩查，可以盡早發(fā)現(xiàn)妊娠期相關(guān)異常表現(xiàn)，有助于早期診斷和早期治療。例如，Mabuchi等［24］通過2143例單胎妊娠研究發(fā)現(xiàn)，孕中期血壓雖在正常范圍，但血壓出現(xiàn)白天、晚上等規(guī)律性變化的孕婦更容易發(fā)生妊娠期高血壓疾?。?0.4% vs. 8.2%）。最新的一篇Meta分析納入了534例子癇前期病例和19 587例對照病例，發(fā)現(xiàn)可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）/胎盤生長因子（PlGF）對子癇前期發(fā)生的預(yù)測敏感度可達(dá)80%，特異度可達(dá)92%［25］。此外，孕中期快速血糖結(jié)果甚至孕早期的快速血糖結(jié)果也可以預(yù)測妊娠糖尿?。?6］。因此，對于具有高危因素的孕婦，可以考慮通過這些指標(biāo)來輔助管理具有高危因素的孕婦。此外，多個國家已經(jīng)采用產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)（EWS）來降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生（見表3）［27-29］。主要是通過綜合評價異常的心率、血壓、體溫、呼吸、血氧飽和度、精神狀態(tài)等生命體征或?qū)嶒炇抑笜?biāo)，達(dá)到預(yù)測患者妊娠結(jié)局的目的。最近的一個Meta分析顯示，EWS對于孕產(chǎn)婦死亡的預(yù)測準(zhǔn)確度AUC＞0.80，對于產(chǎn)科危重癥預(yù)測的平均敏感度達(dá)89%（72%～97%），特異度可達(dá)85%（25%～74%），陽性預(yù)測值達(dá)41%（25%～74%），結(jié)果也發(fā)現(xiàn)通過使用EWS，可以減少常規(guī)生命體征觀察的頻率和臨床癥狀評估的間隔時間，有利于提高臨床干預(yù)的有效性，降低產(chǎn)科危重癥的嚴(yán)重性［30］。因此，可以考慮使用EWS來監(jiān)測具有高危因素的孕婦，以便及時地進(jìn)行干預(yù)和治療。
2.3 孕晚期的綜合治療與管理 此時期由于胎兒的迅速生長，孕婦各個器官的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，易導(dǎo)致孕婦因負(fù)荷過重出現(xiàn)器官功能的一系列異常，尤其是具有基礎(chǔ)疾病的孕婦。因此，對于高危妊娠的孕婦，該階段是最危險的時期。但也需要注意，隨著新生兒科的發(fā)展，孕23～24周的早產(chǎn)兒已有存活可能。由于孕婦的病情變化也隨時可能導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)危險，必須同時密切關(guān)注胎兒的情況，必要時須及時地終止妊娠，以便胎兒脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，而這也可以為孕婦病情的處置提供有利條件。為了應(yīng)對妊娠期間尤其是孕晚期孕婦病情的復(fù)雜性及其變化的快速性，降低不良妊娠結(jié)局，國內(nèi)外實行了一系列措施，包括建立快速反應(yīng)團(tuán)隊（RRT）、多學(xué)科團(tuán)隊管理、產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）管理、團(tuán)隊模擬演練（TTS）等。Baek等［31］通過對69例產(chǎn)婦進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在RRT管理下，69.6%的產(chǎn)科患者在產(chǎn)科病房即可獲得有效的治療與管理，與未轉(zhuǎn)至ICU治療的患者相比，轉(zhuǎn)至ICU的患者具有更高的序貫器官衰竭評分（6.81 vs. 2.89），這些意味著通過RRT可以減少需進(jìn)入ICU進(jìn)行治療的危重癥孕婦人次。研究發(fā)現(xiàn)，通過TTS可以明顯增強醫(yī)務(wù)人員的信心，提高團(tuán)隊協(xié)作的程度，降低肩難產(chǎn)、子癇前期等疾病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率［32-33］。此外，由于很多高危妊娠的孕婦伴有各種內(nèi)、外科合并癥或并發(fā)癥，產(chǎn)科ICU和多學(xué)科團(tuán)隊的管理則可以提供更為專業(yè)和全面的治療方案。綜上所述，這些措施體現(xiàn)了對妊娠的綜合治療與管理，尤其是治療的及時性及多學(xué)科的團(tuán)隊協(xié)作能力，目的是增強治療的有效性，從而減少母胎不良結(jié)局的發(fā)生。
