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腦動(dòng)脈夾層影像評(píng)估專輯（1）：疾病概述
腦動(dòng)脈夾層影像評(píng)估專輯（2）：影像學(xué)評(píng)估方法
本文內(nèi)容目錄：
（一）管腔
1、位置
2、狹窄
3、閉塞
4、夾層動(dòng)脈瘤
5、內(nèi)膜征/雙腔征
（二）管壁
1、壁內(nèi)血腫/血管輪廓增大
2、游離內(nèi)膜
3、夾層動(dòng)脈瘤
重要縮略詞：
CAD，cerebral arterial dissection，腦動(dòng)脈夾層
EAD，extracranial arterial dissection，顱外動(dòng)脈夾層
IAD，intracranial arterial dissection, 顱內(nèi)動(dòng)脈夾層
（一）管腔
1、位置
顱外頸動(dòng)脈夾層的好發(fā)部位是：頸內(nèi)動(dòng)脈竇部以上直至近顱骨底部；極少數(shù)情況下可累及頸內(nèi)動(dòng)脈竇部，頸總動(dòng)脈夾層非常少見。顱外椎動(dòng)脈夾層好發(fā)部位包括：V1-V2交界處，V3段；個(gè)別情況下亦可累及椎動(dòng)脈起始部。上述好發(fā)部位均是頸部腦動(dòng)脈活動(dòng)度較大的位置所在，頭頸部伸屈和扭轉(zhuǎn)時(shí)可能造成動(dòng)脈壁機(jī)械性損傷，從而引發(fā)夾層。EAD特殊的好發(fā)部位有助于和其他頸部動(dòng)脈疾病鑒別，如粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈開口位置，以及頸總動(dòng)脈分叉部和頸內(nèi)動(dòng)脈竇部，而多發(fā)性大動(dòng)脈炎最常累及弓上大動(dòng)脈的近端。
2、狹窄
長段不規(guī)則或絲線樣狹窄是EAD的特征性影像學(xué)表現(xiàn)之一，此表現(xiàn)有別于粥樣硬化所致的局限性管腔狹窄；其病理基礎(chǔ)是大范圍壁內(nèi)血腫壓迫內(nèi)膜，從而導(dǎo)致范圍較長的管腔狹窄。DSA、CTA和增強(qiáng)MRA均可很好地顯示長段不規(guī)則或絲線樣狹窄的管腔（圖1和2）；然而，若EAD導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄，TOF-MRA上狹窄部位可能表現(xiàn)為長段的血流信號(hào)缺失，而被誤認(rèn)為是閉塞。隨著壁內(nèi)血腫的吸收，大部分此種狹窄可在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)天-數(shù)周）獲得明顯緩解。需要注意的是，個(gè)別頸部動(dòng)脈夾層性狹窄也可能是局限性的，此時(shí)則需要檢測(cè)到其他典型征象（如壁內(nèi)血腫）方可診斷為夾層。
3、閉塞
夾層病變導(dǎo)致管腔閉塞機(jī)制包括：①較大壁內(nèi)血腫擠壓內(nèi)膜，造成管腔假性閉塞，此時(shí)內(nèi)膜還是完整的；②內(nèi)膜破裂，局部急性血栓形成，造成管腔閉塞。鼠尾樣或燭焰樣閉塞是EAD的典型表現(xiàn)之一（圖2和3），而最常見的粥樣硬化性閉塞表現(xiàn)為突兀的截?cái)鄻娱]塞。需要注意的是，顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，顱外頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)的血液流速緩慢，TOF-MRA或CTA可能僅顯示頸動(dòng)脈竇部，其形態(tài)與燭焰樣或鼠尾狀閉塞類似，此時(shí)會(huì)誤診為夾層性閉塞，此種現(xiàn)象稱之為假性夾層征象。隨著壁內(nèi)血腫的吸收，部分此種狹窄也可在短時(shí)間內(nèi)獲得部分或完全再通。對(duì)于無典型鼠尾樣或燭焰樣的閉塞病變，如果短時(shí)間內(nèi)獲得血管再通，則是支持夾層病變的強(qiáng)力證據(jù)。
當(dāng)夾層性閉塞位于非EAD常見部位，如：頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，這就會(huì)給診斷帶來困擾，此時(shí)需要運(yùn)用MRI檢測(cè)壁內(nèi)血腫以直接明確或排除診斷（圖4）。
4、夾層動(dòng)脈瘤
當(dāng)動(dòng)脈管壁的內(nèi)膜和中膜均破裂時(shí)，動(dòng)脈血的壓力直接作用于薄弱的外膜，造成局部管腔擴(kuò)張，形成夾層動(dòng)脈瘤。DSA和CTA均可準(zhǔn)確顯示頸部動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤，大部分表現(xiàn)為局部動(dòng)脈管腔的不規(guī)則凸起（圖5）。當(dāng)內(nèi)膜和中膜破損比較局限時(shí)，夾層動(dòng)脈瘤通過窄頸或?qū)掝i和真腔相連通；而當(dāng)內(nèi)膜和中膜破損比較廣泛時(shí)，則難以觀察到瘤頸，或顯示為局部管腔不規(guī)則囊樣擴(kuò)張（圖6）。因夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流為湍流，且血流速度慢，TOF-MRA可能低估瘤腔范圍，或漏診了體積較小的夾層動(dòng)脈瘤；而應(yīng)用對(duì)比劑的增強(qiáng)MRA則可彌補(bǔ)上述TOF-MRA的不足（圖7）。頸部夾層動(dòng)脈瘤可能還會(huì)同時(shí)合并內(nèi)膜征、壁內(nèi)血腫等其他夾層典型影像學(xué)征象。部分夾層動(dòng)脈瘤是在隨訪過程中才出現(xiàn)。血管影像學(xué)隨訪可觀察部分夾層動(dòng)脈瘤自愈或縮小，夾層動(dòng)脈瘤也可能進(jìn)一步增大，此時(shí)則可能需要介入或手術(shù)干預(yù)。
5、內(nèi)膜征/ 雙腔征
內(nèi)膜征/雙腔征是大多數(shù)醫(yī)生最為熟知的夾層征象。內(nèi)膜征于DSA、CTA和增強(qiáng)MRA表現(xiàn)為在管腔內(nèi)高密度造影劑襯托下的線條樣充盈缺損（圖8-10）。TOF-MRA成像時(shí)，在亮血流的存托下，游離內(nèi)膜表現(xiàn)為管腔內(nèi)邊界銳利的線條樣低信號(hào)；然而，當(dāng)游離內(nèi)膜周圍存在湍流血液時(shí)，則很難觀察到典型內(nèi)膜征，而應(yīng)用造影劑的血管成像不會(huì)受血液湍流的影響。當(dāng)撕裂的內(nèi)膜范圍較大，且兩端均與動(dòng)脈真腔相通時(shí)，在內(nèi)膜和中-外膜之間則可形成一能通過血流的假腔，血管成像上表現(xiàn)為雙腔征，在真腔-假腔之間隔著一層游離的內(nèi)膜，此時(shí)血管成像則能同時(shí)檢測(cè)到內(nèi)膜征和雙腔征。3D-DSA、CTA和MRA的血管斷面重建圖像更有利于觀察到內(nèi)膜征和雙腔征（圖9和10）；而三維重建圖像因?yàn)橛^察角度的原因，?？赡苈┰\一些不顯著的內(nèi)膜征。
圖1 顱外頸動(dòng)脈夾層性狹窄典型DSA表現(xiàn)
圖A：頸內(nèi)動(dòng)脈竇部以上直至近顱底部長段不規(guī)則狹窄（黑箭頭）；圖B：頸內(nèi)動(dòng)脈竇部以上長段線樣狹窄（黑箭頭）；圖C：頸內(nèi)動(dòng)脈竇部以上長段狹窄（黑箭頭），以近顱底部位置狹窄最嚴(yán)重。
圖2 椎動(dòng)脈夾層性狹窄或閉塞的典型血管影像學(xué)表現(xiàn)
圖A：DSA顯示右側(cè)椎動(dòng)脈V2段長段不規(guī)則狹窄（黑箭頭）；圖B：CTA顯示右側(cè)椎動(dòng)脈V3段長段不規(guī)則狹窄（白箭頭）；圖C：DSA顯示右側(cè)椎動(dòng)脈V2段鼠尾樣閉塞（黑箭頭）。
圖3 顱外頸動(dòng)脈夾層性閉塞的典型血管影像學(xué)表現(xiàn)
DSA（圖A）、CTA（圖B）和增強(qiáng)MRA（圖C）顯示顱外頸動(dòng)脈竇部以遠(yuǎn)閉塞，呈典型的燭焰樣閉塞表現(xiàn)。
圖4 頸總動(dòng)脈夾層
男，34歲；因“突發(fā)左眼視物不清3天”，于外院行眼底照相和血管熒光造影，提示左眼視網(wǎng)膜缺血。發(fā)病第6天，頸部增強(qiáng)MRA（圖A）：左側(cè)頸總動(dòng)脈近段閉塞（空白箭）；顱腦TOF-MRA（圖B）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見顯影。發(fā)病第13天，DSA（圖C）：左側(cè)頸總動(dòng)脈近段閉塞（空黑箭）。發(fā)病第15天，頸部MRI之T1WI冠狀位成像（圖D）：左側(cè)頸總動(dòng)脈中遠(yuǎn)段高信號(hào)壁內(nèi)血腫（白箭）；頸部增強(qiáng)T1WI橫斷位成像（圖E）：左側(cè)頸總動(dòng)脈局部血管輪廓（白箭頭）較對(duì)側(cè)（彎白箭）明顯增大。
圖5 顱外頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤
圖A：DSA顯示右側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（黑箭）合并臨近管腔多發(fā)狹窄；圖B：CTA顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部夾層動(dòng)脈瘤（白箭）；圖C：TOF-MRA顯示左側(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈近顱底段局部不規(guī)則夾層動(dòng)脈。
圖6 以管腔局限性囊狀擴(kuò)張為表現(xiàn)的頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤
同一病人的頸部CTA（圖A和B）和DSA（圖C）：顱外頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲，近顱底部局部管腔囊樣擴(kuò)張。
圖7 頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的TOF-MRA和增強(qiáng)MRA比較
同一病人的頸部TOF-MRA（圖A）和增強(qiáng)MRA（圖B）：左側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈局部夾層動(dòng)脈瘤伴臨近管腔狹窄；因瘤腔內(nèi)湍流影響，TOF-MRA所顯示的瘤腔信號(hào)偏低，且欠均勻（白箭）；而增強(qiáng)MRA所顯示的瘤腔邊界清晰，信號(hào)均勻，信號(hào)強(qiáng)度與真腔一致（白箭）。
圖8 內(nèi)膜征和雙腔征的DSA表現(xiàn)
圖A：顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈局部管腔擴(kuò)張，可見線樣充盈缺損將其分為雙腔（黑箭）；圖B：顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈近顱底部局部管腔形態(tài)雜亂，其內(nèi)可見不規(guī)則線樣充盈缺損（黑箭）；圖C：左側(cè)椎動(dòng)脈V1-V2交界處雙腔征（黑箭），V2段局部管腔狹窄。
圖9 椎動(dòng)脈V3段夾層
男，27歲；主訴：頭暈伴右側(cè)肢體無力3天。外院顱腦MRI提示左側(cè)延髓梗死（圖像未給出）。發(fā)病當(dāng)天，外院CTA之VRT重建圖像（圖A）顯示左側(cè)椎動(dòng)脈V3段管腔擴(kuò)張（粗白箭），局部可見線條樣充盈缺損（細(xì)白箭）；CTA原始圖像（圖B）于左側(cè)椎動(dòng)脈V3段檢測(cè)雙腔征和內(nèi)膜征（白箭）。發(fā)病第5天，管壁T1WI（圖C）和T2WI（圖D）矢狀位掃描圖像：左側(cè)椎動(dòng)脈V3段局部呈現(xiàn)兩個(gè)管腔，兩者之間為一等信號(hào)線樣內(nèi)膜相隔（白箭）。
圖10 頸動(dòng)脈夾層內(nèi)膜征/雙腔征的不同成像方法比較
男，50歲；主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語含糊9天。發(fā)病第13天，頸部CTA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（圖像未給出）；CTA的VRT三維重建圖像（圖A）顯示一鄰近頸動(dòng)脈竇部的假腔（空白箭）；MIP矢狀位重建圖像（圖B）顯示一線樣低密度內(nèi)膜征（空白箭）；MIP橫斷位重建圖像（圖C）同時(shí)檢測(cè)到內(nèi)膜征和雙腔征（空白箭）。發(fā)病第25天，TOF-MRA的MIP三維重建圖像（圖D）顯示假腔（空白箭）內(nèi)的血流信號(hào)低于真腔；MIP矢狀位重建圖像（圖E）顯示一線樣低信號(hào)內(nèi)膜征（空白箭）；TMIP橫斷位重建圖像（圖F）同時(shí)檢測(cè)到內(nèi)膜征（空白箭）和雙腔征，假腔內(nèi)信號(hào)不均勻（白箭）。
（二）管壁
根據(jù)病理機(jī)制，腦動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致如下管壁改變：壁內(nèi)血腫造成局部管壁增厚和血管外部整體輪廓增大，與管壁連接的游離內(nèi)膜，以及夾層動(dòng)脈瘤情況下的血管輪廓顯著擴(kuò)大。
1、壁內(nèi)血腫/血管輪廓增大
（1）計(jì)算機(jī)體層成像
雖然CT平掃難以區(qū)分正常腦動(dòng)脈管壁和管腔內(nèi)血液，但當(dāng)動(dòng)脈管壁病變組織的密度和管腔內(nèi)血液密度值差別較大時(shí)，此時(shí)CT平掃則可顯示病變管壁，如：粥樣硬化斑塊低密度脂質(zhì)成分、斑塊內(nèi)高密度出血或更高密度的鈣化；注射對(duì)比劑后的CT掃描，極高密度的管腔內(nèi)血液可以襯托出完整的管壁病變范圍和形態(tài)。理論上，早期壁內(nèi)血腫于CT上表現(xiàn)為高密度影。顱外頸動(dòng)脈早期壁內(nèi)血腫的高密可被觀察到；但此時(shí)要謹(jǐn)慎解讀，需和高密度腔內(nèi)血栓相鑒別，血管輪廓增大和（或）月牙形高密度是壁內(nèi)血腫和腔內(nèi)血栓的重要鑒別點(diǎn)。腔內(nèi)血栓不會(huì)導(dǎo)致血管輪廓增大，管壁月牙形高密度影是夾層的典型表現(xiàn)。當(dāng)壁內(nèi)血腫負(fù)荷較大并引起管腔閉塞時(shí)，早期在CT橫斷面掃描上表現(xiàn)為圓形的高密度影（圖11和12）。
然而，在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，早期卒中患者很少會(huì)獲得頸部CT檢查。因急性期血管再通治療的興起，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)于血管再通治療前會(huì)進(jìn)行頭-頸部CTA評(píng)估，先進(jìn)的CT設(shè)備因CTA減影重建的需要，故會(huì)作頸部CT平掃。即使顱外頸動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行了早期頸部CT平掃檢查，如果醫(yī)務(wù)人員未認(rèn)識(shí)到或不熟悉夾層壁內(nèi)血腫高密度征象，則會(huì)漏診，這也是文獻(xiàn)報(bào)道和筆者實(shí)踐中僅有極個(gè)別的顱外頸動(dòng)脈夾層患者CT檢測(cè)到高密度壁內(nèi)血腫征象的原因。
CT的壁內(nèi)血腫高密度具有時(shí)間效應(yīng)，于發(fā)病后數(shù)日內(nèi)密度逐漸降低，而與管腔內(nèi)血液密度相仿，此時(shí)CT平掃難以區(qū)分。這種情況下，如果管腔未閉塞，顱外頸動(dòng)脈夾層的壁內(nèi)血腫在CTA原始圖像上的典型表現(xiàn)是：在圓形管腔高密度血液襯托下的偏心管壁增厚（圖13）；但也可能是向心性管壁增厚（圖14）。此征象需要和粥樣硬化斑塊相鑒別，核心鑒別要點(diǎn)是：顱外頸動(dòng)脈夾層和粥樣硬化的好發(fā)位置的差別，夾層好發(fā)于頸動(dòng)脈竇部以上直至近顱底部，而斑塊好發(fā)于頸動(dòng)脈分叉部和竇部，竇部以上的顱外段頸動(dòng)脈極少發(fā)生粥樣硬化病變。另外，粥樣硬化斑塊較為局限，而夾層壁內(nèi)血腫常累及較長段的管壁。
目前為止，還未有應(yīng)用CT或CTA原始圖像檢測(cè)顱外椎動(dòng)脈夾層壁內(nèi)血腫的文獻(xiàn)報(bào)道，筆者的實(shí)踐中也未遇到此類情景。分析可能的原因有：相較于顱外頸動(dòng)脈，顱外椎動(dòng)脈管徑偏小，位置深，周圍臨近組織復(fù)雜，不利于運(yùn)用CT或CTA原始圖像檢測(cè)夾層的特征性管壁改變。
（2）磁共振成像
有多種MRI策略可用于檢測(cè)EAD的壁內(nèi)血腫和血管輪廓增大，典型壁內(nèi)血腫（亞急性期）的表現(xiàn)是月牙形的短T1和長T2信號(hào)，同時(shí)伴有相應(yīng)節(jié)段的血管輪廓增大。壁內(nèi)血腫急性期的MRI信號(hào)表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況作出判斷（圖11）。
常規(guī)顱腦MRI
易被忽視的是，常規(guī)顱腦MRI是腦血管病患者常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目，其成像范圍包含顱-頸連接部和部分上頸部組織，故對(duì)EAD也有一定的診斷價(jià)值，筆者實(shí)踐中也常遇到此類情況。如果頸部動(dòng)脈夾層的壁內(nèi)血腫延伸到顱底部，常規(guī)顱腦MRI則能檢測(cè)到典型的亞急性期壁內(nèi)血腫高信號(hào)（圖13），此時(shí)閱片者需具備敏銳的洞察力，不然會(huì)被遺漏。
頸部MRI
因頸部血管管徑相對(duì)粗大，頸部常規(guī)的薄層掃描序列即可清晰顯示EAD典型管壁改變，尤其利于顯示亞急性期的壁內(nèi)血腫（T1WI、T2WI和FLAIR均是高信號(hào)），顯著優(yōu)于CT（圖4）。
MRA原始圖像
實(shí)踐中要重視TOF-MRA原始圖像，它是一基于T1WI的三維成像序列，具有較高空間分辨率，能突出顯示流動(dòng)血液，不足的是組織信噪比差。TOF-MRA?？娠@示夾層的典型管壁改變，為明確夾層診斷提供直接證據(jù)，如：壁內(nèi)血腫和血管輪廓增大（圖11）。亞急性期壁內(nèi)血腫的典型表現(xiàn)也是高信號(hào)的偏心性增厚管壁（圖15, 17, 18），但其信號(hào)低于偏于一側(cè)的圓形管腔內(nèi)流動(dòng)血液高信號(hào)，兩者間隔著一層線樣低信號(hào)的內(nèi)膜，同時(shí)伴局部血管外部輪廓增大（相對(duì)于臨近正常動(dòng)脈或?qū)?cè)相應(yīng)位置的動(dòng)脈）；此時(shí)，TOF-MRA上在夾層部位將會(huì)呈現(xiàn)兩種不同性質(zhì)的高信號(hào)：由正常管腔血流信號(hào)延續(xù)而來的夾層真腔內(nèi)的血流信號(hào)，以及真腔血流信號(hào)周圍的壁內(nèi)血腫高信號(hào)，此時(shí)易被誤診為雙腔征，需仔細(xì)甄別。
增強(qiáng)MRA是快速成像序列，著重顯示含對(duì)比劑的管腔內(nèi)血液，組織顯影的信噪比很差，亞急性期高信號(hào)壁內(nèi)血腫在極高信號(hào)血流干擾下常被忽略，需要帶有很強(qiáng)的目的性去閱讀注射造影劑前的原始圖像（圖17）；因此增強(qiáng)MRA極少有可能將合并壁內(nèi)血腫的夾層誤認(rèn)為是雙腔征。
管壁高分辨MRI
二維和三維管壁高分辨MRI檢測(cè)壁內(nèi)血腫等夾層性管壁改變十分敏感，亞急性壁內(nèi)血腫呈顯著高信號(hào)。二維管壁高分辨MRI成像范圍有限（圖16-18）；三維管壁高分辨MRI技術(shù)因掃面范圍大、各向同性掃描和多平面重建等優(yōu)點(diǎn)，可全面清晰顯示夾層病變（圖12），具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其是在評(píng)估多發(fā)性夾層時(shí)。當(dāng)然管壁高分辨MRI也可很好地同時(shí)顯示壁內(nèi)血腫節(jié)段血管輪廓增大。
2、游離內(nèi)膜
管壁高分辨MRI上，在腔內(nèi)黑血的襯托下，內(nèi)膜征表現(xiàn)為游離于管腔內(nèi)的線樣等信號(hào)影，并局部和管壁連接（圖9），有時(shí)增強(qiáng)掃描可見游離內(nèi)膜強(qiáng)化。
3、夾層動(dòng)脈瘤
夾層動(dòng)脈瘤于管壁高分辨MRI上的變現(xiàn)有：局部管腔和血管輪廓增大，血管輪廓可不規(guī)則，少數(shù)情況下于瘤腔內(nèi)可檢測(cè)附壁血栓。
圖11 頸動(dòng)脈夾層急性期壁內(nèi)血腫CT和MRI表現(xiàn)
男，52歲；主訴：突發(fā)頭痛和言語表達(dá)困難1天。發(fā)病19小時(shí)，CT平掃（圖A）：左側(cè)近顱底部頸內(nèi)動(dòng)脈輪廓（白箭）較右側(cè)（空白箭）增大，且密度高于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。發(fā)病第2天，DWI（圖B）：左側(cè)額葉急性梗死；頸部增強(qiáng)MRA（圖C）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部以遠(yuǎn)鼠尾樣閉塞（白箭）；常規(guī)顱腦MRI：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近顱底部血管輪廓顯著增大，T1WI呈稍高信號(hào)（圖D，白箭），T2WI呈低信號(hào)（圖E，白箭）；上述部位于增強(qiáng)TIWI上未見強(qiáng)化（圖F，白箭），增強(qiáng)TIWI可見偏于邊緣的極小高信號(hào)真腔影；TOF-MRA原始圖像（圖G）于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血管輪廓增大部位檢測(cè)到稍高信（白箭）和偏于邊緣的極小高信號(hào)真腔。
圖12 顱外頸動(dòng)脈非典型夾層性閉塞的CT和高分辨MRI診斷
男，61歲；主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力和語言不能16天。圖A：發(fā)病當(dāng)天顱腦CT平掃于近顱內(nèi)處層面檢測(cè)到左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（粗白箭）局部輪廓較右側(cè)（空白箭）明顯增大，且其密度也顯著高于對(duì)側(cè)。發(fā)病第2天，DWI（圖B）顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈大面積梗死，顱腦TOF-MRA（圖C）顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。發(fā)病第18天，頸部CTA（圖D）顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞（細(xì)白箭）；CT平掃（圖E）顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近顱底部局部血管輪廓增大（粗白箭），但其密度與對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈相仿（空白箭），增強(qiáng)CT（圖F）顯示環(huán)形管壁強(qiáng)化（粗白箭），腔內(nèi)未見強(qiáng)化。發(fā)病第27天，高分辨MRI序列之T1-SPACE冠狀位（圖G）和橫斷位（圖H）重建圖像于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近顱底段檢測(cè)到顯著的壁內(nèi)血腫高信號(hào)（粗白箭）。
圖13頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤合并壁內(nèi)血腫的CT和常規(guī)顱腦MRI診斷
男，48歲；主訴：右側(cè)肢體無力15天。發(fā)病后第3天，FLAIR：左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)大面積梗死。發(fā)病后第18天，頸部CTA三維重建圖像（圖B）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部夾層動(dòng)脈瘤（白箭），合并鄰近管腔狹窄（空白箭）；狹窄部位CTA原始圖像（圖C）：左側(cè)頸動(dòng)脈局部管壁偏心增厚，增厚管壁呈等密度（空白箭頭），局部血管輪廓較右側(cè)頸動(dòng)脈增大。發(fā)病后第21天，常規(guī)顱腦MRI的顱底部層面T2WI（圖D）和T1WI（圖E）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部管壁偏心增厚，呈長T2和短T1信號(hào)，局部血管輪廓較右側(cè)增大（空白箭頭）；增厚管壁于冠狀位FLAIR呈條狀高信號(hào)（空白箭頭）。發(fā)病后第3個(gè)月，DSA（圖G）：左側(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤無明顯變化（白箭），但鄰近管腔狹窄緩解。發(fā)病后第9個(gè)月，頸部CTA（圖H）：左側(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤已基本愈合，僅殘留局部管腔微小突起（黑箭）。
圖14 顱外頸動(dòng)脈夾層的CT診斷和隨訪
男，48歲；主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力和言語含糊6天。發(fā)病當(dāng)天，DWI（圖A）顯示右側(cè)額葉急性梗死，顱腦TOF-MRA（圖B）顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。發(fā)病第8天，頸部CTA之橫斷位（圖C）和冠狀位（圖D）重建圖像顯示：右側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈局部管腔長段狹窄，并血管輪廓（黑箭頭）較左側(cè)（白箭頭）顯著增大，增厚管壁與鄰近結(jié)締組織密度相仿。發(fā)病后第13天，DSA（圖E）顯示：右側(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈竇部以遠(yuǎn)長段狹窄（白箭）。發(fā)病后第3個(gè)月復(fù)查頸部CTA（圖F）：右側(cè)顱外頸動(dòng)脈狹窄較前明顯緩解，局部殘留輕度狹窄（白箭）。
圖15椎動(dòng)脈V3段夾層性狹窄的DSA和TOF-MRA表現(xiàn)
女，34歲；主訴：右側(cè)肢體無力，伴言語不清3天。發(fā)病當(dāng)天，FLAIR（圖A和B）：左側(cè)腦橋和雙側(cè)小腦多發(fā)梗死灶。發(fā)病后第16天，DSA（圖C）：左側(cè)椎動(dòng)脈V3段長段不規(guī)則狹窄（黑箭頭）。發(fā)病后第29天，TOF-MRA之MIP重建圖像（圖D）：左側(cè)椎動(dòng)脈V3段狹窄（白箭頭）；狹窄部位TOF-MRA原始圖像（圖E）：左側(cè)椎動(dòng)脈局部管腔狹窄，呈橢圓形顯著高信號(hào)（白箭頭），管腔的前外側(cè)為一半月形高信號(hào)壁內(nèi)血腫（信號(hào)強(qiáng)度低于管腔，空白箭頭），兩高信號(hào)之間隔著一線樣低信號(hào)內(nèi)膜。發(fā)病后第3個(gè)月，復(fù)查TOF-MRA：左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄已基本緩解。
圖16 椎動(dòng)脈V2段夾層的TOF-MRA和管壁高分辨MRI診斷
男，27歲；主訴：頭痛伴右側(cè)肢體無力1月；外院CT：左側(cè)腦橋臂出血（圖像未給出）。發(fā)病后第36天，頸部TOF-MRA之MIP重建（圖A）：左側(cè)椎動(dòng)脈V2段長段狹窄（白箭頭），并V2段近側(cè)管腔擴(kuò)張（空白箭頭）；TOF-MRA原始圖像（圖B）：于左側(cè)椎動(dòng)脈管腔擴(kuò)張?zhí)帣z測(cè)到內(nèi)膜征和雙腔征（空白箭）。二維管壁高分辨MRI之T1WI（圖C）：于左側(cè)椎動(dòng)脈V2段狹窄處檢測(cè)月牙形壁內(nèi)血腫高信號(hào)（白箭）。DWI（圖D）：左側(cè)小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)急性梗死。
圖17 頸動(dòng)脈夾層性狹窄于修復(fù)器出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤
男，43歲；主訴：右側(cè)肢體無力20天。發(fā)病第2天，DWI（圖A）：左側(cè)半球多發(fā)急性梗死；發(fā)病第7天，頸部CTA（圖B）：左側(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈竇部以上長段狹窄（白箭），近顱底部狹窄程度最為嚴(yán)重。發(fā)病25天，頸部TOF-MRA原始圖像（圖C）和MIP重建圖像（圖D）：左側(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄明顯緩解（白箭），并觀察到鄰近頸動(dòng)脈管腔的高信號(hào)壁內(nèi)血腫影（空白箭）；增強(qiáng)MRA未注射造影劑前的平掃圖像橫斷位重建（圖E）檢測(cè)到月牙形壁內(nèi)血腫高信號(hào)（空白箭），但信噪比較差；增強(qiáng)MRA之MIP重建圖像（圖F）未能顯示壁內(nèi)血腫高信號(hào)。管壁高分辨MRI：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部輪廓較對(duì)側(cè)增大，管壁偏心增厚，呈短T1（圖G）和長T2（圖H）信號(hào)。發(fā)病28天，DSA（圖I）：左側(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈輪廓欠規(guī)則（白箭），未見狹窄；發(fā)病3個(gè)半月，復(fù)查DSA（圖J）：左側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈局部夾層動(dòng)脈瘤（空黑箭）。
圖18 椎動(dòng)脈起始部夾層動(dòng)脈瘤
男，54歲；主訴：突發(fā)頭痛和頭暈3天。發(fā)病當(dāng)天，FLAIR（圖A）：右側(cè)小腦梗死；顱腦MRA（圖B）：右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段顯影不佳。發(fā)病第18天，頸部TOF-MRA（圖C）：右側(cè)椎動(dòng)脈起始段局部管腔瘤樣擴(kuò)張（空白箭頭），鄰近管腔狹窄（空白箭）；狹窄部位TOF-MRA原始圖像（圖D）：局部管腔狹窄（白箭），其后外側(cè)方可見高信號(hào)壁內(nèi)血腫影，但信號(hào)強(qiáng)度低于管腔內(nèi)流動(dòng)血液高信號(hào)（白箭頭）。管壁高分辨MRI之T1WI斷面（圖E）和矢狀面（圖F）圖像：右側(cè)椎動(dòng)脈起始段局部管壁偏心增厚，增厚管壁呈明顯高信號(hào)。發(fā)病13天，DSA（圖G）：右側(cè)椎動(dòng)脈起始段局部夾層動(dòng)脈瘤（空黑箭頭），鄰近管腔嚴(yán)重狹窄（空白箭），狹窄遠(yuǎn)側(cè)血流緩慢。治療3個(gè)月后，復(fù)查頸部增強(qiáng)MRA：右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤明顯縮?。瞻准^），狹窄病變基本緩解。
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