王仕奇1 ， 黃菁2 ， 李思澤 1 ， 胡倩3 ， 李麗梅 3 ， 陳晨1 ， 湯小虎 1， 4*
1 溫上焦心肺
1.1 溫通心陽(yáng)
心胸陽(yáng)氣困頓， 寒濕凝結(jié)窒塞， 發(fā)為胸痹心痛。葉天士法宗仲景， 治以“辛滑溫通”[2] ， 若累及他臟則諸臟聯(lián)治。
1.1.1 辛滑溫通 《金匱要略》將胸痹病機(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”[4] ， 創(chuàng)瓜蔞薤白類方、 薏苡附子散和烏頭赤石脂丸等治之。 葉氏常用瓜蔞薤白類方化裁， 要在“流運(yùn)上焦清陽(yáng)為主”[4] 。 其每以瓜蔞、 薤白和桂枝為角藥， 瓜蔞寬胸散結(jié)， 薤白通陽(yáng)祛濕， 桂枝溫通心陽(yáng)，三藥合用， 陽(yáng)氣宣而寒濕除。 若“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通” （王案）[3] ， 則易桂枝為桂枝尖， 加半夏、 生姜宣陽(yáng)除濕。 若“沖氣至脘則痛” （謝案）[3] ，則加淡滲之茯苓， 與桂枝形成苓桂配伍以化氣祛濕，臨服沖入白酒一杯更增辛通之力。 若清陽(yáng)少旋致嘔吐溏瀉（某案） ， 則以小半夏湯溫化水濕。
1.1.2 諸臟聯(lián)治 寒濕痹阻心陽(yáng)， 甚則累及諸臟。如胸痹某案， 兼見(jiàn)脘痛欲嘔， 便結(jié)， 此為濕濁阻胃而腑氣不降， 葉氏在薤白、 姜汁溫通胸陽(yáng)的基礎(chǔ)上，以半夏、 杏仁開(kāi)宣氣機(jī)， 枳實(shí)、 厚樸降胃泄?jié)帷?兼脾陽(yáng)微弱， 水濕停聚者（華案） ， 治以苓桂術(shù)甘湯。兼肺衛(wèi)閉阻， 咳嗽痰黏者（某案） ， 以瓜蔞皮、 桃仁、冬瓜仁、 桔梗、 紫菀、 川貝苦辛開(kāi)郁。 此外， 尚有涌吐祛濕之法， “其高者， 因而越之”[5] ， 濕濁阻上，痞脹格拒（王案） ， 治以白散方。
1.2 溫宣肺陽(yáng)
1.2.1 寒濕蘊(yùn)肺證治 肺陽(yáng)虛弱， 水濕內(nèi)蘊(yùn)， 葉氏治用溫以化之， 辛以宣之。 1） 溫以化之： 陽(yáng)氣得溫則行， “溫藥能發(fā)越陽(yáng)氣， 開(kāi)腠理， 通水道也”[6] 。如哮喘王案， 寒邪外襲， 痰濕阻氣不得臥枕， 以小青龍湯溫肺化飲。 去溫燥之細(xì)辛、 半夏， 加杏仁、茯苓以開(kāi)上滲下， 且淡干姜一錢五分， 桂枝一錢，麻黃炙用且僅五分， 可見(jiàn)先生于溫化水濕之品亦謹(jǐn)慎使用， 防其燥化。 若“背寒， 夜臥氣沖欲坐” （陸案）[3] ， 此為濕濁邪氣干肺， 以苓甘五味姜辛湯去細(xì)辛加桂枝治之。 2） 辛以宣之： “肺病濕則氣不得化， 有霿霧之象”[7] ， 患者可見(jiàn)“食辛稍安” ， 當(dāng)辛通水濕以化肺氣。 常用杏仁、 茯苓、 生姜、 半夏之屬，加厚樸、 橘紅以燥濕， 薏苡仁以利濕， 或加枇杷葉微苦降肺， 以合宣降之義。
1.2.2 肺腎合病證治 肺在上為華蓋， 腎在下為癸水， 升降相應(yīng)而金水相生。 上流泛濫致下流瘀滯，葉氏取用肺腎同治之法， 通陽(yáng)逐濕， 納氣歸腎。 1）通陽(yáng) 逐濕： 吳氏陽(yáng)微， 濕濁飲邪上干， 沖逆不得安臥。 此為腎陽(yáng)虛濕濁上逆， 清陽(yáng)不得宣發(fā)， 水濕填塞作喘。 蓋非溫肺化飲可效， 當(dāng)從少陰以真武湯治之。 其中熟附配生姜法尤為葉氏稱道， 二藥溫肺腎陽(yáng)氣而通陽(yáng)逐濕， 可“掃群陰以驅(qū)濕邪， 維陽(yáng)氣以立基本”[3] 。 2） 納氣歸腎： “肺腎為俯仰之臟” [3] ，肺主呼而腎主納。 若進(jìn)表散之藥反致失音（張案） ，或診脈右弦左沉（某案） ， 此為腎氣不收， 濕濁上犯見(jiàn)喘急氣逆， 臥則氣沖。 治以納氣歸腎， 常用六味地黃湯或腎氣丸， 酌加胡桃肉、 沉香、 補(bǔ)骨脂以平喘。
2 溫中焦脾胃
2.1 溫運(yùn)太陰
脾胃有別， 經(jīng)云“陽(yáng)道實(shí)， 陰道虛”[5] ， 知胃多實(shí)證而脾多虛證。 葉天士正式提出脾胃分治學(xué)說(shuō)。更從脾陰、 脾陽(yáng)、 胃陰和胃陽(yáng)四方論治。 其中脾為陰中至陰， 病則懈怠嗜臥， 溏瀉肢重。 脾陽(yáng)虛濕盛者“急食苦以燥之”[5] ， 葉氏認(rèn)為： “中焦之陽(yáng)， 宜動(dòng)則運(yùn)” “不欲其守中， 務(wù)在宣通氣升” ， 故避芪術(shù)之壅滯， 立法溫運(yùn)太陰?！捌㈥?yáng)衰者， 術(shù)附必投”[3] ，藥用術(shù)樸姜半之屬， 寒甚者加附子，《本經(jīng)逢原》謂“附子曖脾胃”[8] ， 取益火補(bǔ)土之義。 方用苓桂術(shù)甘湯、外臺(tái)茯苓飲和術(shù)附姜苓湯等。 溫運(yùn)太陰有治脾陽(yáng)虛和脾陽(yáng)困之不同。
2.1.1 脾陽(yáng)虛證治 如脾胃 門周案， 癥見(jiàn)便溏， 能食少運(yùn)， 診脈窒塞， 知是脾陽(yáng)微弱， 寒濕內(nèi)滯。 以理中湯溫通中陽(yáng)， 加附子、 蓽撥、 益智仁以辛通，茯苓以祛濕。 在以理中湯治席氏吐蛔案中， 強(qiáng)調(diào)去甘草之守藥， 入草果以醒脾， “但護(hù)中焦脾胃， 使陽(yáng)氣健運(yùn)不息， 陰濁濕邪， 焉有竊踞之理”[8] 。
2.1.2 脾陽(yáng)困證治 某“躬耕南畝， 曝于烈日， 漬于水土”[3] ， 暑濕內(nèi)蘊(yùn)， 發(fā)為膚腫腹?jié)M。 葉氏謂此非虛證， 為脾陽(yáng)已困， 致氣失運(yùn)轉(zhuǎn)， 濕濁漸據(jù)。 以附子溫通， 白術(shù)、 厚樸、 草豆蔻燥濕， 茯芩、 澤瀉利水滲濕， 使暑濕邪氣由下而解。 故知脾陽(yáng)虛者當(dāng)溫中，脾陽(yáng)困者當(dāng)滲泄。
2.2 通補(bǔ)陽(yáng)明
胃為陽(yáng)腑， 濕以潤(rùn)之。 若胃陽(yáng)不旺， 濕濁凝聚，當(dāng)泄其太過(guò)。 葉氏指出， 胃陽(yáng)虛濕盛者“通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則謬” “從來(lái)治腑以通為補(bǔ)， 與臟補(bǔ)法迥異” ，創(chuàng)制通補(bǔ)陽(yáng)明大法。 藥用半夏辛開(kāi)宣上， 茯苓淡滲利下， “非半夏之辛， 茯苓之淡， 非通劑矣” 。 “胃陽(yáng)虛者， 參苓必進(jìn)”[3] ， 故用人參益氣， 皆為平和之味。方用苓姜術(shù)桂湯和大半夏湯等。 通補(bǔ)陽(yáng)明常法有三，變法有二。
2.2.1 通補(bǔ)陽(yáng)明常法 1） 以通補(bǔ)之劑治之： 若見(jiàn)身動(dòng)吐痰， 苔白不渴， 脈來(lái)澀?。惏福?。 此為寒熱攻胃，水濕停結(jié)， 治以通補(bǔ)陽(yáng)明。 人參益胃， 半夏、 枳實(shí)汁、姜汁辛熱宣通， 茯苓、 竹瀝通降利濕， 去白術(shù)、 甘草，“蓋通陽(yáng)則濁陰不聚， 守補(bǔ)恐中焦易鈍”[3] 。 2） 以辛溫之劑治之： 如胃脘疼痛， 前后心冷， 伴見(jiàn)嘔吐（余案） 。 此為胃陽(yáng)虛濕濁凝集， 以干姜、 吳茱萸溫胃，厚樸、 陳皮燥濕， 加桂枝、 半夏、 草果和蓽撥等，辛溫通陽(yáng)以祛濕。 3） 以純剛之劑治之： 癥見(jiàn)脈遲小澀， 不食不寐， 腹痛便秘（方案） 。 此為濕阻胃腑，寒濕傷陽(yáng)。 以炒黑生附子、 生淡干姜、 炒黑川椒等至剛之品， 辛散陰寒， 除濕止痛， 即“以剛燥之土培之” 之理。
2.2.2 通補(bǔ)陽(yáng)明變法 1） 泄熱開(kāi)導(dǎo)： 吳氏中陽(yáng)大虛，胃脘刺痛， 嘔吐酸濁。 此為濕濁上越， 胃氣不降。 “通腑即是通陽(yáng)” ， 以附子瀉心湯治之， 通陽(yáng)之中可泄熱開(kāi)導(dǎo)。 2） 溫補(bǔ)結(jié)合： 因“胃陽(yáng)弱， 宜薄味” ， 年老體弱， 胃陽(yáng)虛衰者， 以干姜、 附子溫胃， 粳米、 人參補(bǔ)胃， 溫補(bǔ)同施， 以護(hù)胃陽(yáng)， 此即附子粳米湯。 可知葉氏辨別脾胃頗為周詳， 非“以治脾之藥籠統(tǒng)治胃” [3] 。
2.3 脾胃同調(diào)
脾胃居中宮而為樞紐， “食入于胃， 脾為變磨，布化五味， 以養(yǎng)五臟”[9] 。 “濕以潤(rùn)之” ， 坤土需水濕潤(rùn)澤方健運(yùn)如常。 脾胃虛弱則機(jī)轉(zhuǎn)乏權(quán)， 水濕留滯。葉氏立足脾胃二陽(yáng)， 治以溫運(yùn)通補(bǔ)， 脾胃同調(diào)治法有三。2.3.1 二陽(yáng)并衰， 治在脾胃 “舌無(wú)苔而有如煙煤隱隱者， 不渴肢寒”[10] ， 為脾胃 陽(yáng)虛， 舌潤(rùn)者當(dāng)溫陽(yáng)化濕。 若中焦陰陽(yáng)俱損， 食物不運(yùn)（戴案） ， 葉氏指出“當(dāng)理中焦健運(yùn)二陽(yáng)” ， 予半夏、 茯苓通補(bǔ)陽(yáng)明， 益智仁、 桂枝溫運(yùn)太陰。
2.3.2 諸臟虛損， 求之脾胃 “治肝不應(yīng)， 當(dāng)取陽(yáng)明”，“上下交損， 當(dāng)治其中”[10] ， 復(fù)合病證可從脾胃論治。黃某長(zhǎng)齋有年， 暴崩欲脫， 前醫(yī)但以阿膠、 童便咸味潤(rùn)滑， 或以五味、 熟地?cái)垦a(bǔ)陰液。 此皆滋膩之藥，服后嘔吐便溏， 知血?dú)馕囱a(bǔ)， 濕濁已生。 治以理中湯，待知味納谷， 則為轉(zhuǎn)機(jī)。
2.3.3 擇時(shí)進(jìn)服， 暮補(bǔ)脾胃 “晚進(jìn)參術(shù)膏” “夕用四神丸” ， 丹溪小溫中丸“夜進(jìn)二錢五分”[3] ， 可見(jiàn)脾胃同調(diào)有擇時(shí)進(jìn)服之機(jī)。
3 溫下焦肝腎
3.1 溫厥陰肝
3.1.1 厥陰寒濕證治 厥陰內(nèi)寄相火， 多寒熱錯(cuò)雜之證， 治當(dāng)寒溫并投， 酸苦咸辛同施。 厥陰寒濕證治，葉天士多用吳茱萸、 小茴香、 干姜、 附子等辛溫之品，暖肝寒以散濕濁， 治法有二。 1） 辛以通之： 如厥陰寒凝， 濕濁內(nèi)阻致腑陽(yáng)不通， 癥見(jiàn)脈來(lái)沉微， 腹痛欲便（鄭案） 。 “通陽(yáng)必以辛熱” ， 以附子、 高良姜、小茴香、 吳茱萸辛通厥陰， 茯苓、 白術(shù)利濕通陽(yáng)。 2）體用相合： 肝體陰用陽(yáng)， 其為剛臟， 需陰柔方可妥協(xié)。 故以黑川椒、 干姜、 桂枝木疏肝寒， 亦用烏梅、白芍和肝體。 此外“酸苦涌泄為陰”[5] ， 酸苦藥可和厥陰之體以達(dá)疏泄之用， 使肝氣太過(guò)或不及皆復(fù)之于平， 故可疏肝除濕。
3.1.2 厥陰陽(yáng)明證治 胃納水谷， 主乎通降； 肝統(tǒng)疏泄， 要在升發(fā)。 若陽(yáng)虛濕阻， 升降逆亂， 則成肝胃不和之證， 治法有三。 1） 佐胃制肝： 肝木之陽(yáng)有賴于胃陽(yáng)生氣之涵養(yǎng)， “肝木凝然， 則知培植胃土乃治病法程”； 肝木之陰有賴于胃陰汁液之滋潤(rùn)，“木火無(wú)制， 都系胃汁之枯” 。 肝胃寒濕阻滯， 則需培土以制木。 如肝胃門某案， 脈微小弱， 不食不饑，稍涉嗔怒， 味覺(jué)酸苦。 此為胃陽(yáng)虛木乘土證， 以人參、益智仁益胃， 茯苓、 陳皮和木瓜順降陽(yáng)明。 2） 溫通鎮(zhèn)逆： 胃陽(yáng)虛濕聚中脘， 肝性主升， 水濕亦隨之升，癥見(jiàn)“厥逆欲嘔， 嘔盡方適” ， “漾漾涌涎欲吐”[3] 。葉氏宗仲景旋復(fù)代赭法， 以旋復(fù)花、 代赭石鎮(zhèn)逆，附子、 干姜、 吳茱萸溫通， 半夏、 茯苓、 陳皮通達(dá)陽(yáng)明祛濕。 3） 辛熱通陽(yáng)： 胃虛濕盛， 肝寒凝結(jié)， 脈右伏左緊， 肢冷煩渴， 發(fā)為痛厥（王案） ； 或食入嘔吐， 小便利則稍緩（金案） 。 當(dāng)以附子、 干姜、吳茱萸辛熱通陽(yáng)， 半夏、 茯苓除濕泄?jié)幔?佐延胡索、川楝子疏調(diào)肝氣。
3.2 溫少陰腎
“腎者水臟， 主津液”[5] ， 津液之排泄與轉(zhuǎn)輸有賴于腎。 腎應(yīng)坎卦， 火寓水中。 若腎陽(yáng)虛衰， 坎中一點(diǎn)真陽(yáng)無(wú)以溫化， 則水道不通， 聚為濕濁。 如舌苔黑而滑者， 此為陰證， 一概滲利則“真陽(yáng)無(wú)水維附，頃刻脫離而死”[11] ， 當(dāng)溫少陰元陽(yáng)以祛濕。 葉氏視腎陽(yáng)虛衰之輕重予藥， 一為益智仁、 肉蓯蓉、 補(bǔ)骨脂、巴戟天等柔潤(rùn)之品， 二為附子、 肉桂、 干姜等辛燥之屬。 如附子劑量最高為三錢即 9 g， 最低為七分即2 g， 常用量為七分至一錢， 即 2 ～ 3 g。 可見(jiàn)葉氏不僅善用附子， 于劑量亦嚴(yán)格把控[12] 。
3.2.1 腎陽(yáng)虛寒濕證治 1） 溫陽(yáng)： 若診脈沉微， 飲食不進(jìn)， 身痛背脹（陸案） ， 此為陽(yáng)氣衰微， 濕濁竊踞?；蛏碇姓骊?yáng)為群藥大傷， 腫脹嘔吐（汪案） 。 議溫少陰腎陽(yáng)， 化生氣而泄?jié)駶幔?用附子、 干姜、 茯苓和澤瀉等味。 2） 通陽(yáng)： 若腎氣攻沖， 濕泛全身， 背痛項(xiàng)強(qiáng)， 腰重頭痛， 小便頻多（孫案） 。 葉氏立法通陽(yáng)， 以許學(xué)士椒附散治之， 特注用川椒三分炒出汗，取其辛麻純陽(yáng)氣味， 治濕濁凝聚之心腹冷痛。 3） 固陽(yáng)： 腎者主蟄， 封藏之本， 其陽(yáng)宜藏。 陽(yáng)火虛衰，癥見(jiàn)脈微肢厥， 下利肛墜， 呃逆嘔吐（袁案） 。 “陽(yáng)敗陰濁， 腑氣欲絕” “溫中不應(yīng)， 恐延衰脫”[3] ， 當(dāng)固攝收納以復(fù)元?dú)猓?使關(guān)閘不得潰散， 陰濁濕邪自消，方予桃花湯或兼服赤石脂禹余糧丸。
3.2.2 脾腎陽(yáng)虛寒濕證治 “下焦陰陽(yáng)， 宜潛宜固；中焦?fàn)I衛(wèi)， 宜守宜行” 。 腎者孕養(yǎng)元?dú)猓?脾者受氣取汁， 陽(yáng)虛濕盛可累及先后二天。 脾腎陽(yáng)虛寒濕證治，葉氏治法亦有三。 1） 從脾治腎： “腎關(guān)之虛， 亦可仰賴于胃關(guān)”[14] ， 故有下病中取之法。 如瘧疾某案，苔白脈沉， 煩躁呃逆， 濕邪陰濁阻內(nèi)， 上下氣機(jī)逆亂，遂成病勢(shì)危篤之少陰重癥。 此時(shí)急需通陽(yáng)， 以冷香丸治之。 生草果、 生厚樸、 姜汁辛香燥烈暢通中焦陽(yáng)氣， 茯苓、 白芍順降陽(yáng)明， 氣機(jī)流布方有愈機(jī)。 2）脾腎雙補(bǔ)： 如不時(shí)寒熱， 間或便溏（葉案） ， 或怔忡眩暈， 下肢乏力， 骨骱色變， 腸鳴腹瀉（沈案） 。此為脾腎陽(yáng)虛， 濕濁泛溢， 甚引 肝風(fēng)上犯， 方予繆希雍脾腎雙補(bǔ)丸， 人參、 茯苓、 陳皮健運(yùn)脾氣， 沙苑子、 益智仁、 菟絲子柔藥養(yǎng)腎， “純剛恐傷陰液，以腎惡燥也” 。 先后天同補(bǔ)， 以“中運(yùn)下攝， 固體治病” 。 3） 朝服暮進(jìn)： 葉氏常囑早服溫少陰腎藥，“ 早進(jìn)青囊斑龍丸” “早服真武丸” ； 晚用健太陰脾藥， “暮服歸脾膏” “夜服針砂丸” 。 因腎經(jīng)于酉時(shí)旺而于卯時(shí)衰， 脾經(jīng)于亥時(shí)旺而于巳時(shí)衰， 故擇時(shí)進(jìn)服以涵養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血[15] 。
4 結(jié)語(yǔ)
葉天士于濕熱病證， 注重論體施治， “如面色白者， 須要顧其陽(yáng)氣， 濕勝則陽(yáng)微也”[10] 。 于寒濕病證，遵“治以苦溫， 佐以甘辛” 之旨， 以苦辛溫法論治。概而言之， “形不足者， 溫之以氣”[10] ， 臟腑虛寒濕病者主以溫陽(yáng)祛濕。 可見(jiàn)葉氏三焦論斷， 詳盡完備；臟腑治濕， 精細(xì)至微。 再者隨濕病機(jī)轉(zhuǎn)之異別， 證治又有種種不同。 故葉天士治濕之精蘊(yùn)可進(jìn)一步探析，由此得窺《臨證指南醫(yī)案》 扶陽(yáng)祛濕之精義與卓見(jiàn)。
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