新型口服抗凝藥
讓抗凝，
從未如此簡便
房顫
房顫是最常見的心律失常之一。發(fā)病率為1-2%。非瓣膜病房顫患者占絕大多數(shù)。腦卒中是房顫致死、致殘的血栓栓塞性并發(fā)癥最為常見類型。房顫所致的腦卒中占所有腦卒中20%。
2019 ACC/AHA/HRS心房顫動管理指南
房顫疾病危害如下：
房顫治療引發(fā)嚴重的經(jīng)濟負擔如下：
預防房顫相關腦卒中已成為房顫患者綜合管理策略主要內容?？鼓委熓穷A防和減少房顫所致腦卒中的有效手段。
上期腦心健康管理師給大家分享過《房顫的您，吃華法林了嗎？》，華法林是房顫腦卒中預防及治療的有效藥物，它在瓣膜病房顫中已經(jīng)成為標準治療。非瓣膜病房顫患者腦卒中及血栓栓塞一、二級預防薈萃分析中，華法林在平衡缺血性卒中與顱內出血方面也獲得凈效益更大。由于華法林的吸收、藥物動力學及藥效學受藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)等多因素影響，在非瓣膜病房顫中應用始終不理想。
基于以上狀況新型口服抗凝藥，它克服華法林的缺點，橫空出世，成為非瓣膜性房顫福音，控制血凝，遠離卒中，新型口服抗凝藥真的有這么神奇嗎？
今天，我們就跟隨腦心健康管理師一起來學習吧!
新型口服抗凝藥
非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K anticoagulants，NOACs）即新型口服抗凝藥，
1、NOACs 抗凝特點：均作用在凝血瀑布中的單靶點,分別為Xa抑制劑和直接凝血酶抑制劑。
2、NOACs品種：目前在非瓣膜病性房顫中經(jīng)過臨床實驗取得循證醫(yī)學證據(jù)，并在歐美獲批的藥物有直接凝血酶抑制劑達比加群酯，Xa抑制劑利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。其中達比加群酯、利伐沙班在我國獲得食品藥品監(jiān)督管理局的批準，用于非瓣膜病房顫的血栓預防。
01
NOACs藥代動力特點
1
1、可預測的藥代動力學，半衰期均較短，在12小時左右；
2、服用簡單，不需常規(guī)凝血指標的監(jiān)測；
3、不需常規(guī)調整劑量，較少的藥物相互作用，不存在飲食因素影響；
4、RCT研究：與華法林比較，一天2次用藥可顯著降低大出血風險，還可顯著降低卒中/全身性栓塞的風險；
5、顱內出血發(fā)生率低于華法林；
6、迅速橋接非腸道抗凝治療，無需初始化過程；
7、大部分通過腎臟排泄。
02
NOACs適用人群
1
1、非瓣膜病房顫患者腦卒中預防。由于其療效，安全性和使用方便特點，可以優(yōu)先于華法林使用；
2、自體主動脈瓣狹窄、關閉不全、三尖瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全患者合并房顫亦可應用；
3、可用于華法林治療INR控制不理想房顫者；
4、原則上不可用于嚴重腎功能不良的患者。
03
NOACs用法劑量
1
1、所有患者開始用藥前，都應進行CHA2DS2-VASc評分、出血危險因素評估，對抗凝治療適應癥及出血風險進行評估。
2、根據(jù)患者具體情況確定是否使用NOACs，給患者建立服藥卡，以利抗凝管理。
3、用藥前進行必要檢查，特別是血常規(guī)、血凝及肝腎功檢查。
4、常用劑量：達比加群酯150mg 每日兩次或110mg每日兩次；利伐沙班20mg每日一次；阿派沙班5mg每日兩次；艾多沙班60mg每日一次。
5、以下情況建議使用低劑量
1）高齡（≥80歲），或肌酐清除率30-49ml/min，或出血風險高，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群酯應使用110mg，每日2次。
2）對于肌酐清除率30-49ml/min，或出血評分高者利伐沙班15mg，每日1次。
3）對肌酐清除率15-49 ml/min，艾多沙班30mg，每日一次。
4）因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。
6、使用華法林抗凝治療患者，停用華法林后，若INR<2.0，可立即換用；INR2.0-2.5之間，最好第2天給藥；INR>2.5，應監(jiān)測INR變化，待INR<2.5后按上述辦法換藥。
04
NOACs依從性
1
1、NOACs半衰期短，用藥后12-24小時作用即可消失，必須保證患者服藥的依從性，以免藥效下降發(fā)生血栓栓塞。加強宣教，增強患者及家屬對按時服藥重要性認識。
2、如果發(fā)生漏服，每日2次用藥的藥物漏服6h以內，應給與補服漏服劑量，對于高卒中風險低出血風險者，補服藥物可延長至下次計劃服藥時間。每日1次服藥漏服12h以內，應該補服前次漏服劑量。超過此期限，不再補服。
3、如果忘記是否已經(jīng)服用，每日1次的藥物，若出血風險較低或栓塞風險較高（CHA2DS-VASc≥3），可再服1次；若出血風險較高或栓塞風險較低（CHA2DS-VASc≤2）可下次按正常服用。
4、如果不慎服用了2倍的劑量，每日1次的藥物按原計劃在24h后繼續(xù)服用；每日2次的藥物，停服1次，在24h后開始按原計劃服用。
5、嚴重超量服用>2倍，需要立即就診。
6、服用新型抗凝口服藥不需常規(guī)進行有關凝血的化驗檢查。但若發(fā)生出血、血栓事件，需要急診手術、肝腎功能不良，懷疑藥物相互作用或過量服用，需進行相應檢測。
7、與其他抗栓藥物的橋接
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用；腎功不良者可延遲數(shù)小時；使用低分子肝素者，可在下次應該用藥時換用；口服抗血小板藥物者，可直接換用。
05
NOACs出血處理
1
1、發(fā)生出血后應立即了解患者最后一次口服抗凝藥的時間和種類。
2、由于半衰期短，所以停藥時間越長，藥物作用越弱，停藥12-24小時可基本恢復正常凝血功能。腎功能減退者，時間會相應延長。
3、如果是小出血，可以延遲或暫停一次藥物；觀察出血情況，確定是否繼續(xù)用藥。觀察是否同時有相互作用的藥物。
4、發(fā)生非致命性大出血，應立即采用壓迫止血或外科止血，補充血容量，必要時給以補充紅細胞，血小板或新鮮血漿。對于達比加群酯可以采用利尿和透析。
5、發(fā)生危及生命大出血，除上述措施外，可考慮給以凝血酶原復合物濃縮劑，活化因子Ⅶ2等藥物。
6、危及生命的出血，或經(jīng)一般處理仍不能控制的大出血可考慮應用逆轉劑（依達賽珠單抗）。
7、出血以后是否恢復抗凝治療要因人因病而異。原則上，發(fā)生危及生命的大出血將視為抗凝治療的禁忌癥。
06
NOACs健康教育
1
1、指導患者建立服藥卡，購買服藥盒，按時服藥，提高治療依從性。
2、服用NOACs需要對患者進行定期隨訪，每3個月1次。
3、隨訪內容包括了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應，用藥依從性和合并用藥情況等。
4、每年進行肝腎功能檢查，如果腎功能受損，CrCl≤60ml/min，每10個月復查。年齡≥75-80歲者或全身情況較差的，至少每6個月復查，根據(jù)情況調整劑量；對于使用達比加群酯或艾多沙班患者更應注意。
5、急性疾?。ㄈ绺腥?、急性心力衰竭等）情況下應重新評估腎功能檢查。
1
抗凝治療是預防房顫相關腦卒中的有效措施，選擇適宜的新型口服抗凝藥，加強對患者出血風險動態(tài)評估，合理抗凝，遠離卒中。
新型口服抗凝藥，房顫者福音
受邀專家：
神經(jīng)內科副教授 博士 碩士生導師
青島大學附院醫(yī)院西海岸神經(jīng)內科副主任 高靜
參考文獻：
【1】 張澍，楊艷敏，黃從新，等.中國心房顫動患者卒中預防規(guī)（2017）[J]中華心律失常學雜志，2018,22（1）:17-28
【2】raig T. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRSFocused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of PatientsWith Atrial Fibrillation: A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Clinical PracticeGuidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. Originally published 28Jan 2019
【3】Steffel J, Verhamme P, Potpara TS,et al.The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin Kantagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary.Kardiol Pol. 2018;76(9):1283-1298.
聯(lián)系客服
