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國家統(tǒng)計局2020年發(fā)布的《中華人民共和國2019年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國65歲及以上人口約1.76億，占總?cè)丝诘?/span>12.6%¹。2019年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約3550萬，居世界首位^[2]。隨著我國老齡化的加劇，老年糖尿病患病率日益增長，老年糖尿病患者的管理亟需規(guī)范。國家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會、中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會組織國內(nèi)糖尿病和老年病及相關(guān)領(lǐng)域知名專家共同撰寫了首部《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》²，有助于臨床醫(yī)師對國內(nèi)老年糖尿病患者進(jìn)行全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理，以期改善中國老年糖尿病患者的臨床結(jié)局。

與《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）》相比，《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》的核心是強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者應(yīng)“個體化”管理，提出了適合老年糖尿病患者的血糖管理路徑、簡約治療理念和“去強(qiáng)化“治療策略。主要在以下幾個方面進(jìn)行了更新：

指南內(nèi)容涉及以下19個方面，本文將對其中部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。

流行病學(xué)：

中國老年糖尿病患者數(shù)居世界首位

2019年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢^[3]（如下圖）。

全球及中國老年糖尿病的患病情況

2020年滕衛(wèi)平教授發(fā)表的最新中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，依據(jù)美國糖尿病學(xué)會2018年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，60~69歲人群的糖尿病患病率為28.8%，≥70歲人群的糖尿病患病率為31.8%⁴（如下圖）。

中國不同年齡人群糖尿病的患病情況

老年糖尿病的診斷：

HbA_1c可作為糖尿病診斷指標(biāo)

2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議在條件具備的國家和地區(qū)采用HbA_1c≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)⁵。國內(nèi)符合要求的實(shí)驗(yàn)室檢測的HbA_1c也可以作為糖尿病的診斷指標(biāo)（表1）。

表1老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒有進(jìn)食熱量；糖化血紅蛋白需在符合標(biāo)準(zhǔn)化測定要求的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測

老年糖尿病的三級預(yù)防：

加強(qiáng)對老年人群心血管疾病風(fēng)險因素管理

老年糖尿病的三級預(yù)防

老年健康狀態(tài)綜合評估：

根據(jù)綜合評估結(jié)果制定個體化策略

根據(jù)老年健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果，制定老年糖尿病患者個體化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略（表2）。

表2 老年健康狀態(tài)綜合評估

注：ADL為日常生活活動能力，包括如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走；IADL為工具性日常生活活動能力，包括打電話、購物、做飯、服藥和財務(wù)管理

血糖控制目標(biāo)：

除HbA_1c和點(diǎn)血糖外，必要時TIR也可以作為補(bǔ)充指標(biāo)

老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)的制定需考慮獲益風(fēng)險比，根據(jù)健康綜合評估標(biāo)準(zhǔn)制定血糖控制目標(biāo)（表3），以HbA_1c和點(diǎn)血糖作為老年糖尿病患者血糖控制的評估指標(biāo)，必要時血糖波動指標(biāo)（TIR）可作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)⁷（表4）。

表3 老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

注：HbA_1c為糖化血紅蛋白；低血糖風(fēng)險較高的藥物：如胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物等；HbA_1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目標(biāo)源于美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布的老年糖尿病治療臨床實(shí)踐指南。餐后血糖控制的目標(biāo)暫無充分的臨床證據(jù)或指南依據(jù)進(jìn)行推薦，可根據(jù)HbA_1c 對應(yīng)的餐后平均血糖水平（2021 ADA指南）確定餐后血糖控制目標(biāo)，即HbA_1c 6.50%~6.99%對應(yīng)血糖9.1 mmol/L，HbA_1c7.00%~7.49%對應(yīng)血糖9.8 mmol/L，HbA_1c7.50%~7.99%對應(yīng)血糖10.5mmol/L，HbA_1c8.00%~8.50%對應(yīng)血糖11.4 mmol/L

表4 老年糖尿病患者血糖波動控制目標(biāo)

注：TIR為葡萄糖目標(biāo)范圍時間；TBR為葡萄糖低于目標(biāo)范圍時間；TAR為葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間；CV為血糖變異系數(shù);—為不適用

降糖藥物及治療路徑：

優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險較低的藥物，關(guān)注肝腎功能、心臟功能等

老年2型糖尿病患者的藥物治療原則

指南推薦，老年2型糖尿?。?/span>T2DM）患者應(yīng)選擇安全、簡便的降糖方案，并關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素。GLP?1受體激動劑在≥65歲的老年人群中的安全性和有效性與成人相似^[8-10]。利拉魯肽、度拉糖肽顯著降低T2DM患者心血管不良事件風(fēng)險^[11-12]。在選擇降糖藥物時，應(yīng)考慮選擇簡便的、有降糖以外獲益的GLP-1受體激動劑。

單藥治療時，推薦GLP-1受體激動劑作為合并ASCVD或CKD患者單藥治療的優(yōu)選；推薦GLP-1受體激動劑作為合并HF、CKD或ASCVD的患者二、三聯(lián)治療的一級推薦（圖1）。

圖1：老年2型糖尿病患者非胰島素治療路徑圖

注：此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

胰島素治療：

起始治療首選基礎(chǔ)胰島素；雙胰島素也可作為胰島素治療的一級推薦

老年T2DM患者在生活方式和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療。起始胰島素治療時，首選基礎(chǔ)胰島素，用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者¹³。選擇基礎(chǔ)胰島素時，應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的劑型。同時雙胰島素也可作為胰島素治療的一級推薦，雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當(dāng)，注射次數(shù)少，患者用藥依從性較高¹⁴，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動力學(xué)、療效和安全性^15-16。

圖2：老年2型糖尿病患者胰島素治療路徑圖

注：上述胰島素包括胰島素和胰島素類似物，優(yōu)選類似物。選用預(yù)混胰島素注射3次/d時需選用胰島素類似物。預(yù)混人胰島素、雙胰島素不能3次/d注射。此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

對于健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果為良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者，可參照老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖與老年T2DM患者胰島素治療路徑圖。對于健康評估結(jié)果為差的患者（Group 3），要尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案，應(yīng)用不易引起低血糖的口服藥和（或）超長效基礎(chǔ)胰島素（如德谷胰島素、甘精胰島素等）較使用一日多次速效胰島素或預(yù)混胰島素更為安全，劑量也更容易調(diào)整。

在老年糖尿病患者中，胰島素治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。必須聯(lián)用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應(yīng)盡量簡化胰島素方案，需考慮下列幾點(diǎn)：（1）盡量減少注射次數(shù)；（2）采用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達(dá)標(biāo)時再考慮加用餐時胰島素；（3）嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素，以簡化方案并減少低血糖風(fēng)險。

老年糖尿病患者在新型冠狀病毒肺炎疫情期間：

注意防護(hù)，避免感染

因新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）死亡的患者中80.0%以上為老年人，其中26.8%的老年患者合并糖尿病¹⁷。因此，老年糖尿病患者應(yīng)注意防護(hù)，避免新型冠狀病毒等特殊病原體感染。此外，老年糖尿病患者應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行流感、肺炎鏈球菌等疫苗接種，以減少住院和死亡風(fēng)險。

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*本文轉(zhuǎn)載自諾和諾德醫(yī)學(xué)資訊

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參考文獻(xiàn)