第二節(jié)　痛經(jīng)

行經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)小腹及腰骶疼痛，甚則劇痛難忍者，稱為“痛經(jīng)”。

【病因病機提要】

本病多由情志過極，飲食居外失宜，感受外邪等因素，使沖任阻滯，胞脈不暢而致；或正氣不足，使沖任、胞宮失于濡養(yǎng)而致。

一、氣滯血瘀　情志過極，氣郁傷肝，肝郁氣滯，血行不暢，以至血滯胞中，發(fā)為痛經(jīng)。

二、寒濕凝滯　過食生冷，或冒雨涉水，或居處寒濕之地，以至寒濕內(nèi)侵，客于沖任及胞中，經(jīng)血留滯不暢，發(fā)為痛經(jīng)；戒素體陽虛，陰寒內(nèi)盛盛以至經(jīng)血不暢，發(fā)為痛經(jīng)。

三、濕熱蘊結　前陰不潔，濕熱內(nèi)侵，或經(jīng)期、產(chǎn)后調養(yǎng)失宜，感受濕熱，濕熱之邪蘊結胞中，與經(jīng)血相互搏結，發(fā)為痛經(jīng)。

四、氣血虛弱　素體虛弱，化源不足，或大病久病，氣血虧損，經(jīng)行之后，血?？仗?，胞脈失養(yǎng)，或氣虛血滯，經(jīng)行不暢，發(fā)為痛經(jīng)。

五、肝腎虧虛　稟賦不足，肝腎本虛，或房勞多產(chǎn)，耗損肝腎之精血，以至沖任不足，胞脈失養(yǎng)，經(jīng)行之乒，胞脈愈虛，濡養(yǎng)不力，發(fā)為痛經(jīng)。

【辯證施治】

本病之痛多發(fā)生于行經(jīng)前數(shù)日，或行經(jīng)的第一天，爾后疼痛逐漸減輕，甚或消失，亦有行經(jīng)后期或行經(jīng)之后疼痛者。臨證當根據(jù)疼痛發(fā)生的時間、性質、部位以及月經(jīng)的期、量、色、質和全身情況，辯清虛實寒熱，一般經(jīng)前或經(jīng)期作痛屬實；經(jīng)后作痛屬虛；痛劇而拒按多實；緩痛喜按多虛；絞痛、冷痛，得溫則減屬寒；灼痛、惡熱屬熱；刺痛有塊屬瘀；脹痛為氣滯；痛在少腹兩側病多在肝；痛連腰骶病多在腎。治療時應根據(jù)氣血不暢，不通則痛和經(jīng)血衰少，經(jīng)脈失養(yǎng)的機理，分別施以行滯通絡，補養(yǎng)經(jīng)血等法。

在臨床治療時，應在行經(jīng)前三～五天間前服藥，以取得理想效果。同時，治療應持續(xù)二至三個周期，以鞏固療效。

一、氣滯血瘀

「主證」　經(jīng)前或經(jīng)期少腹脹痛，拒按，經(jīng)量少，行而不暢，色紫黯有塊，塊下痛減，舌紫黯有瘀點，伴見一組肝氣郁滯⑼之癥。

「病機」　氣滯化瘀，通經(jīng)止痛。

「治法」　理氣化瘀，通經(jīng)止痛。

「方藥」　膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。

五靈脂　當歸　川芎　桃仁　赤芍　烏藥　玄胡　甘草　香附　紅花　枳殼　川楝子　牛膝

本方為膈下逐瘀湯去丹皮，加川楝子、牛膝。

方中川楝子、枳殼、烏藥、香附疏肝理氣行滯；當歸補血活血；桃仁、紅花、川芎、玄胡、五靈脂化瘀止痛。諸藥合用，共收行氣化瘀，通經(jīng)止痛之功。

若見口苦、苔黃、月經(jīng)粘稠者，此為氣郁化熱之象，酌加丹皮、梔子。

二、寒濕凝滯

「主證」　經(jīng)前或經(jīng)期小腹絞痛、冷痛拒按，得熱痛減，月經(jīng)量少，色黯有塊，或如黑豆汁。苔白膩，脈弦緊。

「病機」　寒濕內(nèi)侵，胞脈不暢。

「治法」　散寒除濕，活血止痛。

「方藥」　溫經(jīng)湯（《金匱要略》）加減。

吳茱萸　當歸　赤芍　川芎　桂枝　生姜　甘草　半夏　蒲黃　五靈脂　茯苓　蒼術

本方為溫經(jīng)湯去人參、麥冬、丹皮、阿膠，加蒲黃、五靈脂、茯苓、蒼術。

方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒；當歸、川芎、赤芍活血調經(jīng)；蒲黃、五靈脂化瘀止痛；生姜、半夏溫中燥濕；茯苓、蒼術利濕化濁；甘草調中和藥。諸藥合用，具有散寒除濕，活血止痛之效。

若兼見一組腎陽虛⒁之癥，此為陽虛內(nèi)寒、胞失溫煦之象，酌加附子、艾葉、杜仲、仙茅、補骨脂等暖宮補腎之品。

三、濕熱蘊結

「主證」　經(jīng)前小腹灼痛拒按，或伴腰骶脹痛，或有低熱起伏，或平素少腹時痛，經(jīng)來痛劇。經(jīng)色黯紅，質稠有塊，有熱燙感，帶下黃調臭穢，小便短黃。舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

「病機」　濕熱蘊結，瘀阻胞脈。

「治法」　清熱除濕，祛瘀止痛。

「方藥」　銀甲丸（《王渭川婦科治療經(jīng)驗》）加減。

銀花　連翹　紅藤　蒲公英　生鱉甲　紫花地丁　生蒲黃　椿根皮　茵陳　琥珀　桔梗　黃連　敗醬草

本方為王氏銀甲丸去升麻、大青葉、加黃連、敗醬草。

方中銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、紅藤、敗醬草、黃連清熱解毒；茵陳、椿根皮清熱除濕；蒲公英、琥珀、鱉甲活血化瘀，軟堅散結；桔梗清熱排膿。諸藥合用，共收清熱除濕，化瘀止痛之功。

若腰骶脹痛較甚者，酌加杜仲、川斷、狗脊。

四、氣血虛弱

「主證」　行經(jīng)后期或經(jīng)后一～二日小腹隱隱作痛，喜揉按，月經(jīng)量少，色淡，質薄，伴見一組氣虛⑴和血虛⑹之癥。

「病機」　氣血虧虛，胞脈失養(yǎng)。

「治法」　益氣補血，調經(jīng)止痛。

「方藥」　圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）加味。

熟地　白芍　川芎　人參　當歸　黃芪　香附　玄胡

本方為圣愈湯加香附、玄胡。

方中人參、黃芪益氣健脾；熟地、白芍、川芎、當歸補血調經(jīng)；香附、玄胡行氣活血止痛。

若見腰骶酸痛，酌加桑寄生、杜仲、菟絲子；若血虛較甚而兼見一組心脾兩虛⑶之癥，主易歸脾湯（《濟生方》）治之。

白術　茯神　黃芪　龍眼肉　酸棗仁　人參　遠志　木香　炙甘草

方中人參、黃芪、白術、炙甘草健脾益氣；龍眼肉、當歸補養(yǎng)陰血；茯神、棗仁、遠志贍養(yǎng)心神；木香運脾理氣，使補而不膩。

五、肝腎陰虛

「主證」　行經(jīng)后期，或經(jīng)后一二日，小腹綿綿作痛，腰骶酸痛，伴見一組肝腎陰虛⑿之癥。

「病機」　肝腎虛損，胞脈失養(yǎng)。

「治法」　滋補肝腎，調經(jīng)止痛。

「方藥」　調肝湯（《傅青主女科》）加味。

山藥　阿膠　當歸　白芍　山茱萸　巴戟　甘草　熟地　杜仲　益母草

本方為調肝湯加熟地、杜仲、益母草。

方中當歸、白芍、熟地、阿膠補血調經(jīng)；山茱萸、杜仲、巴戟補肝腎、益精氣；益母草活血止痛；山藥、甘草健脾和中。

若顴紅潮熱較甚，此為虛火熾盛之象，酌加青蒿、銀柴胡、地骨皮等；若伴見畏寒肢冷等陽虛之癥，酌加仙茅、補骨脂、艾葉等溫腎助陽之品。