年后第一更，本來想更新神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生需要知道的耳鼻喉科知識，無奈很多聽力的相關(guān)知識知道太少，結(jié)合耳鼻喉課本一起看，還在慢慢咀嚼中，今天先更新一下頭暈/眩暈問診的一些技巧，是近幾年文獻(xiàn)的總結(jié)，算是一篇不正式的綜述，略微枯燥些，不過很多知識還是比較實(shí)用的，每一種問診技巧背后都有很多知識點(diǎn)，篇幅有限，只能大概介紹一些，如果感興趣可以去看看原文，文章最后都有參考文獻(xiàn)。
頭暈/眩暈大多數(shù)疾病為癥狀學(xué)診斷，詳細(xì)全面的病史采集在該類疾病診斷中起著十分重要的作用。如果病史記錄正確，并結(jié)合體格檢查，即使沒有額外的實(shí)驗室檢查或影像學(xué)檢查，在許多情況下也可以作出診斷。因此，必須提高病史采集的質(zhì)量。為此，人們提出了各種方法，例如，提出關(guān)鍵問題，關(guān)注時間和誘因(TiTrATE)，關(guān)鍵維度(SO stoned)和關(guān)鍵癥狀(DISCOHAT)。
一．關(guān)注時間和誘因 TiTrATE (timing, triggers and targeted examination)
為了更好的區(qū)別中樞性急性前庭綜合征（AVS）和周圍性AVS，尤其是對于急診醫(yī)生，David等人提出了TiTrATE分型，在病史詢問中著重強(qiáng)調(diào)癥狀的時間和誘發(fā)因素。根據(jù)時間（timing）（發(fā)作性/持續(xù)性），誘發(fā)因素（trigger）（位置性/非位置性）將急性眩暈/頭暈患者分為4種綜合征，分別為誘發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征，自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征，創(chuàng)傷/中毒性急性前庭綜合征，自發(fā)性急性前庭綜合征，然后進(jìn)行針對性的床旁檢查。例如，良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是一種由頭部運(yùn)動誘發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征，而Menière病是一種沒有任何誘因的發(fā)作性前庭綜合征。TiTrATE可以快速將急性/發(fā)作性前庭綜合征中較不緊急和較緊急的疾病進(jìn)行鑒別。例如，誘發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征:這可能包括BPPV(較不緊急)或后顱窩腫瘤引起的中樞性位置性眼震(較緊急)。
二.SO SONTED
許多前庭疾病可伴有各種耳科和/或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這有助于鑒別診斷。例如，眩暈發(fā)作時出現(xiàn)偏頭痛癥狀可能與前庭性偏頭痛有關(guān)，而波動性聽覺癥狀可能與梅尼埃病有關(guān)，構(gòu)音障礙或復(fù)視可能與卒中有關(guān)。因此，好的病史記錄不僅僅是時間和誘因。SO STONED是作為一種補(bǔ)充工具而開發(fā)的，旨在系統(tǒng)地獲取病史采集過程中的八個關(guān)鍵維度(何時開始、頻率、癥狀性質(zhì)、誘發(fā)因素、耳科癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、演變過程、持續(xù)時間)。同TiTrATE 分型強(qiáng)調(diào)的“頻率”和“誘發(fā)因素”，SO SONTED也提到“時間和誘發(fā)因素”，也可以根據(jù)癥狀分為急性、發(fā)作性或慢性前庭綜合征。下面兩張表為SO SONTED具體應(yīng)用。
（不太會弄表格
三．DISCOHAT
Bárány學(xué)會分類委員會使用癥狀、體征和實(shí)驗室檢測結(jié)果的組合描述了BVP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。BVP的診斷具有挑戰(zhàn)性，因此經(jīng)常被漏診或誤診。診斷BVP的一個主要挑戰(zhàn)是，導(dǎo)致BVP的疾病可能有不同的臨床表現(xiàn):患者可能出現(xiàn)眩暈或不出現(xiàn)眩暈，盡管不平衡和視震蕩是BVP最常見的癥狀，BVP患者也可能出現(xiàn)各種其他癥狀。例如，視覺誘發(fā)的頭暈(以前稱為“超市效應(yīng)”)，涉及由視覺刺激(如快速移動的物體和某些圖案)引發(fā)的頭暈，這種情況經(jīng)常被報道?；颊哌€可能有認(rèn)知障礙，如在嘗試執(zhí)行雙重任務(wù)或?qū)Ш綍r遇到困難，當(dāng)他們快速移動頭部時，癥狀往往會惡化。此外，BVP患者可能會出現(xiàn)疲勞、站立時頭暈、眩暈發(fā)作、耳鳴、頸痛、惡心、頭痛、心神不寧和睡眠問題等癥狀。所有這些癥狀可能反映了不同的機(jī)制，如VOR喪失(例如，視震蕩)、視覺-前庭不匹配(例如，視覺誘發(fā)的頭暈)或前庭-自主神經(jīng)相互作用(例如，站立時頭暈)。
遺憾的是，目前還沒有針對BVP的調(diào)查問卷?；谥暗难芯浚琒ophie Paredis等人提出了一個縮寫詞:DISCOHAT，它能夠方便快捷地捕捉臨床上與前庭病變直接相關(guān)的一系列癥狀?？s寫包括:
Darkness（黑暗）:在黑暗和/或不平的地面上癥狀惡化
Imbalance（不平衡:）走路或站立時不穩(wěn)定
Supermarket effect（超市效應(yīng)）:視覺誘發(fā)的頭暈:對繁忙的視覺環(huán)境不耐受
Cognitive complaints（認(rèn)知障礙）:記憶、注意力集中、雙重任務(wù)、導(dǎo)航等方面的困難。
Oscillopsia（視震蕩）:由于凝視穩(wěn)定失敗而引起的環(huán)境的虛幻運(yùn)動
Head movements（頭部運(yùn)動）:伴隨快速頭部運(yùn)動的癥狀惡化(例如，向左和向右看以過馬路)
Autonomic complaints（自主神經(jīng)主訴）:自主神經(jīng)障礙的癥狀，如站立時頭暈
Tiredness（疲勞）:由于與前庭病變相關(guān)的癥狀而導(dǎo)致的疲勞增加
四 非急性前庭疾病病史采集的四步法
將對時間和誘發(fā)因素(TiTrATE)的強(qiáng)調(diào)與對所有相關(guān)維度(SO STONED)和特定癥狀(DISCOHAT)的系統(tǒng)評估相結(jié)合，可以提高病史采集質(zhì)量。然而，在幾乎一半的前庭神經(jīng)疾病患者中，還有一個額外的主要挑戰(zhàn):存在共存的疾病，主要的或次要的。事實(shí)上，急性、發(fā)作性和慢性前庭綜合征可以同時發(fā)生（如一個患者可以同時存在發(fā)作性前庭綜合征和慢性前庭綜合征），同一綜合征中的兩種或多種疾病也可以同時發(fā)生（如同樣屬于發(fā)作性前庭綜合征，前庭性偏頭痛和BPPV，前庭性偏頭痛和梅尼埃病均可以共?。?。此外，功能、心理和精神疾病的共病，可以在幾乎一半的患者中發(fā)現(xiàn)，視環(huán)境而定，可作為主要診斷，也可作為次要診斷，通常由急性或發(fā)作性前庭事件觸發(fā)。這些因素使TiTrATE、SO STONED和DISCOHAT范式的使用復(fù)雜化，因為并發(fā)的前庭疾病可能導(dǎo)致在病史詢問中對同一問題給出多個不同的答案。一個關(guān)于誘因的簡單問題可能會引出(來自同一個病人的)指向不同疾病的答案:例如，“突然”和“當(dāng)我快速移動我的頭時”以及“當(dāng)我參觀繁忙的地方時”?；颊呓?jīng)常難以描述(并區(qū)分)不同類型的眩暈，旋轉(zhuǎn)感和非旋轉(zhuǎn)性頭暈，并傾向于認(rèn)為他們所有的癥狀都源于“同一個問題”。臨床醫(yī)生必須將所有這些癥狀歸類為一種或多種前庭綜合征和疾病。
Berg等人提出一個系統(tǒng)的方法，對非急性前庭綜合征患者進(jìn)行病史采集，包括四個步驟，它旨在通過指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者的病史采集過程，識別同一患者同時發(fā)生的所有前庭疾病(如BPPV和同時發(fā)生的PPPD），可以更好得指導(dǎo)治療。
四步法概述
·第一步是調(diào)查是否有或曾經(jīng)有過眩暈和/或頭暈的發(fā)作。如果是，則描述發(fā)作。
·第二步包括探索任何慢性前庭癥狀。
·第三步篩查功能、心理和/或精神疾病共病。
·在第四步中，明確考慮多種前庭疾病并存的可能性，以確定診斷。
以下是四步法的一個實(shí)際例子:
第一步:兩年內(nèi)，眩暈和頭暈的癥狀，包括眩暈的多次自發(fā)發(fā)作。
平均發(fā)作特點(diǎn):突然感覺眩暈,
誘發(fā)因素:無
左耳聽力喪失，耳脹和耳鳴(高音)
沒有頭痛,沒有畏光畏聲,沒有視覺先兆,沒有偏頭痛
沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(包括致命的Ds)
持續(xù)時間:至少5分鐘,最長2 h小時
頻率:每月2-5次，最近幾個月頻率增加了。
第二步:發(fā)作之間的慢性癥狀:
—黑暗不會加重癥狀;不平衡;超市效應(yīng)(=視覺誘發(fā)頭暈);注意力和記憶力都沒有問題;沒有振動幻視;頭部快速運(yùn)動會加重癥狀;沒有自主神經(jīng)癥狀，也沒有感覺很累
—持續(xù)性聽力喪失和左耳耳鳴，沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
第三步:慢性“模糊感”和超市效應(yīng)(視覺誘發(fā)的眩暈)導(dǎo)致的顯著痛苦;無回避行為或焦慮或抑郁癥狀；既往無功能/心理/精神共病史。
第四步:-僅根據(jù)病史可能的診斷:梅尼埃?。ㄗ蠖?nbsp;+前庭功能減退+ PPPD。
上例中明確表示了這四個步驟:
1. 發(fā)作描述:癥狀可能表明左耳Menière病。
2. 慢性癥狀描述:與快速頭部運(yùn)動有關(guān)的失衡和更強(qiáng)烈的癥狀可能表明前庭功能減退;視覺誘發(fā)的眩暈可能預(yù)示著PPPD。
3. 功能性、心理和精神疾病共病的篩查:除了慢性“模糊感”和視覺誘發(fā)的眩暈引起的顯著困擾(提示PPPD)外，沒有其他功能性/心理/精神疾病共病的跡象。
4. 創(chuàng)建一個全面的診斷:梅尼埃病、前庭功能減退和PPPD都是最終診斷的特征。
參考文獻(xiàn)
1. Raymond van de Berg,Herman Kingma，History Taking in Non-Acute Vestibular Symptoms: A 4-Step Approach
2. Wuyts, F.L.; Van Rompaey, V.; Maes, L.K. “SO STONED”: Common sense approach of the dizzy patient
3. Paredis, S.; van Stiphout, L.; Remmen, E.; DISCOHAT: An acronym to describe the spectrum of symptoms related to bilateral vestibulopathy.
4. Newman-Toker, D.E.; Edlow, J.A. TiTrATE: A novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo.
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